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    貴州水城縣煤烘玉米氟中毒重病村氟中毒效應(yīng)及脫離高氟源后骨遠(yuǎn)期效應(yīng)探討

    2016-06-13 08:57:44肖瓊珍李福成王杰徐龍
    當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2016年8期
    關(guān)鍵詞:金盆氟斑牙病區(qū)

    肖瓊珍 李福成 王杰 徐龍

    貴州水城縣煤烘玉米氟中毒重病村氟中毒效應(yīng)及脫離高氟源后骨遠(yuǎn)期效應(yīng)探討

    肖瓊珍 李福成 王杰 徐龍

    目的 探討煤烘玉米氟中毒重病村氟中毒病情和氟對(duì)骨骼影響的遠(yuǎn)期效應(yīng),為監(jiān)測(cè)和防控提供參考。方法 在水城縣抽取2個(gè)氟重病鄉(xiāng)金盆鄉(xiāng)、陡箐鄉(xiāng)和非病村花嘎鄉(xiāng)各1個(gè)村,對(duì)總攝氟量、玉米氟和小學(xué)生尿氟含量進(jìn)行檢測(cè),用統(tǒng)一調(diào)查表對(duì)≥20歲常住人口氟骨癥體征進(jìn)行檢查記錄,抽取部分有氟骨癥體征患者和無(wú)體征者拍骨X線片。結(jié)果 金盆、陡箐、花嘎尿氟水平為(9.27±6.23)、(2.39±1.58)、(0.58±0.48)mg/L差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。金盆煤火烘干玉米前人群尿氟含量為(4.71±3.38)mg/L是煤火烘干玉米后9.27 mg/L的50.8%(P=0.000)。氟骨癥體征陽(yáng)性率金盆為45.4%(320/731)、陡箐為32.5%(204/632)、花嘎為6.4%(36/566)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=220,v=2,P=0.000)。不同年齡段成年人與氟斑牙指數(shù)的相關(guān)系數(shù)(r)金盆為0.933(P=0.007),陡箐為0.914(P=0.011),花嘎為0.372(P=0.467)?!?0歲有或無(wú)氟斑牙的臨床氟骨癥患病率金盆87.5%(237/271)與57.1%(4/7)(P=0.077),陡箐為59.3%(163/275)與33.3%(7/21)(P=0.037)。結(jié)論 燃煤重病村氟骨癥可使關(guān)節(jié)活動(dòng)受限率提高5~7倍。高氟可促使骨關(guān)節(jié)功能提早退化,并與年齡增長(zhǎng)有顯著的疊加效應(yīng);脫離高氟源后骨骼內(nèi)高氟仍對(duì)骨組織有遠(yuǎn)期損害作用。

    煤烘玉米;氟骨癥;攝氟;尿氟;流行特征

    氟骨癥是地方性氟中毒(地氟?。┮鸬穆怨羌肮侵芙M織損害,使骨關(guān)節(jié)提早退化而導(dǎo)致功能活動(dòng)障礙,嚴(yán)重的可引起漸進(jìn)性癱瘓,大幅度降低勞動(dòng)力[1]。貴州水城縣是享有“煤?!敝u(yù)的高寒山區(qū),村民多以自種玉米為主食,為防玉米變質(zhì)習(xí)慣用敞煤火迅速烘干,使玉米含氟增高近十倍到數(shù)百倍,長(zhǎng)期攝入引起地方性燃煤污染型氟中毒(燃煤氟中毒)[2]。目前替代敞煤火烘干玉米的實(shí)用技術(shù)尚未解決。為探討總攝氟量和玉米氟、尿氟與氟斑牙、氟骨癥的效應(yīng)關(guān)系,供控制高寒山區(qū)煤烘玉米氟病區(qū)參考,本研究對(duì)貴州高寒山區(qū)水城縣煤烘玉米的金盆和陡箐2個(gè)重病區(qū)鄉(xiāng)和非氟病區(qū)花嘎鄉(xiāng)各1個(gè)村的全年齡段人口和環(huán)境情況進(jìn)行調(diào)查。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象 (1)調(diào)查點(diǎn):在水城縣氟重病區(qū)金盆和陡箐鄉(xiāng)及非氟病區(qū)花嘎鄉(xiāng)各抽取1個(gè)村。(2)調(diào)查對(duì)象:對(duì)各村≥16歲常住人口約600人和8~12歲小學(xué)生,統(tǒng)一用個(gè)案和戶表進(jìn)行氟斑牙、氟骨癥相關(guān)癥狀體征檢查及相關(guān)因素調(diào)查。

