關(guān)節(jié)鏡下膝外側(cè)支持帶松解加關(guān)節(jié)清理術(shù)在老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床應(yīng)用

文毅英 潘 偉 楊慧文 賈芝和 田會(huì)軍

關(guān)節(jié)鏡下膝外側(cè)支持帶松解加關(guān)節(jié)清理術(shù)在老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床應(yīng)用

文毅英 潘 偉 楊慧文 賈芝和 田會(huì)軍

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下膝外側(cè)支持帶松解加關(guān)節(jié)清理術(shù)在老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床應(yīng)用。方法 選取62例老年膝關(guān)節(jié)OA患者作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各31例。實(shí)驗(yàn)組患者采取關(guān)節(jié)鏡下膝外側(cè)支持帶松解加關(guān)節(jié)清理術(shù)。對(duì)照組患者僅采取關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)。觀察2組患者臨床療效、手術(shù)前后Lysholm評(píng)分變化情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者治療總有效率（96.77%）顯著高于對(duì)照組的67.74%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)后1個(gè)月、手術(shù)后6個(gè)月Lysholm評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者手術(shù)后1個(gè)月、手術(shù)后6個(gè)月Lysholm評(píng)分顯著高于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下膝外側(cè)支持帶松解加關(guān)節(jié)清理術(shù)在老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎效果較好，臨床治療效果佳，患者術(shù)后Lysholm評(píng)分恢復(fù)較好。

關(guān)節(jié)鏡；膝外側(cè)支持帶松解術(shù)；關(guān)節(jié)清理術(shù)；老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是臨床常見的退行性骨關(guān)節(jié)疾病之一，患者臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是臨床治療OA的常用方法。配合關(guān)節(jié)鏡下膝外側(cè)支持帶松解，效果較好[1]。本文重點(diǎn)分析了關(guān)節(jié)鏡下膝外側(cè)支持帶松解加關(guān)節(jié)清理術(shù)在老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年8月～2015年1月江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院收治的62例老年膝關(guān)節(jié)OA患者作為研究對(duì)象?；颊呔鶠閱蝹?cè)發(fā)病。所有患者均符合美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)感染、下肢畸形等患者?；颊呔媳狙芯恐委煼桨?，手術(shù)指征：（1）臨床表現(xiàn)：膝外上側(cè)疼痛，髕骨深面疼痛，髕骨活動(dòng)度差，任何活動(dòng)均可誘發(fā)，常見于上下樓梯，下蹲或屈膝久坐時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，站起困難，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有交鎖感或打軟腿。（2）體格檢查：髕股外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨面壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性，可聽到捻發(fā)樣或撕裂樣音，關(guān)節(jié)間隙及髕骨緣壓痛，髕骨推移活動(dòng)度Ⅰ～Ⅱ，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)刻產(chǎn)生摩擦音和疼痛，伸膝髕骨抗阻試驗(yàn)（+）。（3）影像檢查：X線片可見髕骨，股骨外側(cè)關(guān)節(jié)面邊緣骨贅增生，髕骨、股骨關(guān)節(jié)軟骨硬化，CT可見髕骨向外側(cè)傾斜和髕骨外移。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各31例。實(shí)驗(yàn)組中男6例，女25例，患者年齡60～69歲，平均年齡（65.24±8.31）歲；病程3個(gè)月～19年，平均病程（5.78±2.15）年；對(duì)照組中男7例，女24例，患者年齡61～70歲，平均年齡（64.79±8.55）歲；病程4個(gè)月～19年，平均病程（5.81±2.33）年。2組患者的臨床資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 實(shí)驗(yàn)組患者采取關(guān)節(jié)鏡下膝外側(cè)支持帶松解加關(guān)節(jié)清理術(shù)。手術(shù)方法：術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，排除不適宜手術(shù)的情況。手術(shù)前教會(huì)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)舒縮練習(xí)。手術(shù)時(shí)，行練習(xí)硬脊膜外阻滯麻醉，將患肢大腿根部上止血帶，采取支架固定，膝關(guān)節(jié)屈曲90°下垂，常規(guī)外側(cè)入路插入關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行鏡檢。按順序檢查病變情況。如果髕股關(guān)節(jié)間隙較狹窄先進(jìn)行外側(cè)支持帶松解，修整破損的半月板，炎癥明顯的滑膜(術(shù)前檢查有癥狀)，對(duì)3～4度軟骨退變予以克氏針點(diǎn)狀打洞，增生嚴(yán)重的髕外側(cè)骨贅予以切除。術(shù)后進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)舒縮練習(xí)。1周拆線，抽出積液。每周注射1次透明質(zhì)酸鈉，連續(xù)1個(gè)月。對(duì)照組患者僅采取關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 患者均獲得6個(gè)月隨訪。觀察2組患者臨床療效、手術(shù)前、手術(shù)后1個(gè)月、手術(shù)后6個(gè)月Lysholm評(píng)分變化情況。

療效評(píng)價(jià)[2]：根據(jù)患者治療效果進(jìn)行判斷，以疼痛、不適、晨僵、步行、下蹲下跪等變化情況進(jìn)行觀察。設(shè)置總分為16分，分為5個(gè)等級(jí)：0，1～4，5～8，9～12，13～16。以治療后達(dá)到0為治愈，進(jìn)步2個(gè)等級(jí)為顯效，進(jìn)步1個(gè)等級(jí)為有效，進(jìn)步不夠1個(gè)等級(jí)為無(wú)效?？傆行蕿橹斡省@效率、有效率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)2組患者所有數(shù)據(jù)資料進(jìn)行匯總并使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析、處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組患者治療總有效率（96.77%）顯著高于對(duì)照組的67.74%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者臨床療效對(duì)比[n(%)]

