兩種促超排卵方案在體外受精-胚胎移植中的應(yīng)用

張俊娣　郝桂敏　王少卿　崔娜　張杰　許月明

065000　河北省廊坊市人民醫(yī)院婦科(張俊娣)；河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心(郝桂敏、王少卿、崔娜、張杰、許月明)

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·論著·

兩種促超排卵方案在體外受精-胚胎移植中的應(yīng)用

張俊娣郝桂敏王少卿崔娜張杰許月明

065000河北省廊坊市人民醫(yī)院婦科(張俊娣)；河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心(郝桂敏、王少卿、崔娜、張杰、許月明)

【摘要】目的比較促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)方案和促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)方案在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)中的臨床應(yīng)用。方法將不孕癥患者資料依據(jù)促排卵方案不同分為2組，GnRH-ant方案組(A組)30例，于月經(jīng)第2～3天啟用促性腺激素(Gn)促排卵，當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)到14 mm或LH達(dá)到5 mU/ml或E2大于600 pg/ml時(shí)啟動(dòng)GnRH-ant 0.25 mg/d，直至注射HCG當(dāng)日。GnRH-a長(zhǎng)方案組(B組)30例，黃體中期開(kāi)始使用GnRH-a 0.1 mg/d，連用14 d確定達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)(FSH<5 mU/ml，LH <5 mU/ml，E2≤50 pg/ml)后啟動(dòng)Gn促排卵。當(dāng)至少3個(gè)卵泡達(dá)到18 mm時(shí)應(yīng)用HCG 10 000 U，36～38 h后在超聲監(jiān)測(cè)下穿刺取卵，常規(guī)體外授精，取卵后72 h行胚胎移植。比較2組臨床效果、HCG日血清、取卵日血清及卵泡液中IGF-I水平。結(jié)果(1)GnRH-ant方案的ICSI 卵子成熟率、受精率高于GnRH-a方案(P<0.05)，輕中度OHSS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于GnRH-a方案(P<0.05)。(2)GnRH-ant 方案HCG日血清、取卵日血清及卵泡液中IGF-I水平高于GnRH-a方案，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論GnRH-ant方案的應(yīng)用提高了血清及卵泡液中IGF-I水平，有利于優(yōu)質(zhì)胚胎形成，且降低了IVF/ICSI-IVF風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑；促性腺激素釋放激素拮抗劑；胰島素樣生長(zhǎng)因子I

近年來(lái)，伴隨輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)不斷發(fā)展，臨床應(yīng)用控制性促超排卵(controlled ovarian stimulation,COH)方案和用藥也日趨增多，既能提高妊娠率，又能減少并發(fā)癥及醫(yī)療費(fèi)用是大家所尋求的目標(biāo)。促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH antagonist,GnRH-ant)方案既可以預(yù)防LH早熟峰，又能避免對(duì)卵子質(zhì)量造成不良影響[1]。胰島素樣生長(zhǎng)因子(insulin-like growth factor,IGF)系統(tǒng)在動(dòng)物發(fā)育、繁殖、免疫等方面具有重要作用[2]，在卵泡和胚胎發(fā)育方面起著重要的調(diào)節(jié)作用。本研究通過(guò)比較GnRH-ant方案與GnRH-a方案對(duì)臨床效果及胰島素樣生長(zhǎng)因子Ⅰ(IGF-Ⅰ)水平的影響，探討兩種方案在IVF-ET中應(yīng)用的優(yōu)劣。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年10月至2015年1月因輸卵管因素在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF/ICSI-ET助孕的不孕癥患者60例。將患者資料依據(jù)促排卵方案不同分為2組：GnRH-ant方案0.25 mg組(A組)30例，于月經(jīng)第2～3天啟用促性腺激素(Gn)促排卵，當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)到14 mm或LH達(dá)到5 mU/ml或E2大于600 pg/ml時(shí)啟動(dòng)GnRH-ant(注射用醋酸西曲瑞克，商品名：思則凱,Baxter Oncology GmbH生產(chǎn))0.25 mg/d，直至注射HCG當(dāng)日。GnRH-a長(zhǎng)方案組(B組)30例，黃體中期開(kāi)始使用GnRH-a(醋酸曲譜瑞林注射液，商品名：達(dá)必佳，輝凌制藥有限公司生產(chǎn))0.1 mg/d，連用14 d確定達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)(FSH<5 mU/ml，LH<5 mU/ml，E2≤50 pg/ml)后啟動(dòng)Gn促排卵。當(dāng)至少3個(gè)卵泡達(dá)到18 mm時(shí)應(yīng)用HCG 10 000 U，36～38 h后在超聲監(jiān)測(cè)下穿刺取卵，采用單腔或雙腔取卵針，于抽吸負(fù)壓110～140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)下抽取所有卵泡。取卵后采用常規(guī)體外授精或卵胞漿內(nèi)單精子注射(IVF/ICSI)授精。2組年齡、體重指數(shù)、不孕年限、基礎(chǔ)竇泡數(shù)、基礎(chǔ)血清FSH、LH、E2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2種方案患者一般情況比較　±s

