單病種質(zhì)量管理效果分析

陳少雄福建省腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，福建福州　350014

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單病種質(zhì)量管理效果分析

陳少雄
福建省腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，福建福州350014

［摘要］目的探討腫瘤?？漆t(yī)院實施單病種質(zhì)量管理的意義。方法以原發(fā)性肺癌為例，統(tǒng)計分析在實施單病種質(zhì)量管理前后指標(biāo)變化情況。結(jié)果實施單病種質(zhì)量管理后，反映醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)如術(shù)前TNM分期率（90.2%）、抗菌藥物使用合理率（79.9%）及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（5.1%）均得到明顯改善；而反映工作效率或患者負(fù)擔(dān)指標(biāo)，如平均住院天數(shù)（22.52±6.98）d及平均住院費(fèi)用（79688.59±21551.58）元均改善不明顯。結(jié)論單病種質(zhì)量管理可規(guī)范臨床診療行為，控制平均住院天數(shù)，減少不合理費(fèi)用。

［關(guān)鍵詞］原發(fā)性肺癌；單病種；質(zhì)量管理；效果分析

2012年底原衛(wèi)生部首次將單病種質(zhì)量管理納入腫瘤?？漆t(yī)院評審內(nèi)容，并在《三級腫瘤醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）實施細(xì)則》（以下簡稱實施細(xì)則）第七章第三節(jié)設(shè)置原發(fā)性肺癌、乳腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、宮頸癌、甲狀腺癌等6個單病種質(zhì)量指標(biāo)。根據(jù)《實施細(xì)則》內(nèi)容，結(jié)合醫(yī)院實際，我院確定原發(fā)性肺癌、乳腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、宮頸癌、甲狀腺癌等6種疾病為第一批開展單病種質(zhì)量管理的病種。為做好單病種質(zhì)量管理工作，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立相應(yīng)組織機(jī)構(gòu)，制定下發(fā)單病種質(zhì)量管理的實施方案，明確各級管理職責(zé)，逐項梳理6個病種的單病種質(zhì)量控制指標(biāo)，并建成以單病種依從性執(zhí)行率、術(shù)前TNM分期率、抗菌藥物使用合理率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、健康教育、平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用等為主要內(nèi)容的考核體系。此外，結(jié)合醫(yī)院信息化建設(shè)，分階段完成單病種質(zhì)量管理信息平臺建設(shè)，經(jīng)過兩年多探索與實踐，有效地監(jiān)督6個單病種執(zhí)行的情況，本文以原發(fā)性肺癌為例做進(jìn)一步闡述，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

通過醫(yī)院病案數(shù)字化綜合管理系統(tǒng)提取2013年原發(fā)性肺癌相關(guān)病例223例，另外，從單病種質(zhì)量管理信息化平臺提取2014年原發(fā)性肺癌相關(guān)病例254例，共提取477例病例，其中男290例（60.8%）、女187例（39.2%），平均年齡（6.84±9.04）歲。兩組病例在性別、年齡等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

原發(fā)性肺癌單病種的入組標(biāo)準(zhǔn)［1］：第一診斷為原發(fā)性肺癌（ICD-10編碼為C34），并進(jìn)行肺葉切除術(shù)、袖式肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)或肺段切除術(shù)等手術(shù)病例（ICD-9-CM-3編碼分別為32.401、32.402、32.501或32.302等）。另外入院后48 h內(nèi)死亡，或雖已確診，但未完成手術(shù)治療，如只做活檢就出院的病例則被排除在外。

1.2研究方法

本研究將2014年符合原發(fā)性肺癌單病種條件并實施單病種質(zhì)量管理的病例作為調(diào)查組，2013年符合原發(fā)性肺癌單病種條件但未實施單病種質(zhì)量管理的病例作為對照組，以術(shù)前TNM分期率、抗菌藥物使用合理率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)、住院費(fèi)用等作為評價指標(biāo)，依次對兩組的指標(biāo)進(jìn)行比較分析。其中術(shù)前TNM分期率=術(shù)前使用TNM分期的病例數(shù)/提取的總病例數(shù)×100%（即術(shù)前診斷是否使用TNM分期計算術(shù)前TNM分期率）；抗菌藥物使用合理率=抗菌藥物使用合理的病例數(shù)/提取的總病例數(shù)×100%（即圍手術(shù)期抗菌藥物使用是否合理計算抗菌藥物使用合理率）；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率=術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的病例數(shù)/提取的總病例數(shù)×100%（即術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥計算術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率）；藥占比=平均藥費(fèi)/平均住院費(fèi)用×100%。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組術(shù)前TNM分期率、抗菌藥物使用合理率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