2.2 2組患者手術(shù)前后Lysholm評(píng)分對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)后1個(gè)月、手術(shù)后6個(gè)月Lysholm評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者手術(shù)后1個(gè)月、手術(shù)后6個(gè)月Lysholm評(píng)分顯著高于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者臨床療效對(duì)比(x±s，分)

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們生活質(zhì)量的提高，老齡化社會(huì)的到來(lái)，使得老年膝關(guān)節(jié)股性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率不斷增加[3]。負(fù)重和活動(dòng)量大的膝關(guān)節(jié)尤為嚴(yán)重，對(duì)老年人的生活質(zhì)量造成影響。采取有效的治療措施，可改善老年患者生活質(zhì)量[4]。本院采取關(guān)節(jié)鏡下膝外側(cè)支持帶松解加關(guān)節(jié)清理術(shù)治療，效果較好。

老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可表現(xiàn)為髕股關(guān)節(jié)、脛股關(guān)節(jié)以及全關(guān)節(jié)病變。發(fā)育性髕股關(guān)節(jié)面對(duì)合不良導(dǎo)致髕股外側(cè)關(guān)節(jié)面磨損及髕股外側(cè)壓力增高，進(jìn)而磨損股骨及髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者常伴有髕外側(cè)支持帶的攣縮，髕骨外側(cè)支持帶攣縮后，可導(dǎo)致髕骨向外側(cè)傾斜，由于限制了髕骨在膝關(guān)節(jié)伸曲過(guò)程中的正?；瑒?dòng)，進(jìn)一步增加了髕股外側(cè)關(guān)節(jié)面和脛股關(guān)節(jié)的壓力，加重臨床癥狀[5]。

手術(shù)治療首先是盡可能糾正髕股軌跡，改善髕股外側(cè)間隙的壓力。在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)中沒有髕股關(guān)節(jié)之間的異常應(yīng)力，才能減輕軟骨磨損。而將攣縮膝關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶松解能夠很好改善髕股關(guān)節(jié)外側(cè)異常牽拉，髕骨活動(dòng)度更好[6]。在關(guān)節(jié)鏡下松解創(chuàng)傷小，避免了術(shù)后皮膚切口疼痛，在鏡下監(jiān)視下松解更徹底，并且更好了解松解后髕股關(guān)節(jié)對(duì)合情況。在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)內(nèi)側(cè)增生滑膜皺襞及髕周滑膜炎能夠更好的清理[7]。沖洗液將關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性因子沖出，術(shù)畢注入玻璃酸鈉注射液能取到潤(rùn)滑，消炎及避免粘連的作用。本文研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者治療總有效率（96.77%）顯著高于對(duì)照組的67.74%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)后1個(gè)月、手術(shù)后6個(gè)月Lysholm評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過(guò)治療，可顯著改善患者臨床癥狀。

治療注意事項(xiàng)[8-10]：（1）嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者不建議進(jìn)行此手術(shù)。因?yàn)檐浌敲婺p嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)，即使改善髕股對(duì)合力線也不能取到很好的結(jié)果。（2）手術(shù)中如髕股間隙不好進(jìn)入鏡頭，現(xiàn)可以將外側(cè)支持帶松解，增加髕骨活動(dòng)度。手術(shù)中不需清理的過(guò)于徹底，以術(shù)前檢查存在主要癥狀區(qū)域?yàn)橹?，髕上囊滑膜盡可能不清理，不然會(huì)導(dǎo)致術(shù)后粘連，屈膝活動(dòng)影響。增生骨贅在髕骨上下極可做打磨，其他骨贅無(wú)需去除，本研究認(rèn)為清理的越多術(shù)后并發(fā)癥越多。（3）術(shù)后1～2個(gè)月部分患者會(huì)出現(xiàn)股四頭肌無(wú)力，是因?yàn)檎{(diào)整髕股軌跡的原因，逐漸會(huì)好轉(zhuǎn)。功能鍛煉為循序漸進(jìn)，避免關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液而形成慢性滑膜炎。如發(fā)現(xiàn)積液嚴(yán)重應(yīng)該積極處理。（4）關(guān)節(jié)鏡治療為微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。是介于保守治療和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)之間的方法，取到延緩對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的需要。因此，對(duì)于一個(gè)已經(jīng)退變的關(guān)節(jié)，術(shù)后關(guān)節(jié)功能想完全恢復(fù)到正常水平是不可能做到的。術(shù)前需詳細(xì)細(xì)致的和患者取得有效的溝通，并對(duì)近期和遠(yuǎn)期的療效進(jìn)行評(píng)估，避免有些患者對(duì)手術(shù)期望值太高，而忽視對(duì)手術(shù)取得的遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下膝外側(cè)支持帶松解加關(guān)節(jié)清理術(shù)在老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎效果較好，臨床治療效果佳，患者術(shù)后Lysholm評(píng)分恢復(fù)較好。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.16.013

江西 337000 江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院骨科二病區(qū) （文毅英潘偉 楊慧文 賈芝和 田會(huì)軍）