1.2黃體支持及妊娠診斷取卵后給予黃體酮60 mg/d 或肌內(nèi)注射HCG 2 000 U進(jìn)行黃體支持，移植后14 d測(cè)定血β-hCG，血β-hCG陽(yáng)性的患者于移植后30 d行陰道B超檢查，監(jiān)測(cè)到宮內(nèi)或?qū)m外妊娠囊為臨床妊娠，并確定孕囊數(shù)。

1.3實(shí)驗(yàn)標(biāo)本的采集與測(cè)定(1)在HCG日及取卵日抽靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min后取血清保存于-80℃冰箱中。(2)取卵當(dāng)日留取卵泡液5 ml，3 000 r/min離心10 min留上清液待檢。(3)通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測(cè)定血清及卵泡液中的IGF-Ⅰ水平。

2結(jié)果

2.1臨床效果2組Gn用藥總量、Gn用藥天數(shù)、HCG日直徑≥16 mm卵泡個(gè)數(shù)、獲卵數(shù)、全胚冷凍率、胚胎冷凍率、胚胎種植率、臨床妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，ICSI卵子成熟率A組88.77%(87/97)，B組71.79%(112/156)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；受精率方面A組93.24%(393/421)；B組89.27(474/531%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。輕、中度OHSS發(fā)生率A組23.33%(7/30)，B組56.67%(17/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明GnRH-ant方案ICSI卵子成熟率、受精率高于GnRH-a方案(P<0.05)，輕中度OHSS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于GnRH-a方案(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2種方案患者臨床效果比較　n=30

2.2IGF-Ⅰ水平變化比較GnRH-ant方案中血清及卵泡液IGF-Ⅰ水平高于GnRH-a長(zhǎng)方案，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.1HCG日血清IGF-Ⅰ：A組 (70.65±18.56)ng/L，B組(33.39±10.83)ng/L，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2.2取卵日血清IGF-Ⅰ：A組(68.47±19.07)ng/L，B組(31.36±6.44)ng/L，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2.3取卵日卵泡液IGF-Ⅰ：A組(90.63±15.04)ng/L，B組(62.39±14.63)ng/L，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

項(xiàng)目A組B組P值HCG日血清70.65±18.5633.39±10.830.000取卵日血清68.47±19.0731.36±6.440.000取卵日卵泡液90.63±15.0462.39±14.630.000

3討論

體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)技術(shù)是指把女性卵巢內(nèi)的卵子取出，經(jīng)過(guò)體外與精子受精并培養(yǎng)一階段，再將發(fā)育到一定時(shí)期的胚胎移植到女性子宮內(nèi)，使其著床并發(fā)育成胎兒的全過(guò)程。其主要過(guò)程包括：(1)藥物誘導(dǎo)多卵泡發(fā)育;(2)經(jīng)陰道超聲取卵;(3)體外受精和胚胎培養(yǎng);(4)胚胎移植;(5)黃體支持。其中控制性超排卵(cintrolled ovarian hyperstimulation，COH)是目前IVF-ET中不可或缺的關(guān)鍵步驟，是輔助生殖技術(shù)獲得成功妊娠的重要方面之一。它在提高臨床妊娠率、減少卵巢過(guò)度刺激綜合征方面起到了關(guān)鍵性作用，因此選擇一種合適的COH方案尤為重要。