調(diào)查組的術(shù)前TNM分期率、抗菌藥物使用合理率均高于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。兩組術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為肺炎、肺不張、術(shù)后淋巴漏、出血，其中肺炎調(diào)查組為8例、對照組為14例；肺不張調(diào)查組為3例、對照組為5例；術(shù)后淋巴漏調(diào)查組為2例、對照組為4例；對照組2例出血。

表1　兩組術(shù)前TNM分期率、抗菌藥物使用合理率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

2.2兩組平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用、平均藥費(fèi)、平均手術(shù)費(fèi)及藥占比比較

調(diào)查組的平均住院天數(shù)、平均藥費(fèi)、藥占比均略低于對照組，平均住院費(fèi)用略高于對照組，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。調(diào)查組的平均手術(shù)費(fèi)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3　討論

3.1實施單病種質(zhì)量管理保障醫(yī)療質(zhì)量與安全

單病種質(zhì)量管理是以病種為質(zhì)量單元的醫(yī)療質(zhì)量評價方法［2］，實行單病種質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的方向，能規(guī)范各病種的診療過程［3］。為加強(qiáng)對原發(fā)性肺癌診療過程的監(jiān)控，我院制訂了配套檢查標(biāo)準(zhǔn)，包括所有圍手術(shù)期的原發(fā)性肺癌必須進(jìn)行術(shù)前TNM分期，按照TNM分期確定手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方案；依據(jù)術(shù)后病理分型分期制定術(shù)后綜合治療方案等標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)有針對性對非計劃重返ICU、非計劃二次手術(shù)、術(shù)中輸血量≥400 mL、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防與處理等進(jìn)行重點干預(yù)。檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋病區(qū)及主診組，并監(jiān)督相關(guān)人員進(jìn)行整改，同時對檢查發(fā)現(xiàn)的缺陷數(shù)、缺陷點的重復(fù)次數(shù)等進(jìn)行匯總，找出共性問題進(jìn)行追蹤檢查。此外，根據(jù)圍手術(shù)期病歷書寫存在缺陷有針對性地對重點人員，尤其是病歷書寫者進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)與考核。經(jīng)過一年多的檢查整改，目前我院胸外科術(shù)前TNM分期由原來72.6%提升至90.2%。變事后控制為事前、事中控制，使圍手術(shù)期病歷書寫缺陷得以及時控制與糾正［4］，有效地提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。

3.2實施單病種質(zhì)量管理促進(jìn)合理使用抗菌藥物

表2　兩組平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用、平均藥費(fèi)、平均手術(shù)費(fèi)及藥占比比較（±s）

表2　兩組平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用、平均藥費(fèi)、平均手術(shù)費(fèi)及藥占比比較（±s）

組別　n 平均住院天數(shù)（d）　平均住院費(fèi)用（元）　平均藥費(fèi)（元）　平均手術(shù)費(fèi)（元）　藥占比（%）調(diào)查組對照組t/χ2值P值254 223 22.52±6.98 22.77±7.09 0.387 0.699 79 688.59±21 551.58 78 025.01±21 794.75 -0.836 0.404 29 668.97±12 497.08 29 778.58±12 190.54 0.097 0.923 24 258.26±6390.91 21 502.69±6430.71 -4.681 0.000 37 38 1.596 0.111

