納米碳在甲狀腺癌手術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺的作用

徐　進(jìn)，許維雪，王海南，張偉明，梁杰佳，李　鶴

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院胰腺甲狀腺外科，沈陽(yáng) 110004

?

納米碳在甲狀腺癌手術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺的作用

徐進(jìn)，許維雪，王海南，張偉明，梁杰佳，李鶴

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院胰腺甲狀腺外科，沈陽(yáng) 110004

[摘要]目的探討納米碳在甲狀腺癌手術(shù)中對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)作用。方法回顧性分析2014年1月至2015年1月我院收治的67例甲狀腺癌患者的臨床資料，其中30例注射納米碳為試驗(yàn)組，37例未用納米碳為對(duì)照組。比較兩組患者術(shù)后甲狀旁腺功能的變化情況。結(jié)果兩組患者年齡、性別、手術(shù)方式、術(shù)后病理等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。甲狀旁腺損傷率(暫時(shí)性：試驗(yàn)組為3.33%，對(duì)照組為13.51%；永久性：試驗(yàn)組為0，對(duì)照組為8.11%)比較，試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論甲狀腺癌手術(shù)中應(yīng)用納米碳可以更好地保護(hù)甲狀旁腺，降低甲狀旁腺的損傷幾率。

[關(guān)鍵詞]甲狀腺癌；納米碳；甲狀旁腺

0引言

甲狀腺癌是人體內(nèi)分泌系統(tǒng)最為常見(jiàn)的惡性腫瘤，而且發(fā)病率逐年上升，已經(jīng)成為威脅人類健康的主要原因之一。其中分化型甲狀腺癌最為多見(jiàn)，約占85%～90%[1-2]。甲狀腺癌轉(zhuǎn)移率為30%～80%[3-4]。目前治療是以外科手術(shù)為中心的綜合治療模式。手術(shù)可以清除病灶及周圍轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，為進(jìn)一步I131和內(nèi)分泌治療創(chuàng)造條件。

甲狀旁腺是身體內(nèi)調(diào)節(jié)鈣磷代謝的重要內(nèi)分泌腺體，由于其解剖位置特殊，隱藏在甲狀腺體的背側(cè)，因此，在甲狀腺手術(shù)中常常容易被損傷。甲狀旁腺損傷發(fā)生的原因主要有術(shù)中辨別不清導(dǎo)致的誤切和術(shù)后血供不良。誤切是甲狀腺術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性或永久性甲狀旁腺功能減退的最主要原因。國(guó)外多中心研究報(bào)道，甲狀腺術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺機(jī)能減退的發(fā)生率為27.9%～40.8%，永久性甲狀旁腺機(jī)能減退的發(fā)生率為0.9%～4.2%[5-6]，國(guó)內(nèi)報(bào)道為6.9%～46.0%[7]。甲狀腺癌術(shù)中需要進(jìn)行腺葉切除和淋巴結(jié)清掃的患者更容易發(fā)生甲狀旁腺的損傷。甲狀腺旁腺功能減退成為甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。如何注意術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺及血運(yùn)，避免術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺機(jī)能減退，是甲狀腺外科領(lǐng)域的一個(gè)難題[8-9]。

本研究對(duì)2014年1月至2015年1月我院收治的67例甲狀腺癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討甲狀腺癌術(shù)中應(yīng)用納米碳(商品名：卡納琳)標(biāo)記黑染甲狀腺及其周圍淋巴結(jié)，結(jié)合甲狀旁腺不被黑染(負(fù)顯影)的特點(diǎn)，準(zhǔn)確辨認(rèn)和保護(hù)甲狀旁腺的保護(hù)作用。

1資料與方法

1.1臨床資料試驗(yàn)組(納米碳組)30例，男3例，女27例，年齡18～59歲，平均(48.12±10.89)歲；甲狀腺乳頭狀癌29例，甲狀腺髓樣癌1例；腫瘤直徑0.3～2.1 cm；其中伴發(fā)甲亢2例，伴發(fā)橋本氏病1例，峽部腫物1例，二次手術(shù)3例，雙側(cè)甲狀腺癌6例。對(duì)照組(未用納米碳組) 37例，男4例，女33例，年齡14～66歲，平均年齡(49.12±10.73)歲；甲狀腺乳頭狀癌34例，未分化癌1例，嗜酸性腺瘤1例，雙側(cè)甲狀腺癌5例，伴發(fā)甲亢1例。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般資料比較(例)

