中重度顱腦外傷睡眠障礙伴發(fā)焦慮、抑郁及疼痛的臨床分析*

楊向麗，王　毅，陳旭義，?！〗?，張　賽△

( 1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院；2.中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)后勤學(xué)院附屬醫(yī)院腦系科，天津 300162)

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中重度顱腦外傷睡眠障礙伴發(fā)焦慮、抑郁及疼痛的臨床分析*

楊向麗1，王毅2，陳旭義2，祝捷1，張賽2△

( 1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院；2.中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)后勤學(xué)院附屬醫(yī)院腦系科，天津 300162)

[摘要]目的比較中重度顱腦外傷(TBI)患者受傷1年后與健康人群睡眠障礙的發(fā)生率，觀察TBI患者睡眠障礙與伴發(fā)不良癥狀間的關(guān)系。方法回顧性觀察中重度TBI患者，通過隨訪方式觀察TBI患者1年后的睡眠狀況，及伴發(fā)焦慮、抑郁及疼痛。以健康人群作為對(duì)照，采用同樣方法觀察睡眠狀況和伴發(fā)不良狀態(tài)。睡眠障礙采用匹茲堡睡眠指數(shù)問卷(PSQI)，抑郁狀態(tài)使用患者健康狀況問卷-9 (PHQ-9)，焦慮狀態(tài)使用廣泛性焦慮異常量表(GAD-7)，疼痛評(píng)分采用類比標(biāo)尺法。結(jié)果連續(xù)入選TBI患者129例?；颊咂骄挲g38歲,入院時(shí)平均格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)為9.37分，77.52%患者為男性。TBI組患者PSQI整體評(píng)分為(5.54±3.94)分，與對(duì)照組(2.67±1.71)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，44.19%的患者出現(xiàn)睡眠障礙(PSQI>5分，總分21分)。結(jié)論睡眠障礙是中重度TBI患者受傷1年后的常見病癥，經(jīng)常伴發(fā)抑郁、焦慮或者疼痛。

[關(guān)鍵詞]顱腦損傷；睡眠障礙；焦慮；抑郁；疼痛；康復(fù)

睡眠障礙作為顱腦外傷(traumatic brain injury，TBI)的常見并發(fā)癥，目前已被廣泛認(rèn)知，但相關(guān)研究卻很少。目前失眠在一般人群中發(fā)生率約為10%～17%[1-2]，而在TBI患者中更普遍[3-7]。Jain等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，68%的閉合性TBI患者在康復(fù)單元治療過程中出現(xiàn)夜間睡眠障礙。Rao等[7]研究發(fā)現(xiàn)患者個(gè)體容易在TBI后3個(gè)月出現(xiàn)入睡困難、睡眠質(zhì)量差、睡眠持續(xù)時(shí)間短等問題。睡眠障礙不是局限在TBI后新出現(xiàn)短暫的癥狀，而是TBI患者中持續(xù)存在的問題。同時(shí)TBI后睡眠障礙可誘發(fā)多種伴隨不良狀態(tài)，如焦慮、抑郁及疼痛等。

目前盡管對(duì)TBI后睡眠障礙的學(xué)術(shù)研究逐漸增多，但是仍未有清晰的整體認(rèn)識(shí)。本研究旨在觀察TBI受傷1年后睡眠障礙和伴發(fā)不良狀態(tài)之間的關(guān)系，同時(shí)比較患者與健康人群睡眠障礙的發(fā)生率。

1資料與方法

1.1一般資料連續(xù)入選2012年1月至2014年12月在武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的中重度TBI患者，并且登記入醫(yī)院腦外傷治療研究模型系統(tǒng)(traumatic brain injury model systems，TBIMS)。TBIMS是武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科建立的電子化登記錄入系統(tǒng)，不但可以提供TBI規(guī)范化治療，同時(shí)可以收集患者臨床數(shù)據(jù)，便于進(jìn)行科學(xué)研究。入選患者受傷后均隨訪1年。同時(shí)本研究在醫(yī)院所在社區(qū)招募健康者52例為對(duì)照組。TBIMS入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)中重度TBI且隨訪1年時(shí)間。中重度TBI按照入院時(shí)臨床嚴(yán)重程度劃分，采取格拉斯哥昏迷評(píng)分(glasgow coma scale，GCS)方法，重度TBI(GCS 3～8分)，中度TBI(GCS>8～13分)且評(píng)分沒有受到鎮(zhèn)靜、插管及中毒的影響；失去意識(shí)大于30 min；創(chuàng)傷后失憶大于24 h；影像學(xué)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常(閉合性和開放性)。(2)年齡至少16歲。(3) 急性顱腦損傷后72 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院。(4) 患者接受TBIMS同樣的治療和康復(fù)鍛煉。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未同意加入研究，未簽署知情同意書；(2)未能完成外傷1年后隨訪；(3)精神狀態(tài)異常，不能完成研究。