    1.2 方法 由市、縣疾控地方病專業(yè)人員完成檢查。骨X線診斷:篩查出來(lái)的臨床氟骨癥病人拍肘包腕關(guān)節(jié)、膝包踝關(guān)節(jié)、骨盆包2個(gè)腰椎和髖關(guān)節(jié)共3個(gè)部位,按照《氟骨癥X線診斷(WS 192-1999)》和《地方性氟骨癥臨床診斷分度(GB 16396-1996)》診斷和分度。氟斑牙診斷和分度采用Dean法,氟斑牙指數(shù)=(可疑×0.5+極輕×1+輕度×2+中度×3+重度×4)/受檢人數(shù)。氟用離子選擇電極-標(biāo)準(zhǔn)曲線法測(cè)定。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用PEMS 3.1軟件包處理分析,計(jì)量資料比較采用t或t,及F檢驗(yàn),率的比較用χ2檢驗(yàn),相關(guān)關(guān)系用直線相關(guān)系數(shù)(r),P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 總攝氟量、玉米和尿氟含量 飲水氟均<0.2 mg/L。陡箐洗煤廠剩余泥煤烘干玉米含氟(6.8±3.6)mg/kg。金盆煤火烘干玉米前、后小學(xué)生尿氟含量為(4.71±3.38)與(9.27±6.23)mg/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(n1=26,n2=85,u=4.675,P=0.000);花嘎為(0.68±0.32)與(0.58±0.48)mg/L(n1=27, n1=69,t’=1.200,P>0.05)。見表1。

    表1 氟病村與非氟病村總攝氟量和小學(xué)生尿氟水平

    2.2 不同年齡段關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限分度 氟病村與非氟病村人群關(guān)節(jié)功能受限陽(yáng)性率最大倍差20歲~為15,30歲~為

    5.9 ,40歲以上為5.1,50歲以上為2.3,60歲以上為1.4倍。20歲以上人群關(guān)節(jié)功能受限總的陽(yáng)性率金盆是陡箐的1.36倍,是花嘎的6.83倍,陡箐的是花嘎的5.02倍,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=222,v=2,P=0.000)。非氟病村(除病因明確的16例和氟病區(qū)遷來(lái)的6例)關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限率為2.47%(14/565)。金盆和陡箐檢出氟骨癥3 d度(癱瘓、半癱瘓)各1例。關(guān)節(jié)功能受限與年齡段增長(zhǎng)的r金盆為0.983(P=0.003)、陡箐為0.991(P=0.001)、花嘎為0.975(P=0.011)。見表2。

    2.3 不同年齡段氟斑牙指數(shù) 金盆和陡箐的氟斑牙指數(shù)在3.0~4.0與2.0~3.0,為顯著與較顯著流行強(qiáng)度;花嘎的均<0.4為陰性。氟斑牙指數(shù)與不同年齡段的r金盆為0.993(P=0.007),陡箐0.914(P=0.011),20~氟斑牙流行強(qiáng)度隨著年齡增大在加重?;ǜ聻?.372(P=0.467)。見表3。