根據(jù)原衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》相關(guān)規(guī)定，原發(fā)性肺癌手術(shù)病例做為清潔-污染手術(shù)是允許預(yù)防性使用抗菌藥物，但圍手術(shù)期抗菌藥物使用合理率低，主要在藥物的品種選擇、使用時機(jī)、用藥療程等方面存在不合理現(xiàn)象［5］。針對此現(xiàn)象，我院以單病種質(zhì)量管理為抓手，對圍手術(shù)期所有原發(fā)性肺癌使用抗菌藥物的病例進(jìn)行點評，著重對使用藥物適應(yīng)證、使用時機(jī)、用法用量等進(jìn)行點評，同時關(guān)注聯(lián)合用藥，將點評中發(fā)現(xiàn)抗菌藥物使用不合理的病例及時反饋給病區(qū)及主診組，要求整改，并與相關(guān)責(zé)任人的職稱晉升、評優(yōu)選先、績效考核等掛鉤。經(jīng)過一年多的檢查整改，目前我院胸外科圍手術(shù)期使用抗菌藥物合理率由原來的9.9%提升至79.9%，術(shù)后肺部感染發(fā)生率由原來的6.3%（14/223）下降至3.1%（8/254），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率由原來的11.2%下降至5.1%。通過對抗菌藥物進(jìn)行點評，使得我院胸外科圍手術(shù)期預(yù)防性用藥時間和選藥方案逐步規(guī)范，在減少醫(yī)院感染發(fā)生的同時也降低了治療費(fèi)用［6］。

3.3實施單病種質(zhì)量管理控制平均住院天數(shù)

平均住院天數(shù)是衡量醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院工作效率等的綜合性指標(biāo)［7］，平均住院天數(shù)影響因素主要包括入院情況、是否轉(zhuǎn)科、是否手術(shù)、治療療效等［8］。為進(jìn)一步縮短平均住院天數(shù)，2014年我院開展為期一年的“強(qiáng)化臨床路徑和單病種質(zhì)量管理，進(jìn)一步提升腫瘤多學(xué)科規(guī)范化綜合治療水平”專項主題活動，通過加強(qiáng)內(nèi)部管理、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、加強(qiáng)培訓(xùn)提高個人技能、適當(dāng)增加手術(shù)臺數(shù)［9］等措施來縮短平均住院天數(shù)。目前我院胸外科原發(fā)性肺癌單病種病例的平均住院天數(shù)由（22.77±7.09）d降至（22.52±6.98）d，雖降低幅度不是很大，但在現(xiàn)有醫(yī)療資源不變的條件下，除去合并癥等特殊情況發(fā)生外［10］，還是有效控制了平均住院天數(shù)的增長。

3.4實施單病種質(zhì)量管理降低不合理收費(fèi)

單病種管理研究根源于美國的疾病診斷相關(guān)分組（DRGS），DRGS能有效管理醫(yī)院“合理”的費(fèi)用償付，降低住院費(fèi)用［11］。實施單病種質(zhì)量管理后，我院原發(fā)性肺癌單病種病例的平均住院費(fèi)用由（78 025.01± 21 794.75）元升至（79 688.59±21 551.58）元。針對此現(xiàn)象，筆者也對原發(fā)性肺癌單病種病例的平均藥費(fèi)、平均手術(shù)費(fèi)用做進(jìn)一步調(diào)查分析。①平均手術(shù)費(fèi)用由（21 502.69±6430.71）元升至（24 258.26±6390.91）元，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，究其原因隨著時代的發(fā)展、人民生活水平的提高以及醫(yī)療保障體系的健全，越來越多的患者選擇腔鏡手術(shù)、進(jìn)口材料及進(jìn)口藥品，而新技術(shù)、新材料的引用必然伴隨著住院費(fèi)用的上漲［12］。②平均藥費(fèi)由（29 778.58±12 190.54）元下降至（29 668.97± 12 497.08）元、藥占比由38%下降至37%，究其原因我院遵照《省級醫(yī)療單位服務(wù)收費(fèi)項目及標(biāo)準(zhǔn)》實行收費(fèi)，嚴(yán)格控制用藥比例，醫(yī)院根據(jù)“藥品比例控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”原則，通過對藥品合理性檢查［13］，明確用藥指征，減少不合理費(fèi)用，從而降低不合理收費(fèi)。

4　小結(jié)

單病種質(zhì)量管理能夠?qū)膊≡\療進(jìn)行過程質(zhì)量控制，是評價醫(yī)務(wù)人員診療行為是否符合規(guī)范及合理性的依據(jù)［14］。通過開展單病種質(zhì)量管理，醫(yī)院相關(guān)病種診療規(guī)范性得到了提高，有效控制平均住院天數(shù)增長，減少不合理費(fèi)用。在取得成效同時，也存在不足，個別疾病診斷編碼與手術(shù)碼存在同一編碼現(xiàn)象，系統(tǒng)導(dǎo)出時無法識別，如食管胃交界處癌ICD編碼是胃癌編碼，而根據(jù)NCCN指南應(yīng)根據(jù)腫瘤位置分屬“食管癌”或“胃癌”，另外個別醫(yī)師有抵觸情緒［15］。下一階段，我院將繼續(xù)完善單病種管理過程，根據(jù)實際情況調(diào)整管理方式，做好單病種質(zhì)量管理。