1.2方法

1.2.1人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息通過TBIMS，由受過培訓(xùn)的神經(jīng)外科醫(yī)生通過專用醫(yī)學(xué)表格收集患者入院時(shí)數(shù)據(jù)，包括性別、年齡、外傷原因(車禍、暴力、運(yùn)動(dòng)、墜落以及其他)和GCS評(píng)分。將所有患者錄入TBI組，根據(jù)是否伴隨睡眠障礙將TBI患者分為TBI睡眠障礙和TBI無睡眠障礙兩個(gè)亞組。對(duì)照組收集相同人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息。

1.2.2睡眠障礙及伴發(fā)不良狀態(tài)評(píng)估方法(1)睡眠障礙。睡眠障礙評(píng)價(jià)采用匹茲堡睡眠指數(shù)問卷(pittsburgh sleep quality index，PSQI)[8]，其中包括19個(gè)問題，反應(yīng)7個(gè)方面：包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡等待時(shí)間、睡眠時(shí)間、習(xí)慣性睡眠效率、睡眠中斷、使用睡眠藥物和日間功能障礙，每個(gè)方面按照分級(jí)評(píng)定為0～3分，評(píng)分越高說明睡眠問題越嚴(yán)重。所有的評(píng)分之和用于評(píng)估整體的睡眠情況，整體分?jǐn)?shù)為0～21分。PSQI全球研究已經(jīng)證實(shí)，在廣泛人群中，良好睡眠的評(píng)分為小于或等于5分，不良睡眠評(píng)分大于5分[9]。這個(gè)結(jié)果也適用于TBI患者[10]。(2)伴發(fā)不良狀態(tài)。抑郁狀態(tài)評(píng)價(jià)使用患者健康狀況問卷-9 (patient health questionnaire-9，PHQ-9)[11],共有9個(gè)項(xiàng)目的問題反應(yīng)抑郁癥狀的出現(xiàn)和嚴(yán)重程度，總體得分大于或等于10分則表現(xiàn)明顯的臨床抑郁狀態(tài)。PHQ-9常被用來評(píng)估TBI患者的精神狀態(tài)[12],目前已經(jīng)被醫(yī)院TBIMS常規(guī)使用。焦慮狀態(tài)使用廣泛性焦慮異常量表(7-tiem generalized anxiety disorder scale，GAD-7)，共7個(gè)項(xiàng)目，總分為21分，≥10分表現(xiàn)存在焦慮狀態(tài)[13]。疼痛評(píng)分采用類比標(biāo)尺法，患者自我描述過去1周整體平均疼痛程度，范圍從0(無疼痛)到10(無法更高的疼痛)，研究證實(shí)這種方法可以持續(xù)反應(yīng)疼痛的嚴(yán)重程度，且對(duì)于疼痛的變化敏感度好，且與疼痛的治療相關(guān)，與其他疼痛評(píng)分強(qiáng)相關(guān)[14]。所有入選的患者均簽署知情同意書。本研究所有治療均符合治療常規(guī)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，豁免倫理申請(qǐng)。

2結(jié)果

2.1兩組對(duì)象一般資料比較超過90%的患者同意加入TBIMS系統(tǒng)，接受包括康復(fù)治療在內(nèi)的系統(tǒng)治療。從2012年1月到2014年12月共入選157例患者，其中129例(90.23%)患者完成受傷后1年的隨訪，男100例，女29例。對(duì)照組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息與TBI組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2TBI組患者性別、年齡等與PSQI評(píng)分比較PSQI≤5分患者72例(55.81%)，PSQI>5分57例(44.19%)；PSQI≤5分與PSQI>5分患者性別、年齡、入院GCS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PSQI≤5分患者PHQ-9、GAD-7及疼痛評(píng)分與PSQI>5分患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　TBI組患者性別、年齡等與PSQI評(píng)分比較

a：P<0.05，與PSQI≤5分比較。

2.3TBI患者1年后睡眠障礙TBI患者PSQI整體評(píng)分均數(shù)為(5.54±3.94)分。TBI組和對(duì)照組比較，整體評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在7個(gè)項(xiàng)目中4個(gè)分項(xiàng)的評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對(duì)照組比較，TBI患者入睡等待時(shí)間更長(zhǎng)，使用更多的睡眠藥物，日間功能障礙，TBI患者主觀的睡眠質(zhì)量低于對(duì)照組，見表2。同時(shí)，TBI組患者易出現(xiàn)夜間覺醒、呼吸困難、疼痛、過熱、過冷。兩組在睡眠持續(xù)時(shí)間和睡眠效率(睡眠時(shí)間/臥床時(shí)間)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2　兩組對(duì)象PSQI評(píng)分比較，分)