    2.4 氟病村≥40歲無(wú)氟斑牙和氟斑牙缺損的臨床氟骨癥患病率 無(wú)氟斑牙體征表明學(xué)齡前沒有遭受地方性氟中毒。有氟斑牙的村民氟骨癥患病率比無(wú)氟斑牙的要高,農(nóng)村成年女性多因婚嫁遷移與無(wú)遷移史的男性的差異沒有一致性。見表4。

    2.5 氟病村≥30歲無(wú)氟斑牙缺損與有氟斑牙缺損的臨床氟骨癥罹患率 有氟斑牙缺損的表示學(xué)齡前牙釉質(zhì)形成時(shí)期受氟損害較嚴(yán)重。有氟斑牙缺損的氟骨癥患病率多高于無(wú)氟斑牙缺損的,但女性間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有無(wú)氟斑牙缺損對(duì)氟骨癥患病率的影響缺乏一致性。見表5。

    表2 不同氟病村不同年齡段骨關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限率

    表3 氟病村不同年齡段氟斑牙指數(shù)

    表4 ≥40歲有或無(wú)氟斑牙的臨床氟骨癥罹患比較

    表5 ≥30歲氟斑牙缺損與臨床氟骨癥的關(guān)系

    2.6 氟中毒骨關(guān)節(jié)活動(dòng)受限與骨X線診斷氟骨癥和臨床氟骨癥診斷 金盆和陡箐共有11例25~42歲生活在當(dāng)?shù)氐拇迕?,臨床氟骨癥體征陰性,其中9例骨X線診斷為Ⅰ度氟骨癥,占81.8%。臨床氟骨癥體征陽(yáng)性率與骨X線拍片診斷氟骨癥總的吻合率>97%,但在氟骨癥分度上金盆為70%~28%吻合率較差,而陡箐的基本吻合。見表6。

    表6 氟中毒臨床和骨X線及地方性氟骨癥臨床診斷分度

    非氟病村花嘎臨床骨關(guān)節(jié)活動(dòng)受限檢出36人。骨X線拍片23人。骨X線表現(xiàn)為單純關(guān)節(jié)間隙略狹窄,都沒有氟骨癥的骨紋、骨質(zhì)、骨間膜、骨關(guān)節(jié)韌帶、筋膜變化的特征表現(xiàn)。7人關(guān)節(jié)單一活動(dòng)受限(如肘伸不直但能摸到同側(cè)肩或僅下蹲腳跟難以著地等),年齡51~81歲,均是當(dāng)?shù)厣L(zhǎng)無(wú)病因可查。16人有在燃煤氟病區(qū),診斷為氟骨癥Ⅰ度或Ⅱ度,其中6人35歲以上,有氟斑牙特異體征,出現(xiàn)排除其他原因的肘關(guān)節(jié)伸曲受限的氟骨癥臨床體征和骨紋、骨質(zhì)變化的骨X線特征表現(xiàn),均診斷為硬化Ⅰ度氟骨癥,生活史是20歲左右遷移到花嘎非氟病區(qū)生活15年。

    3 討論

    調(diào)查顯示,骨X線對(duì)氟骨癥診斷率高于氟骨癥體征診斷率。水城縣燃煤氟中毒重病區(qū),可致≥20~29歲人群骨關(guān)節(jié)活動(dòng)受限率增高15倍左右,總的增高5倍以上。氟骨癥是水城縣農(nóng)村成年人身體素質(zhì)及體能顯著下降的主要影響因素。本調(diào)查顯示煤烘玉米氟病村氟骨癥的流行病學(xué)特征如下。