1.2手術(shù)方法試驗(yàn)組30例患者均行氣管插管全身復(fù)合麻醉，頭適當(dāng)后仰位，頸部適當(dāng)平展(頸椎病患者只肩部輕度墊高，防止術(shù)后頸過(guò)伸綜合征)。盡可能保持下頦胸骨在同一水平線上。切口常規(guī)采用頸下皮紋的正中弧形切口6 cm，切開(kāi)皮膚、淺筋膜層及頸闊肌，在頸闊肌下充分游離皮瓣，上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨柄，兩側(cè)達(dá)到胸鎖乳突肌的外緣。正中切開(kāi)頸白線后，切開(kāi)甲狀腺假被膜，在假被膜下適當(dāng)游離。先不切斷峽部。分別游離兩側(cè)腺葉表面，盡量減少甲狀腺周圍淋巴管網(wǎng)的破壞。分別在兩側(cè)腺葉的上、中、下極注射納米碳混懸注射液，注射用皮試針注射入甲狀腺內(nèi)，每點(diǎn)0.1～0.2 mL，注射前回吸無(wú)血證實(shí)未誤入血管，注射點(diǎn)處用干紗布適當(dāng)力度壓迫，防止納米碳注射液外溢，造成甲狀腺周圍組織被污染導(dǎo)致術(shù)中辨別不清。等待10 min后開(kāi)始行可疑病灶切除。術(shù)中快速冰凍病例檢查證實(shí)為甲狀腺癌后，行雙側(cè)腺葉切除及同側(cè)功能性淋巴結(jié)清掃。峽部癌行雙側(cè)腺葉切除加雙側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃。雙側(cè)甲狀腺癌行雙側(cè)腺葉切除加雙側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

對(duì)照組37例患者未應(yīng)用納米碳術(shù)中注射，常規(guī)手術(shù)，麻醉和手術(shù)方式同前。

1.3觀察指標(biāo)①術(shù)前檢測(cè)PTH水平，并在術(shù)后24 h復(fù)查PTH，如果復(fù)查PTH低于正常值或與術(shù)前檢查結(jié)果相比下降幅度超過(guò)75%，則判定為“暫時(shí)性甲狀旁腺機(jī)能減退”。②術(shù)后1年后仍為甲狀旁腺機(jī)能減退者，記錄為“永久性甲狀旁腺機(jī)能減退”。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)中效果試驗(yàn)組30例患者在可疑側(cè)甲狀腺三點(diǎn)法注射總計(jì)0.3～0.5 mL納米碳混懸液，1 min內(nèi)27例患側(cè)甲狀腺黑染，1例雙側(cè)甲狀腺均黑染，峽部均黑染不明顯，29例5 min后甲狀腺周圍淋巴管網(wǎng)呈蛛絲狀黑色顯影。10 min后可見(jiàn)Ⅵ區(qū)及鎖骨上窩淋巴結(jié)顯影。1例伴發(fā)甲亢的患者黑染不明顯。手術(shù)中通過(guò)肉眼辨認(rèn)上下甲狀旁腺均未黑染(負(fù)顯影)呈暗黃色，與周圍黃色的脂肪組織、黑染的甲狀腺呈明顯對(duì)比。

2.2術(shù)后結(jié)果甲狀旁腺損傷以1年為限界定暫時(shí)性和永久性。試驗(yàn)組術(shù)后發(fā)生永久性、暫時(shí)性甲狀旁腺損傷率分別為0和3.33%；與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者甲狀旁腺損傷術(shù)后資料比較