a：P<0.05，與對(duì)照組比較。

a:P<0.05，b:P<0.01，與無癥狀組比較。

圖1不良狀態(tài)各亞組PSQI評(píng)分比較

2.4睡眠障礙與不良伴隨狀態(tài)的關(guān)系TBI組整體睡眠指數(shù)為0.39～0.56，與抑郁、焦慮和疼痛呈正相關(guān)(r=0.72，P<0.01)。為了更好地理解睡眠與伴隨不良狀態(tài)的聯(lián)系，將TBI組按照是否發(fā)生不良狀態(tài)分為3個(gè)亞組：無癥狀組(n=79),1個(gè)癥狀組[焦慮(n=1)，抑郁(n=6)，疼痛(n=13)]，≥2個(gè)癥狀組[抑郁和疼痛(n=6)，3種不良狀態(tài)組合(n=16)]。其中，≥2個(gè)癥狀組睡眠狀況最差。各組的PSQI評(píng)分，見圖1。

3討論

本研究發(fā)現(xiàn)，44.19%的TBI患者存在睡眠障礙，略低于其他研究匯報(bào)的數(shù)據(jù)[3]。Zeitzer等[15]研究指出，TBI外傷后睡眠障礙的比例在不同研究中存在多樣性，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)TBI后睡眠障礙的發(fā)生率為3%～84%。這主要?dú)w因于既往大多數(shù)研究是小樣本研究，而大樣本研究則包含不同的外傷嚴(yán)重程度且觀察點(diǎn)設(shè)置在不同時(shí)間，同時(shí)評(píng)估睡眠障礙的標(biāo)準(zhǔn)缺乏一致性[5]。

本研究通過使用PSQI睡眠指數(shù)問卷關(guān)注自然睡眠(如主觀睡眠質(zhì)量、入睡等待時(shí)間)。這是因?yàn)镻SQI睡眠指數(shù)能提供更多評(píng)估自然睡眠的參數(shù)，從而為追蹤干預(yù)治療的效果提供可能的線索。同時(shí)本研究結(jié)果能為后續(xù)大規(guī)模的臨床研究提供關(guān)于TBI患者睡眠障礙的基礎(chǔ)參數(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)，TBI患者若出現(xiàn)睡眠障礙，則易伴發(fā)其他不良狀態(tài)。目前關(guān)于TBI后睡眠障礙與并發(fā)不良狀態(tài)關(guān)系的研究還很少，而且多是小樣本研究。本研究發(fā)現(xiàn)TBI患者PSQI整體評(píng)分和7項(xiàng)中的4項(xiàng)(入睡時(shí)間、日間功能、睡眠質(zhì)量和睡眠藥物使用)與伴隨不良狀態(tài)相關(guān)。同時(shí)，睡眠問題往往出現(xiàn)在自我匯報(bào)疼痛明顯、抑郁或者焦慮的患者中。而PSQI高分往往出現(xiàn)在有2種或2種以上伴隨癥狀混合的患者中。

TBI受傷1年后睡眠障礙可能與伴隨不良狀態(tài)互相影響，構(gòu)成惡性循環(huán)，并最終影響患者認(rèn)知功能。睡眠缺乏誘發(fā)個(gè)體產(chǎn)生更高水平的疲勞和嗜睡感，而這些癥狀在TBI患者中更容易出現(xiàn)[16]。目前不能確定其中存在直接相關(guān)性，因?yàn)槠＠劭赡懿粌H僅由睡眠引起，也可以是疲勞誘發(fā)睡眠習(xí)慣的改變而出現(xiàn)失眠癥狀。 76%的TBI患者發(fā)病1年后存在慢性疼痛而干擾睡眠[17]，有研究證實(shí)睡眠障礙可以加重疼痛的感覺，可能導(dǎo)致不良循環(huán)的發(fā)生[18]。抑郁已經(jīng)被更多研究關(guān)注，TBI 1年后約有53%的患者出現(xiàn)抑郁[12]。有研究證實(shí)睡眠障礙不僅是抑郁的誘因，也同時(shí)可加強(qiáng)抑郁狀態(tài)[19]。TBI后焦慮狀態(tài)的發(fā)生率約為28%[20]。不同形式的睡眠障礙可以與不良的功能狀態(tài)有關(guān)，一般人群中，睡眠障礙，甚至是短期睡眠障礙，可以帶來嚴(yán)重后果，可能誘發(fā)認(rèn)知功能的受損，特別會(huì)影響在風(fēng)險(xiǎn)工作和決策工作的個(gè)體的執(zhí)行能力[21]。由于TBI的直接影響，睡眠障礙的潛在影響可能被強(qiáng)化。