促性腺激素釋放激素(gonadotropin-releasing hormone,GnRH)為下丘腦弓狀核神經(jīng)元分泌的肽類(lèi)激素，能促進(jìn)LH和FSH釋放。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotropic releasing hormone agonist，GnRH-a)為人工合成的十肽類(lèi)化合物，在體內(nèi)作用與GnRH相同。GnRH-a長(zhǎng)方案被認(rèn)為是適用于卵巢儲(chǔ)備功能正常的不孕患者的最佳用藥方案。但在多年的臨床工作中發(fā)現(xiàn)該方案增加了促性腺激素(gonadotropic hormone,Gn)的用量，不能有效控制OHSS發(fā)生[3]。GnRH 拮抗劑通過(guò)與GnRH競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合GnRH受體而發(fā)揮作用，短時(shí)間內(nèi)能達(dá)到促性腺激素分泌阻斷[4]。具有用藥時(shí)間短、用藥劑量小的優(yōu)點(diǎn)。其作用主要有以下兩個(gè)方面：(1)對(duì)卵巢的作用：GnRH拮抗劑可以影響卵泡發(fā)育是由于其與受體結(jié)合后改變了卵巢局部?jī)?nèi)環(huán)境，通過(guò)改變卵泡微環(huán)境及其對(duì)促性腺激素的敏感性從而影響卵泡發(fā)育。(2)對(duì)垂體的作用： GnRH拮抗劑與垂體GnRH受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，即時(shí)產(chǎn)生抑制作用，降低促性腺激素和性激素水平。垂體功能在停藥2～4 d后即可恢復(fù)。擁有正常下丘腦-垂體-卵巢軸功能的女性，血清FSH、LH水平在使用GnRH-ant后數(shù)小時(shí)內(nèi)明顯下降，LH下降更顯著[5,6]。目前應(yīng)用于IVF臨床的主要是GnRH拮抗劑第3代制劑。Orvieto等[7]的研究證實(shí)，GnRH激動(dòng)劑組與GnRH拮抗劑組比較有較高的子宮內(nèi)膜厚度及臨床妊娠率。Griesinger等[8]的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)GnRH拮抗劑方案臨床妊娠率低于黃體中期GnRH激動(dòng)劑長(zhǎng)方案。Luna等[9]比較卵巢儲(chǔ)備功能正?；颊邞?yīng)用拮抗劑和激動(dòng)劑的臨床資料，認(rèn)為兩種控制性超促排卵方案在妊娠結(jié)局方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Moraloglu等[10]選擇了93例年齡25～38歲的患者進(jìn)行了一項(xiàng)

前瞻性研究，結(jié)果認(rèn)為在卵巢反應(yīng)正常的患者中，GnRH拮抗劑方案減少促性腺激素使用的劑量和持續(xù)時(shí)間，并獲得與GnRH激動(dòng)劑長(zhǎng)方案相同的臨床的效果。譚秀群等[11]研究表明GnRH-ant方案可降低OHSS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不影響其卵裂率、優(yōu)胚率、種植率、臨床妊娠率。有文獻(xiàn)報(bào)告，GnRH-ant方案較激動(dòng)劑長(zhǎng)方案能降低OHSS發(fā)生率[12]。本研究結(jié)果顯示，2組Gn用藥總量、獲卵數(shù)、全胚冷凍率、胚胎種植率、臨床妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而GnRH-ant方案的ICSI 卵子成熟率、受精率高于GnRH-a方案(P<0.05)，輕中度OHSS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于GnRH-a方案(P<0.05)，說(shuō)明GnRH-ant方案的應(yīng)用并不降低臨床妊娠率，并有效減少OHSS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低了IVF/ICSI-ET風(fēng)險(xiǎn)，與上述研究結(jié)果一致。

IGF系統(tǒng)可以作為衡量胚胎質(zhì)量的一個(gè)標(biāo)志。它是一類(lèi)具有多功能的細(xì)胞增殖調(diào)控因子，與IGF受體(IGFBP)結(jié)合后發(fā)揮作用，在卵泡募集、生長(zhǎng)或閉鎖、優(yōu)勢(shì)卵泡的選擇、卵子成熟度等方面發(fā)揮重要作用[13]。其中IGF-Ⅰ也被稱(chēng)為“促生長(zhǎng)因子”。它與胰島素原具有高度的同源性，在多種細(xì)胞的增殖和分化過(guò)程起重要調(diào)控作用[14]，對(duì)卵泡膜細(xì)胞有促增殖、與LH協(xié)同促進(jìn)雄激素生成的作用，隨著雄激素水平的增高，雄激素與IGF-Ⅰ相互促進(jìn)對(duì)方的合成[15]。Mendoza[16]的一項(xiàng)研究證實(shí)妊娠組卵泡液中IGF-Ⅰ水平顯著高于非妊娠組。Mendoza等[16]的一項(xiàng)前瞻性研究也證實(shí)了IGF-Ⅰ水平與受精率之間關(guān)系密切。目前已有研究報(bào)道，IGF-Ⅰ刺激卵母細(xì)胞的成熟存在劑量依賴(lài)關(guān)系，F(xiàn)SH通過(guò)增加顆粒細(xì)胞上IGF-Ⅰ受體協(xié)同IGF-I增加DNA及蛋白質(zhì)的合成，促使卵子及顆粒細(xì)胞的成熟分化，明顯提高卵裂和胚胎發(fā)育[17]。胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白(IGFBPs)能對(duì)卵巢產(chǎn)生的主要作用是由于與IGFs結(jié)合后調(diào)節(jié)改變了IGFs的生物學(xué)活性。相關(guān)研究顯示IGF-Ⅰ、IGFBP-1的功能主要是參與了卵泡的發(fā)育和閉鎖[18]。

