58例護(hù)理不良事件分析

李如鈿，董芳萍，李　婷（大理大學(xué)大理教學(xué)醫(yī)院，云南大理　671000）

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58例護(hù)理不良事件分析

李如鈿，董芳萍，李婷
（大理大學(xué)大理教學(xué)醫(yī)院，云南大理671000）

［摘要］目的：通過(guò)對(duì)上報(bào)的護(hù)理不良事件發(fā)生相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查分析，為制定相應(yīng)的防范措施，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生提供依據(jù)。方法：回顧2013年1月至12月上報(bào)的58例護(hù)理不良事件，對(duì)護(hù)理不良事件的分級(jí)、分類(lèi)及相關(guān)因素進(jìn)行分析。結(jié)果：排名前3位護(hù)理不良事件依次為跌倒事件、導(dǎo)管相關(guān)事件、治療錯(cuò)誤事件；發(fā)生的重點(diǎn)時(shí)段為08：00～12：00；發(fā)生的當(dāng)事人以低年齡、低學(xué)歷、低護(hù)齡、低職稱(chēng)護(hù)士為主。通過(guò)整改，護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù)由2013年的58例下降至2014年的25例（下降率達(dá)56.90%）。結(jié)論：經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析和及時(shí)整改，2014年護(hù)理不良事件發(fā)生率明顯下降，對(duì)策實(shí)施有效。由此可見(jiàn)，關(guān)注排名前3位護(hù)理不良事件，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)護(hù)理人群及重點(diǎn)時(shí)段的監(jiān)管，可有效降低護(hù)理不良事件的發(fā)生，確保護(hù)理安全。

［關(guān)鍵詞］護(hù)理安全管理；不良事件；對(duì)策

［DOI］10. 3969/j. issn. 1672-2345. 2016. 02. 024

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的，不在計(jì)劃內(nèi)的未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、非計(jì)劃拔管、用藥錯(cuò)誤等與患者安全相關(guān)的，非正常的護(hù)理意外事件〔1-5〕。收集大理市第一人民醫(yī)院2013年1月至12月非懲罰性自愿上報(bào)的護(hù)理不良事件58例，對(duì)護(hù)理不良事件的相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為護(hù)理安全管理提供重要依據(jù)。

1　資料及方法

1.1資料來(lái)源2013年1月至12月我院非懲罰性自愿上報(bào)護(hù)理不良事件共58例，按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)：I級(jí)事件（警告事件）——非預(yù)期的死亡，或非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失；II級(jí)事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過(guò)程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害；III級(jí)事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)；Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未形成事實(shí)〔6-8〕。

1.2研究方法采用回顧性研究方法〔9〕，對(duì)2013年1月至12月我院上報(bào)的58例護(hù)理不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2　結(jié)果

2.158例護(hù)理不良事件分級(jí)和分類(lèi)

2.1.1護(hù)理不良事件分級(jí)58例護(hù)理不良事件中，Ⅰ級(jí)0例；Ⅱ級(jí)1例（占1.72%）；Ⅲ級(jí)45例（占77.59%）；Ⅳ級(jí)12例（占20.69%）〔10〕。

2.1.2護(hù)理不良事件分類(lèi)58例護(hù)理不良事件中，跌倒事件16例，占27.59%；導(dǎo)管相關(guān)事件10例，占17.25%；治療錯(cuò)誤事件8例，占13.79%；醫(yī)護(hù)安全事件5例，占8.63%；意外事件3例，占5.17%；燙傷事件3例，占5.17%；難免壓瘡3例，占5.17%；方法技術(shù)錯(cuò)誤事件3例，占5.17%；設(shè)備器械使用不當(dāng)事件2例，占3.46%；不作為事件1例，占1.72%；藥物相關(guān)事件1例，占1.72%；信息傳遞錯(cuò)誤事件1例，占1.72%；傷害事件1例，占1.72%；其他事件1例，占1.72%。見(jiàn)表1。

表1　58例護(hù)理不良事件分類(lèi)情況

2.2發(fā)生不良事件的責(zé)任護(hù)士個(gè)人情況表2顯示：發(fā)生護(hù)理不良事件的責(zé)任護(hù)士集中在低年齡護(hù)士（占75.86%）；低學(xué)歷護(hù)士（占68.97%）；低護(hù)齡護(hù)士（占77.59%）；低職稱(chēng)護(hù)士（占82.76%）。見(jiàn)表2。

表2　發(fā)生不良事件的責(zé)任護(hù)士年齡、學(xué)歷、護(hù)齡及職稱(chēng)情況

2.3護(hù)理不良事件發(fā)生的時(shí)間分布表3顯示：08：00～12：00時(shí)段護(hù)理不良事件發(fā)生率較高，占37.93%；其次為20：00-08：00，占27.59%。見(jiàn)表3。

表3　護(hù)理不良事件發(fā)生的時(shí)間分布

2.42013年和2014年情況對(duì)比表4顯示：護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù)由2013年的58例下降至2014年的25例，下降率達(dá)56.90%。見(jiàn)表4。