3討論

近年來(lái)，甲狀腺癌發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)[10-13]。甲狀旁腺功能減退是甲狀腺手術(shù)常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥之一。術(shù)后嚴(yán)重的甲狀旁腺機(jī)能減退影響患者的正常生活，并且也給外科醫(yī)生造成巨大的心理壓力。甲狀旁腺功能減低的主要表現(xiàn)：①神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加：初期主要有麻木和刺痛、蟻?zhàn)吒械?，?yán)重者表現(xiàn)為手足抽搐甚至驚厥發(fā)作，也可伴有出汗、聲門(mén)痙攣等植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)，體征上表現(xiàn)為面神經(jīng)叩擊征陽(yáng)性和束臂加壓試驗(yàn)陽(yáng)性；②癲疒間發(fā)作等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)；③營(yíng)養(yǎng)缺乏表現(xiàn)：皮膚角化過(guò)度、指(趾)甲變脆、頭發(fā)脫落等；④病程長(zhǎng)者還可出現(xiàn)以腰背部和髖部為主的骨骼疼痛；⑤消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹痛和便秘等。低鈣還可以刺激迷走神經(jīng)導(dǎo)致心肌痙攣而突然死亡，一旦發(fā)生需要長(zhǎng)期補(bǔ)充鈣和維生素D。

甲狀腺癌行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)，位置不太恒定的下甲狀旁腺常被當(dāng)做淋巴結(jié)一并清除，容易造成甲狀旁腺的損傷，術(shù)后發(fā)生甲旁減的幾率增高。甲狀旁腺血供主要來(lái)源甲狀腺下動(dòng)脈，20%來(lái)源于上動(dòng)脈，術(shù)中如果造成甲狀旁腺血供損傷，也能導(dǎo)致甲狀旁腺缺血壞死，造成甲狀旁腺功能減退。術(shù)后甲狀旁腺血管扭曲也能引起旁腺的缺血和功能減退。因此術(shù)中能準(zhǔn)確辨認(rèn)甲狀旁腺和保護(hù)其供血血管是主要的避免方法。

甲狀旁腺在解剖上變異較多，多位于真假被膜之間，正常甲狀腺呈扁平卵圓形，也有其他形狀，顏色呈黃褐色或紅棕色。上旁腺位置較為恒定，位于甲狀腺中上部的后方，緊鄰喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)，下旁腺位于甲狀腺側(cè)葉后緣下1/3處，50%的下旁腺位于甲狀腺下動(dòng)脈進(jìn)入甲狀腺實(shí)質(zhì)附近。甲狀旁腺血供主要來(lái)源于甲狀腺下動(dòng)脈，靜脈主要回流至甲狀腺上、中、下靜脈。

術(shù)中辨認(rèn)甲狀旁腺的方法主要是依靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)解剖位置的熟悉程度，但當(dāng)出現(xiàn)解剖位置變異時(shí)，發(fā)生損傷的可能性明顯增加。而且甲狀旁腺在術(shù)中很難與周圍淋巴結(jié)、脂肪組織甚至甲狀腺背側(cè)的腺體組織分辨。甲狀腺癌中央?yún)^(qū)清掃時(shí)，容易因切除下旁腺而帶來(lái)終身遺憾。

有報(bào)道,應(yīng)用亞甲藍(lán)靜脈注射可以術(shù)中使甲狀旁腺顯影[14-16]，但該種方法臨床效果不佳，術(shù)野極易模糊。同時(shí)代謝過(guò)快，無(wú)法和手術(shù)步驟同步，常發(fā)生看到了，但是手術(shù)進(jìn)行到旁腺附近時(shí)，顯影又消失；同時(shí)，有人提出亞甲藍(lán)可能存在潛在的神經(jīng)毒性作用；因此，亞甲藍(lán)也不是一種臨床上可靠的甲狀旁腺顯像劑。

納米碳混懸注射液為新興的一種高科技示蹤劑，具有顆粒小，對(duì)淋巴系統(tǒng)的高趨向性，注射到組織中的納米碳顆粒不進(jìn)入到血管，可迅速進(jìn)入淋巴管及被巨噬細(xì)胞所吞噬后，進(jìn)入毛細(xì)淋巴管，并滯留在淋巴結(jié)內(nèi)，使淋巴結(jié)黑染，同時(shí)不影響病理檢查效果。

