脫細胞真皮基質(zhì)敷料在斷指再植伴皮膚缺損中的應用

滕道練，朱輝，鄭大偉，陳步國，壽奎水

（徐州仁慈醫(yī)院 手足顯微外科，江蘇 徐州 221004）

1965年Masuhorra和Komatsu等成功完成世界首例斷指再植后[1，2]，斷指再植手術在臨床廣泛開展，并日臻成熟，再植成活率一般可達80%～90%[3-6]。但對于一些伴皮膚軟組織缺損的復雜性斷指，再植仍較困難[7]。特別是斷指或受傷指體末梢循環(huán)欠佳[8]，經(jīng)血管修復后血運不穩(wěn)定，不能排除發(fā)生指體壞死者，殘留創(chuàng)面不宜Ⅰ期手術修復，創(chuàng)面處理較為棘手。借鑒燒傷創(chuàng)面應用脫細胞真皮基質(zhì)敷料覆蓋[9]，2014年5月-2015年5月，我們應用異種脫細胞真皮基質(zhì)敷料臨時覆蓋斷指再植指體伴皮膚缺損23例，取得滿意效果，報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組23例31指，男17例，女6例；年齡19～60歲，平均34歲。拇指5指，示指15指，中指7指，環(huán)指3指，小指1指。致傷原因：機器絞傷20例，重物砸傷3例。皮膚缺損面積為1.0cm×2.5cm～2.0cm×4.0 cm，其中骨肌腱外露8例。

1.2　材料

脫細胞真皮基質(zhì)采用江蘇省優(yōu)創(chuàng)生物醫(yī)學科技有限公司研制的豬脫細胞真皮基質(zhì)。外觀：乳白或淡黃色片狀或網(wǎng)孔狀，較柔軟，有彈性，邊緣較整齊。采用豬皮經(jīng)過病毒滅活與脫細胞等工藝制備而成，是豬真皮的細胞外基質(zhì)，為一種多孔性的三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，主要成分為膠原蛋白，能作為組織再生的天然基質(zhì)直接參與創(chuàng)面愈合過程，與組織間有良好的生物相容性，無抗原干擾作用，能夠吸引和聚焦人體細胞以其為基地進行繁殖再生，促進創(chuàng)面愈合，具有良好的透水氣性、柔軟性、彈性。應用時生理鹽水浸洗3遍，根據(jù)創(chuàng)面裁剪適當大小覆蓋。

圖1　再植術后創(chuàng)面

圖2　異種皮瓣覆蓋

圖3　異種皮瓣覆蓋后3周

圖4　拆除異種皮瓣

圖5　腹部皮瓣修復

圖6　術后3個月

1.3　治療方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，驅(qū)血上氣壓止血帶，徹底清創(chuàng)。常規(guī)行骨折復位克氏針內(nèi)固定或關節(jié)融合術，修復屈伸肌腱，吻合指固有動脈、指神經(jīng)、皮下靜脈無血管外露。皮膚軟組織缺損，骨、肌腱外露，應用異種脫細胞真皮基質(zhì)敷料覆蓋，縫合固定。術后常規(guī)應用抗炎、抗凝、解痙、換藥等治療。術后14 d指體成活后，大創(chuàng)面去除異種脫細胞真皮基質(zhì)敷料，選擇腹部帶蒂皮瓣或皮片植皮修復創(chuàng)面。1.0 cm×1.0 cm左右創(chuàng)面且無骨、肌腱外露者，可自行愈合。

2　結(jié)果

本組23例斷指再植成活21例，其中3例Ⅱ期植皮，8例Ⅱ期腹部帶蒂皮瓣修復，10例自行愈合；2例壞死，行殘端修復，避免了取皮、皮瓣的供區(qū)損傷。1例斷指再植指體術后14 h出現(xiàn)血管危象，行手術探查發(fā)現(xiàn)動脈吻合口栓塞，重新吻合后指體成活。2例異種脫細胞真皮基質(zhì)敷料下積液，予拆除縫線，充分引流，傷口愈合良好。

3　討論

國外Wainwright和Livesey等最早開展脫細胞異體真皮基質(zhì)的臨床應用，國內(nèi)1998年孫永華等最早報道脫細胞異體真皮基質(zhì)在37例燒傷患者Ⅲ度創(chuàng)面的應用，可作為復合皮移植的真皮支架、生物敷料覆蓋創(chuàng)面、軟組織填充材料等，已廣泛應用于燒傷創(chuàng)面[16]。但未見其在手外科應用的文獻報道。借鑒燒傷創(chuàng)面應用脫細胞真皮基質(zhì)敷料，我們將此應用于再植指的皮膚缺損創(chuàng)面。適應證：斷指再植后指體皮膚缺損，伴骨、肌腱、血管、神經(jīng)等深部組織外露，患指血運不確定者。

注意事項：⑴徹底清創(chuàng)，再植后徹底止血；⑵打孔避免積液，發(fā)現(xiàn)脫細胞真皮基質(zhì)敷料下積液，充分引流。本組中早期2例出現(xiàn)異種脫細胞真皮基質(zhì)敷料下積液，再次拆線引流。后采用打孔引流，未再出現(xiàn)積液；⑵無骨、肌腱外露創(chuàng)面，面積1.0 cm2左右無需拆除異種脫細胞真皮基質(zhì)敷料，創(chuàng)面可自行愈合，超過1.0 cm2創(chuàng)面，自行愈合困難，行植皮修復；有骨、肌腱外露創(chuàng)面待再植指體成活后，均應用腹部帶蒂微型超薄皮瓣修復創(chuàng)面[17]。

優(yōu)點：⑴本方法簡便，避免損傷供區(qū)；⑵損傷小，避免皮瓣、植皮對再植指血運的不良影響；⑶更換敷料時痛苦明顯減輕，減少血管痙攣的發(fā)生；⑷保護創(chuàng)面，減少感染；⑸促進創(chuàng)面愈合；⑹費用低。缺點：⑴傷口污染重者不能應用；⑵膠原過敏者不能應用。

異種脫細胞真皮基質(zhì)敷料費用低，能起到保護創(chuàng)面，減少換藥次數(shù)，減輕患者痛苦，減少血管危象發(fā)生，促進傷口愈合的作用，值得臨床推廣應用。

參考文獻：