本研究發(fā)現(xiàn)， TBI伴發(fā)不良狀態(tài)的患者與健康人群比較，睡眠指數(shù)整體評(píng)分以及5個(gè)分項(xiàng)目(入睡等待時(shí)間、睡眠中斷、日間功能障礙、主觀睡眠質(zhì)量和使用睡眠藥物)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說明TBI患者睡眠障礙易伴隨不良狀態(tài)，與健康人群比較，呈明顯的臨床顯著性。本研究只關(guān)注中重度TBI患者受傷一年后睡眠障礙，是因?yàn)檩p度TBI患者，睡眠障礙癥狀較輕，且多數(shù)在受傷后6周內(nèi)得到康復(fù)[22]。

本研究關(guān)注TBI受傷1年后睡眠狀態(tài)。Rao等[7]的研究發(fā)現(xiàn)TBI受傷后早期患者會(huì)出現(xiàn)入睡困難、維持時(shí)間短和睡眠質(zhì)量差。而本研究發(fā)現(xiàn)受傷1年后TBI患者的出現(xiàn)同樣問題。這說明在TBI患者中，睡眠障礙是患者康復(fù)過程中長(zhǎng)期存在問題。確定不同的睡眠障礙類型有助于確定更有效的治療。本研究存在一些不足，沒有記錄TBI患者外傷急性期睡眠狀況和伴隨不良狀態(tài)。同時(shí)本研究使用GCS昏迷評(píng)分判斷病情嚴(yán)重程度，而GCS昏迷評(píng)分容易受鎮(zhèn)靜治療、中毒等多種因素影響，下一步研究中，本研究將采取GCS評(píng)分聯(lián)合結(jié)構(gòu)破壞指數(shù)和損傷嚴(yán)重程度指數(shù)共同評(píng)判患者臨床嚴(yán)重程度。

目前關(guān)于TBI后睡眠狀態(tài)與伴隨不良狀態(tài)相關(guān)性的研究還很少，而在臨床過程中，醫(yī)生經(jīng)常發(fā)現(xiàn)TBI患者出現(xiàn)睡眠障礙，進(jìn)而誘發(fā)早期的認(rèn)知功能減退和行為異常。所以本研究結(jié)果具有明確的臨床意義。未來研究將收集更多的病例，進(jìn)而找到TBI患者受傷后睡眠障礙的預(yù)測(cè)因素，同時(shí)觀察睡眠障礙和長(zhǎng)期的生活功能受損和精神疾病的相關(guān)性。

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Clinical analysis on sleep disorder accompanying anxiety,depression and pain in moderate and severe traumatic brain injury*

YangXiangli1,WangYi2,ChenXuyi2,ZhuJie1,ZhangSai2△

(1.GraduateSchool,TinjinMedicalUniversity,Tianjin300162,China;2.DepartmentofBrainScience,AffiliatedHospital,ArmedPoliceLogisticsCollege,Tianjin300162,China)

[Abstract]ObjectiveTo compare the occurrence rates of sleep disorder between the patients with 1 year after moderate and severe traumatic brain injury (TBI) and the healthy persons,and to observe the relation between sleep disorder in TBI patients with the accompanying adverse symptoms.MethodsThe patients with moderate and severe TBI were retrospectively observed.The sleep situation,accompanying anxiety,depression and pain after TBI were observed by the follow up mode for 1 year.The healthy persons were taken as the control and their sleep situation and accompanying symptoms were also observed by the same method.The sleep disorder was evaluated by adopting the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI).Depression,anxiety,and pain were evaluated by the Patient Health Questionnaire-9(PHQ-9),Generalized Anxiety Disorder-7(GAD-7) Scale and analogue pain rating scale respectively.ResultsThe consecutive patients (n=129) were included in this study.The average age was 38 years old,the average Glasgow coma score(GCS) at admission was 9.37,77.52% of patients were male.The total PSQI score was 5.54±3.94 in the TBI group and 2.67±1.71 in the control group,the difference was statistically significant (P<0.01);44.19% of patients appeared sleep disorder(PSQI >5,total score 21).ConclusionSleep disorder is a usual symptom at 1 year after injury in the patients with moderate and severe TBI,which is often accompanied with depression,anxiety or pain.

[Key words]craniocerebral trauma;sleep disorders;anxiety;depression;pain;rehabilitation

doi:·論著·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.001

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然基金面上資助項(xiàng)目(81271392)。

作者簡(jiǎn)介：楊向麗(1982-)，醫(yī)師，在讀碩士研究生，主要從事神經(jīng)外科研究?！魍ㄓ嵶髡撸琓el：13032236393；E-mail：zhangsai718@vip.126.com。

[中圖分類號(hào)]R641

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)06-0721-03

(收稿日期：2015-08-23修回日期：2015-11-13)