由于納米碳具有一定的優(yōu)勢(shì)，所以已經(jīng)逐漸被胃腸外科[17-18]和乳腺外科[19-23]接受，并應(yīng)用到術(shù)中顯影淋巴分布，從而進(jìn)行更加精確的手術(shù)切除而不是更為廣泛的手術(shù)，減少了手術(shù)時(shí)間和不必要的手術(shù)副損傷及手術(shù)并發(fā)癥。

納米碳在甲狀腺外科應(yīng)用正在逐漸開(kāi)展[24-25]，而且更具有優(yōu)勢(shì)，因?yàn)樗诹馨徒Y(jié)示蹤的同時(shí)，還兼有術(shù)中重要的甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的負(fù)顯影效果，從而使甲狀腺術(shù)后的并發(fā)癥大為降低。本研究選取的均為甲狀腺癌根治術(shù)中，雙側(cè)腺葉切除，同時(shí)進(jìn)行功能性頸淋巴結(jié)清掃。納米碳組30例患者中，發(fā)生暫時(shí)性甲狀旁腺術(shù)后功能損害的1例，沒(méi)有發(fā)生永久性旁腺功能損害。而對(duì)照組中5例發(fā)生暫時(shí)性甲狀旁腺功能損害，3例發(fā)生永久性功能損害，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示納米碳在甲狀腺癌根治術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺的作用明顯。本組30例甲狀腺癌患者術(shù)后1年后復(fù)查PTH和血清鈣均正常。這在以往甲狀腺癌根治手術(shù)中是不可想象的。

但納米碳也有其不足的一面，首先價(jià)位昂貴，不利于全面普及應(yīng)用。有報(bào)道，淋巴系統(tǒng)如果被腫瘤侵襲，可能導(dǎo)致不能顯影，我們應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)，在甲亢的患者中由于血流速度快，導(dǎo)致甲狀腺顯像和周圍淋巴結(jié)組織顯像效果不明顯；術(shù)中針眼外滲后污染術(shù)野，會(huì)使手術(shù)變得更加困難；甲狀腺腫瘤過(guò)大，也容易導(dǎo)致注射及顯像效果不佳。

總之，納米碳在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用正逐步被更多的醫(yī)生及患者所接受，它在手術(shù)中的應(yīng)用使外科醫(yī)生能更加準(zhǔn)確地辨認(rèn)和保護(hù)甲狀旁腺，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊浚沨，李海，胡波,等.納米碳在甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)作用[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,28(18):1382-1384.

[2]Brito JP,Morris JC,Montori VM.Thyroid cancer:zealous imaging has increased detection and treatment of low risk tumours[J].BMJ,2013,347:f4706.

[3]Dionigi G,Bacuzzi A,Bertocchi V,et al.Prospectives and surgical usefulness of perioperative parathyroid hormone assay in thyroid surgery[J].Expert Rev Med Devices,2008,5(6):699-704

[4]Lee HS,Park C,Kim SW,et al.Primary tumour characteristics predict the invasiveness of lymph node metastases in papillary thyroid carcinoma patients[J].J Laryngol Otol,2015,16:1-7.

[5]Sousa AA,Salles JM,Soares JM,et al.Predictors factors for post-thyroidectomy hypocalcaemia [J].Rev Col Bras Circ,2012,39(6):476-482

[6]Puzziello A,Rosato L,Innaro N,et al.Hypocalcemia following thyroid surgery:incidence and risk factors.A longitudinal multicenter study comprising 2,631 patients[J].Endocrine,2014,47(2):537-542.

[7]黃韜.甲狀旁腺術(shù)中損傷的預(yù)防和處理[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008,28(3):179-180.

[8]姚京，劉洋，田文.分化型甲狀腺癌再次手術(shù)技巧的探討[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013,20(9):981-986.

[9]Arora A,Swords C,Garas G,et al.The perception of scar cosmesis following thyroid and parathyroid surgery:a prospective cohort study[J].Int J Surg,2015,19(25):38-43.