［參考文獻(xiàn)］

［1］張曉潔，王瑩，賈慧民，等.腫瘤專科醫(yī)院信息化單病種質(zhì)量管理體系建立與應(yīng)用［J］.海南醫(yī)學(xué)，2014，25（24）：3723-3725.

［2］席祖洋，陳莉萍，賈壘，等.以單病種質(zhì)量管理為突破口全面提升醫(yī)療服務(wù)水平［J］.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2011，24 （12）：1487-1488.

［3］賈慧民，王瑩，張國慶，等.規(guī)范腫瘤治療，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全［J］.海南醫(yī)學(xué)，2015，26（2）：295-296.

［4］劉倩，王東.加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的做法與體會［J］.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，11（4）：364-365.

［5］范從進(jìn)，朱坤，楊秀玲，等.某醫(yī)院單病種圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標(biāo)調(diào)查與分析［J］.東南國防醫(yī)藥，2014，16（4）：394-395.

［6］胡秀霞，楊梅. 3種單病種切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理干預(yù)模式探討［J］.海峽藥學(xué)，2015，27（4）：213-214.

［7］楊在英，吳寶妹，陳雅萍，等.單病種質(zhì)量控制在社區(qū)獲得性肺炎管理中的應(yīng)用［J］.醫(yī)院管理論壇，2013，30（2）：33-35.

［8］孫麗，吳進(jìn)軍，蘇汝好，等.單病種平均住院日影響因素分析［J］.臨床決策與管理，2011，32（10）：78.

［9］郭順萍.臨床路徑對住院天數(shù)和住院費(fèi)用的影響分析［J］.中國病案，2015，16（1）：77-79.

［10］陳東紅，支修益.原發(fā)性肺癌外科手術(shù)臨床路徑應(yīng)用研究［J］.解剖與臨床，2013，18（3）：183-185.

［11］朱婷，姜焰凌，謝穎夫，等.新形勢下單病種質(zhì)量管理解讀與探索［J］.衛(wèi)生軟科學(xué)，2011，25（9）：624-626.

［12］王力紅，仇葉龍，李小瑩，等.北京市某三級綜合醫(yī)院實施臨床路徑對住院費(fèi)用的影響［J］.中國醫(yī)院，2012，16（4）：23-25.

［13］葉阿琴，林穎.控制次均門診和住院費(fèi)用之實踐［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2012，1（1）：39-41.

［14］阿布都沙拉木·依米提，劉新亞，賈慧民，等.單病種醫(yī)療質(zhì)量管理與評價方法初探［J］.中華醫(yī)院管理，2014，30（2）：118-119.

［15］解曉明，高卓平，劉立平，等.單病種質(zhì)量管理的實踐與思考［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，19（1）：17-19.

Effect of single disease quality management

CHEN Shaoxiong
Medical Department，F(xiàn)ujian Provincial Cancer Hospital，F(xiàn)uzhou 350014，China

［Abstract］Objective To discuss the importance of performing the single disease quality management in the tumor hospital. Methods Taking the primary lung cancer as an example，we analyzed the changes of concerned indexes before and after the implementation of the single disease quality management with statistical methods. Results We found that indexes of medical quality and medical safety，such as preoperative ratio of TNM stages（90.2%），ratio of rational applications of antibiotics（79.9%）and ratio of postoperative morbidity（5.1%），had all been obviously improved，while the improvements of indexes reflecting work efficiency or patients' burden，like average hospitalization time（22.52±6.98）d and average hospitalization cost（79 688.59±21 551.58）yuan，were not significant. Conclusion The single disease quality management canstandardize clinical diagnosis and treatment，control average hospitalization time and reduce unreasonable expense.

［Key words］Primary lung cancer；Single disease；Quality management；Effect analysis

［中圖分類號］R197.3

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］C

［文章編號］1673-9701（2016）10-0145-03

［基金項目］國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目資助

收稿日期：（2016-01-25）