阿托伐他汀序貫治療STEMI的應用效果及對病人IMA水平的影響

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急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是在不穩(wěn)定型冠狀動脈粥樣硬化斑塊基礎上繼發(fā)血栓引起的心肌梗死，其發(fā)病突然、進展迅速，嚴重影響病人的生命安全。急診行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前治療STEMI的主要手段，其能快速開通罪犯血管，恢復心肌缺血區(qū)血流灌注。有研究顯示，心肌恢復血流灌注后出現(xiàn)嚴重損傷，成為缺血-再灌注損傷，已成為PCI術后主要并發(fā)癥之一[1]。如何預防和治療PCI術后缺血-再灌注損傷是心血管領域關注的重點。

近年來，他汀類藥物在PCI圍術期應用逐漸受到關注，他汀類藥物作為急性心肌梗死的二級預防藥物，在抗炎、保護血管內皮功能、調脂方面已獲得廣泛認可[2-3]。阿托伐他汀鈣作為典型代表藥物，有研究顯示，STEMI病人PCI圍術期應用阿托伐他汀鈣可減少術后不良心血管事件(MACE)發(fā)生率[4]。Auscher等[5]研究發(fā)現(xiàn)，PCI圍術期強化調脂治療可明顯改變急性心肌梗死病人冠狀動脈斑塊成分，增加致密鈣總量，進而起到穩(wěn)定斑塊，防止發(fā)生MACE的目的。因此采用阿托伐他汀序貫治療方案作為STEMI病人的降脂治療方案已成為臨床的研究方向。已有大量文獻報道，強化降脂治療可逆轉冠狀動脈粥樣斑塊進展[6-7]。目前關于阿托伐他汀序貫治療方案的研究多為西方人群，針對中國人或亞洲人群的研究較少，且強化降脂治療在STEMI病人PCI術后的應用效果不同研究結果不一[8]。血清缺血修飾蛋白(IMA)在早期診斷和監(jiān)測心肌缺血損傷方面具有重要作用，相較于傳統(tǒng)肌鈣蛋白、心肌酶譜具有準確性好，靈敏度高的特點，已成為動態(tài)監(jiān)測心肌恢復情況的主要指標[9]。本研究旨在觀察阿托伐他汀序貫療法在STEMI病人PCI術后的應用效果及對IMA水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2015年2月—2016年11月收治的行急診PCI治療的STEMI病人84例，男57例，女27例，年齡51歲～72歲(60.1歲±4.2歲)。納入標準：符合2010年中華醫(yī)學會心血管病分會制定的急性STEMI診斷和治療指南中的診斷標準[10]：缺血性胸痛，心電圖示ST段抬高，心肌損傷標志物陽性，符合上述3項中的兩項即可確診；發(fā)病時間<6 h；病人及家屬同意急診行PCI治療；病人及家屬對本研究知情同意并簽署同意書。排除標準：合并嚴重肝肺腎功能障礙者；對造影劑及他汀類藥物過敏者；營養(yǎng)不良、惡性腫瘤及免疫系統(tǒng)疾病者；其他原因不能接受此研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意并獲得批準。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各42例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法 所有病人入院后完善相關術前檢查，急診行PCI治療，兩組均給予抗血小板聚集、抗凝、穩(wěn)定心率、控制血壓、降血糖等治療。觀察組在常規(guī)藥物治療基礎上采用阿托伐他汀序貫治療方案[11]：PCI術前口服阿托伐他汀(商品名：立普妥，廠家：輝瑞制藥有限公司，國藥準字：H20051407)80 mg，頓服，術后按每日40 mg，持續(xù)1個月，之后按照每日20 mg，維持治療；對照組術前不應用阿托伐他汀，術后按照每日20 mg維持治療。

1.3 評價指標 心肌酶譜及肌鈣蛋白I(cTnI)：分別于術前、術后6 h、24 h、72 h、1周測定病人肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、cTnI水平；血脂：分別于術后24 h、1周、2周、1個月測定病人三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平；IMA水平：分別于術前及術后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h測定病人血清IMA水平；MACE：術后隨訪6個月，記錄病人心肌梗死、心源性休克、全因死亡、靶血管重建、室性心動過速/心室顫動等發(fā)生情況。

1.4 相關試劑及設備 全自動生化測定儀(美國貝克曼公司，型號：IMMAGE-800)；IMA測定試劑盒(四川新成生物科技有限公司，參考范圍<78.1 U/mL)；PCI手術設備：Artis Zee型DSA機(德國西門子公司)。

2 結 果

2.1 兩組心肌酶譜及cTnI水平比較 兩組術后CK、CK-MB、LDH、cTnI水平與術前比較明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組術后6 h、24 h、72 h、1周CK、CK-MB、LDH、cTnI水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.2 兩組血脂水平比較 觀察組治療后1周、2周、1個月TG、TC、LDL-C水平明顯低于對照組，HDL-C水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