[10]Wartofsky L.Increasing world incidence of thyroid cancer:increased detection or higher radiation exposure[J].Hormones,2010,9(2):103-108.

[11]Emirik?i S,?z?inar B,?ner G,et al.Thyroid cancer incidence in simultaneous thyroidectomy with parathyroid surgery[J].Ulus Cerrahi Derg,2015,18,31(4):214-217.

[12]Chen W,Zheng R,Zuo T,et al.National cancer incidence and mortality in China,2012[J].Chin J Cancer Res,2016,28(1):1-11.

[13]Chen W,Zheng R,Zeng H,et al.Annual report on status of cancer in China,2011[J].Chin J Cancer Res,2015,27(1):2-12.

[14]許楠,劉新杰,劉春紅,等.靜脈注射亞甲藍(lán)在繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)手術(shù)治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2015,(23):43-45.

[15]Lieberman ED,Thambi R,Pytynia KB.Methylene blue and parathyroid adenoma localization:Three new cases of a rare cutaneous complication[J].Ear Nose Throat J,2016,95(2):70-72.

[17]Catarci M,Guadagni S,Zaraca F,et al.Prospective randomized evaluation of preoperative endoscopic vital staining using CH-40 for lymph node dissection in gastric cancer[J].Ann Surg Oncol,1999,5(7):580-584

[18]傅駿,郁寶銘,卞國(guó)偉,等.納米碳標(biāo)記在結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中華胃腸外科雜志,2007,10(z1):160-162.

[19]Liu CL,Yang TL,Chen BF.Segntinel lymph node mapping with emulsion of activated carbon particles in patients with pre-mastectomy diagnosis of intraductal carcinoma of the breast[J]. J Chin Med Assoc,2003,66(7):406-410.

[20]Wu X,Lin Q,Chen G,et al.Sentinel lymph node detection using carbon nanoparticles in patients with early breast cancer[J].PLoS One,2015,10(8):e0135714.

[21]Jiang Y,Lin N,Huang S,et al.Trackingnonpalpable breast cancer for breast-conserving surgery with carbon nanoparticles:implication in tumor location and lymph node dissection[J].Medicine (Baltimore),2015,94(10):e605.

[22] 瞿歡,張亞男,陳衛(wèi)東.納米碳在乳腺癌前哨淋巴結(jié)示蹤的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)普通外科雜志,2010,19(5):489-492.

[23]秦平,張海燕,龍泉伊,等.納米碳示蹤劑在乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值和應(yīng)用[J].華西醫(yī)學(xué),2009,(4):864-865.

[24]Xu XF,Gu J.The application of carbon nanoparticles in the lymph node biopsy of cN0 papillary thyroid carcinoma:A randomized controlled clinical trial[J].Asian J Surg,2016,pii:S1015-9584(15)00148-7.

[25]Huang K,Luo D,Huang M,et al.Protection of parathyroid function using carbon nanoparticles during thyroid surgery[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2013,149(6):845-850.

Protective effect of carbon nanoparticles on parathyroid in surgery of thyroid carcinoma

XU Jin,XU Wei-xue,WANG Hai-nan,ZHANG Wei-ming,LIANG Jie-jia,LI He

(Department of Pancreas and Thyroid Surgery,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

[Abstract]ObjectiveTo discuss the protective effect of carbon nanoparticles on parathyroid in the surgery of thyroid carcinoma.MethodsSixty-seven cases with thyroid carcinoma were divided into trail group (n=30) and control group (n=37)according to whether the patients accepted carbon nanoparticles injection.The parathyroid gland function was compared between the two groups.ResultsThere was no significant difference in age,gender,type of operation or pathology between the two groups (P>0.05).The temporary rates of parathyroidinjury were 3.33% and 13.51% in trail group and control group,and the permanent rates were 0 and 8.11%,there were significant difference between the two groups(P<0.05).ConclusionCarbon nanoparticles can protect the parathyroid in the surgery of thyroid carcinoma,and decrease the rate of parathyroid injury.

Key words：Thyroid carcinoma;Carbon nanoparticles;Parathyroid

收稿日期：2015-07-07

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201604022