表4　2013年和2014年上報(bào)的護(hù)理不良事件對(duì)比

3　討論

3.1護(hù)理不良事件發(fā)生概率分析從表1中可以看出：排名前三位的護(hù)理不良事件依次為跌倒事件、導(dǎo)管相關(guān)事件及治療錯(cuò)誤事件。遵循“抓主要矛盾、抓重點(diǎn)、抓關(guān)鍵”的原則，對(duì)排名前3位的護(hù)理不良事件運(yùn)用品管圈、根因分析法及PDCA等質(zhì)量管理工具進(jìn)行重點(diǎn)整改，應(yīng)用改進(jìn)結(jié)果持續(xù)優(yōu)化護(hù)理安全管理制度流程，修訂后的制度流程有培訓(xùn)，并對(duì)修訂后制度流程的執(zhí)行情況有追蹤與評(píng)價(jià)。使持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)有成效。

3.2發(fā)生不良事件的當(dāng)事人分析從表2中可以看出：發(fā)生護(hù)理不良事件的責(zé)任護(hù)士集中在低年齡（75.86%）、低學(xué)歷（68.97%）、低護(hù)齡（77.59%）、低職稱(chēng)（82.76%）護(hù)士。原因可能為他們是承擔(dān)臨床護(hù)理工作的主體，并且存在風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)、業(yè)務(wù)水平低、評(píng)估不到位、溝通不到位等情況。因此各級(jí)護(hù)理管理者應(yīng)高度關(guān)注重點(diǎn)護(hù)理人群，一是加強(qiáng)教育，轉(zhuǎn)變觀(guān)念，提高他們主動(dòng)服務(wù)意識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；二是加大對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)、評(píng)估能力及溝通能力的培訓(xùn)及考核力度，不斷提高他們的整體服務(wù)能力；三是安排責(zé)任心強(qiáng)、素質(zhì)過(guò)硬的護(hù)士認(rèn)真做好傳、幫、帶工作；四是按護(hù)理人員的工作年限和職稱(chēng)結(jié)構(gòu)進(jìn)行合理排班，做到高、中、初級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)及老、中、青護(hù)士合理搭配；五是實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)24 h總值班制，加強(qiáng)對(duì)他們進(jìn)行護(hù)理工作指導(dǎo)。

3.3護(hù)理不良事件發(fā)生的時(shí)間分析從表2中可以看出：08：00～12：00時(shí)段護(hù)理不良事件發(fā)生率較高，占37.93%，原因可能為該時(shí)段治療相對(duì)集中，護(hù)理量大，易導(dǎo)致護(hù)理不良事件發(fā)生；其次為20：00～ 08：00，占27.59%，可能與該時(shí)段護(hù)理人力相對(duì)不足，每名護(hù)士照顧的病人較多有關(guān)。因此，優(yōu)化護(hù)理工作流程，提高護(hù)理工作效率；彈性排班，保障重點(diǎn)時(shí)段的護(hù)理人力；實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)24 h總值班制，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)時(shí)段護(hù)理工作的督查力度等是降低護(hù)理不良事件發(fā)生的重要措施。

4　結(jié)論

通過(guò)對(duì)2013年上報(bào)的58例護(hù)理不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并應(yīng)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行積極整改，2014年護(hù)理不良事件發(fā)生率明顯下降，對(duì)策實(shí)施有效。由此可見(jiàn)，關(guān)注排名前3位護(hù)理不良事件，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)護(hù)理人群及重點(diǎn)時(shí)段的監(jiān)管，可有效降低護(hù)理不良事件的發(fā)生，確保護(hù)理安全。

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（責(zé)任編輯袁霞）

Analysis of the Adverse Nursing Events in 58 Cases

Li Rutian, Dong Fangping, Li Ting
（The First People's Hospital of Dali City, Dali, Yunnan 671000, China）

〔Abstract〕Objective: To set preventions for adverse nursing events and to provide bases for reducing the events. Methods: 58 cases of adverse caring events at our hospital from January to December in 2013 were reviewed, graded, and classified; relevant factors were analyzed. Results: Three most severe adverse events were stumble, misoperation in catheter and treatment. Adverse events happened mostly at 8 am to 12 am. Nurses involved were mainly young green hands with lower education levels and professional titles. After the improvement, there were 25 cases of adverse nursing events in 2014（the descent rate was 56.90%）. Conclusion: After the statistical analysis and improvement, the incidents of adverse nursing events were significantly reduced in 2014. Therefore adverse events could be effectively reduced when severe adverse nursing events were concerned, nursing staff and period were regulated.

〔Key words〕security control of nursing; adverse event; countermeasure

［中圖分類(lèi)號(hào)］R47

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B

［文章編號(hào)］1672-2345（2016）02-0083-03

［收稿日期］2014-10-17［修回日期］2015-10-11

［作者簡(jiǎn)介］李如鈿，副主任護(hù)師，主要從事護(hù)理管理與臨床護(hù)理研究.