2.3 兩組IMA水平比較 兩組術后IMA水平與術前相比明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組術后4 h、6 h、12 h、24 h IMA水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表2 兩組病人心肌酶及cTnI水平比較(±s) μg/L

表3 兩組血脂水平比較(±s) mmol/L

表4 兩組IMA水平比較(±s) U/mL

2.4 兩組術后MACE發(fā)生率比較 術后隨訪6個月，觀察組MACE發(fā)生率為11.90%(5/42)，對照組MACE發(fā)生率為33.33%(14/42)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.509，P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組術后MACE發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

大量研究報道，PCI術后的調脂管理是保證手術成功、降低心肌缺血-再灌注損傷的關鍵環(huán)節(jié)，且長期有效的血脂管理可明顯降低MACE發(fā)生率[12-13]。阿托伐他汀是他汀類藥物的典型代表，是目前臨床常用的一種降脂藥物，國內外研究表明，阿托伐他汀除可有效調節(jié)機體血脂水平外，還具有穩(wěn)定斑塊、改善血管內皮功能、抑制泡沫細胞形成及平滑肌增殖的作用，同時可降低心肌缺血損傷后繼發(fā)的炎癥反應，上述因素均是增加MACE的危險因素[14-15]。國外對阿托伐他汀減輕PCI術后心肌損傷的研究證實，術前大劑量應用阿托伐他汀可降低心肌缺血-再灌注損傷，且能減少遠期MACE發(fā)生率[16]。動物實驗研究顯示，心肌再灌注前應用負荷劑量阿托伐他汀可明顯減輕心肌再灌注損傷，減小心肌梗死面積，改善心功能[17]。2014年中華醫(yī)學會心血管分會已將阿托伐他汀序貫治療方案列入急性冠脈綜合征PCI圍術期他汀類的治療方案[18]。目前關于阿托伐他汀序貫治療在PCI圍術期應用多為西方研究，針對西方人群，由于東西方人群差異，目前關于阿托伐他汀序貫治療方案在中國人群或亞洲人群的研究較少，其對心肌的保護作用及遠期預后效果如何值得深入研究。

動態(tài)監(jiān)測心肌損傷方面，以往多采用心肌酶譜，其可直接反映心肌受損嚴重程度，但長期臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，CK、CK-MB、LDH及cTnI反映心肌缺血損傷方面雖特異性好，但起病早期2 h～4 h陽性率不高[19]，急診PCI手術病人入院24 h內不能較好地動態(tài)反映心肌受損情況。由于STEMI病人缺血-再灌注損傷是PCI術后嚴重的并發(fā)癥之一[20]，因此需要尋找一種能準確監(jiān)測心肌恢復情況的指標。IMA是血清缺血修飾蛋白，主要用于急性冠脈綜合征的早期診斷、危險分層和預后評估，其在體內合成過程為：當機體組織缺血時，細胞無氧代謝導致乳酸堆積，pH下降，致使金屬離子Cu2+從HAS金屬結合位點上釋放并轉化為Cu+，后者與氧離子反應生成超氧自由基，在超氧化物歧化酶(SOD)作用下轉化為過氧化氫(H2O2)在機體內遇到金屬離子通過Fenton反應形成羥自由基羥自由基損害HSA N-末端序列，形成IMA。有研究顯示，IMA在心肌缺血數(shù)分鐘內開始升高，4 h～6 h達到峰值，缺血部位血管再通后12 h～24 h恢復正常，若持續(xù)心肌缺血會繼續(xù)升高[21]。因此IMA可用于早期、動態(tài)監(jiān)測PCI術后受損心肌恢復情況及判斷有無缺血-再灌注損傷發(fā)生。目前，IMA已成為美國食品和藥物管理局(FDA)批準的首個心肌缺血標志物，其水平與心肌缺血程度呈正相關。

本研究結果顯示，觀察組術后6 h、24 h、72 h、1周CK、CK-MB、LDH、cTnI水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后1周、2周、1個月TG、TC、LDL-C水平明顯低于對照組，HDL-C水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后4 h、6 h、12 h、24 h IMA水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明強化調脂治療可有效保護受損心肌，防止缺血再灌注損傷發(fā)生，降低圍術期心肌再梗死率；另一方面，觀察組治療后1周即表現(xiàn)良好的調脂效果，這也為序貫治療方案在PCI圍術期應用提供有力支持。觀察組MACE發(fā)生率明顯低于對照組(11.90%與33.33%)，說明序貫治療方案可降低遠期MACE發(fā)生率，他汀類藥物作為急性心肌梗死的二級預防藥物，近20年臨床研究顯示，其在防止高膽固醇血癥和動脈粥樣硬化方面具有重要作用，穩(wěn)定冠狀動脈血管斑塊，防止血栓形成[22]。

綜上所述，STEMI病人PCI圍術期采用阿托伐他汀序貫治療能有效保護受損心肌，可降低血脂、穩(wěn)定斑塊，預防MACE發(fā)生。