本研究顯示，GnRH-ant方案組HCG日血清、取卵日血清及卵泡液中IGF-Ⅰ水平均高于GnRH-a方案組，說(shuō)明拮抗劑的應(yīng)用提高了IGF-Ⅰ水平，且ICSI卵子成熟率高于GnRH-a方案組，證明IGF-Ⅰ可以協(xié)同促進(jìn)卵母細(xì)胞成熟。

綜上所述，GnRH-ant方案的應(yīng)用提高了血清及卵泡液中IGF-Ⅰ水平，有利于優(yōu)質(zhì)胚胎形成，且降低了IVF/ICSI-IVF中OHSS風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)

1Gilliam ML.Gonadotrophin-releasing hormone antagonists for assisted reproductive technology.Obstet Gynecol,2011,118:706-707.

2葉帥,瞿明仁,游金明,等.胰島素樣生長(zhǎng)因子系統(tǒng)及其研究進(jìn)展.湖飼料實(shí)驗(yàn)研究雜志,2010,2:22.

3孫瑜,朱依敏.促性腺激素釋放激素拮抗劑方案在右卵巢低反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)患者中的應(yīng)用價(jià)值.浙江大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2009,38:305-310.

4譚秀群,丘映,黃穎.GnRH拮抗劑應(yīng)用于多囊卵巢綜合征患者的體外受精-胚胎移植.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,30:558-561.

5Coccia ME,Comparetto C,Bracco GL,et al.GnRH antagonists.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2004,115:S44-56.

6Hastie PM,Onagbesan OM,Haresign W.Co2 expressian of messenger ribonucleic acids encipher IGF2I,IHF2II,type I and II IGF receptors and IGF2bindong pretoins(IGFBP21 to 26)during follicular development in the overy of seasonally anoestrous ewes.Reprod Sxi,2004,84:932105.

7Orvieto R,Meltcer S,Rabinson J,et al.GnRH agonist versus GnRH antagonist in ovarian stimulation:the role of endometrial receptivity.Fertil Steril,2008,89:472-474.

8Griesinger G,Fellerbaum R,Diedrich K.GnRH antagonists in ovarian stimulation a treatment regimen of clinicians second choice Data from the German national IVF registry.Hum Reprod,2005,20:2373.

9Luna M,Vela G,McDonald C,et al.Results with GnRH antagonist protocols are equivalent to GnRH agonist protocols in comparable patient populations.J Reprod Med,2012,57:123.

10Moraloglu O,Kilic S,Karayalin R,et al.Comparison of GnRH agonists and antagonists in normoresponder IVF/ICSI in Turkish female patients. Adv Ther,2008,25:266-273.

11譚秀群,丘映,黃穎.兩種促排卵方案對(duì)多囊卵巢綜合征體外受精-胚胎移植治療結(jié)局的對(duì)比研究.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,36:1048-1051.

12肖勁松,陳雙隕,張春蓮,等.GnRH拮抗劑對(duì)體外受精-胚胎移植中多囊卵巢綜合征患者有效性的系統(tǒng)評(píng)價(jià).中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2011,11:811-818.

13盧勁曄,王錦峰,盧煒,等.胰島素樣生長(zhǎng)因子I的研究進(jìn)展.畜牧與獸醫(yī),2014,46:116-118.

14蘭艷麗,張昌軍,江成龍,等.來(lái)曲唑微刺激超排卵對(duì)卵泡液中IGF-I和IGFBP-I水平的影響.鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,28:9-12.

15Mendoza C,Ruiz-Requena E,Ortega E,et al.Follicular fluid markers of oocyte developmental potential.Human Reproduction,2002,17:1017-1022.

16Mendoza C,Cremades N,Ruiz-Requena E,et al.Relationship between fertilization results after intracytoplasmic spem injection,and intrafollicular steroid,pituitary hormone and cytokine concentrations.Hum Reprod,1999,14:628-635.

17陳丹青,石一復(fù),陳懷增.超排卵時(shí)卵泡發(fā)育數(shù)與顆粒細(xì)胞胰島素生長(zhǎng)因子I受體的表達(dá).中華婦產(chǎn)科雜志,2001,36:98-100.

18Giudice LC.Insulin-like growth factor family in graafian follicledevel-opment and function.J Soc Gynecol Investig,2001,8:S26-S29.

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.11.022

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 711.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)11-1673-03

(收稿日期：2015-11-11)