    3.1 相同攝氟量的氟斑牙和氟骨癥體征效應(yīng)一致,不同發(fā)育期不同硬組織反應(yīng)的表現(xiàn)不同。氟斑牙在7歲左右恒牙萌出后顯現(xiàn),終生無(wú)明顯變化;氟骨癥成年后骨、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙體征不能自然逆轉(zhuǎn)。檢查遷移到氟病區(qū)中、老年人無(wú)氟斑牙體征但患有氟骨癥甚至癱瘓;有氟斑牙不一定有氟骨癥體征;氟病村有遷移史成年女性氟斑牙患病率顯著低于男性,氟骨癥體征陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;男性和女性有無(wú)氟斑牙氟骨癥患病率差異呈現(xiàn)倒置關(guān)系,使氟斑牙與氟骨癥的病情分異;<50歲的氟骨癥與氟斑牙病情關(guān)系不密切;反映學(xué)齡前恒牙釉質(zhì)發(fā)育期氟劑量-效應(yīng)的氟斑牙與成年后氟劑量-效應(yīng)的氟骨癥并無(wú)直接聯(lián)系。

    3.2 隨著年齡增長(zhǎng)關(guān)節(jié)功能自然退化,中老年氟骨癥體征陽(yáng)性率數(shù)倍增高,二者有協(xié)同作用。正常人骨代謝率在30~40歲開始下降,50~60歲達(dá)最低。氟病村與非氟病村關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限率和重度率,隨著年齡增長(zhǎng)差異顯著性增多、增大。

    3.3 脫離高氟源或攝氟量顯著降低后,氟骨癥體征仍然出現(xiàn)或繼續(xù)加重,骨骼內(nèi)高氟有遠(yuǎn)期骨效應(yīng)。氟元素>90%蓄積在牙齒和骨等硬組織。本調(diào)查發(fā)現(xiàn),6例20歲左右有氟斑牙沒有氟骨癥體征時(shí)遷移非氟病區(qū)生活15年以上,出現(xiàn)氟骨癥臨床體征,骨X線有骨紋和骨質(zhì)改變的輕度氟骨癥。陡箐在15年前燒原煤[3],本次調(diào)查前改燒洗煤泥,主食洗煤泥烘干玉米或購(gòu)買的大米,氟含量減少約85%;陡箐在燒原煤時(shí)<20歲骨軟化畸形患病率達(dá)6.13%(38/620),本次調(diào)查結(jié)果未發(fā)現(xiàn)新發(fā)骨軟化兒童,≥45歲的關(guān)節(jié)功能受限率由燒原煤時(shí)的51.3%(140/238)上升為本次調(diào)查的69.5%(132/190),差異有顯著意義(χ2=5.17,P<0.05),有1人發(fā)展成3 d度的癱瘓氟骨癥患者。礦區(qū)建成40多年主食吃大米農(nóng)戶,30多歲的無(wú)氟斑牙,其父母氟骨癥體征則較重。說(shuō)明曾經(jīng)長(zhǎng)期攝入高氟在攝氟大幅下降以后,骨內(nèi)高氟仍可引起遠(yuǎn)期骨損害。這可能是骨骼內(nèi)高氟在骨吸收時(shí)釋放氟化物,骨再生俘獲利用而繼發(fā)氟對(duì)骨的損傷。骨、關(guān)節(jié)組織修復(fù)效率低于氟損傷后,遠(yuǎn)期氟損害效應(yīng)就表現(xiàn)得愈加明顯。

    3.4 燃煤污染氟中毒是社會(huì)環(huán)境性疾病,氟骨癥持續(xù)危害病人的一生。本調(diào)查表明氟斑牙患病率可隨經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展發(fā)生變化[4],中、老年氟骨癥患病率及漸進(jìn)癱瘓等并未隨之變化,反而還提高或加重,但重度率減少。交通要道多食用外來(lái)商品糧的陡箐尿氟比10多年前[3]降低約40%。玉米氟含量與氟骨癥病情仍有顯著的慢性劑量-效應(yīng)關(guān)系,尿氟反映的氟負(fù)荷與氟骨癥關(guān)系較弱,說(shuō)明傳統(tǒng)煤烘玉米高氟含量無(wú)明顯變化,但主食結(jié)構(gòu)改變可使氟負(fù)荷降低;不同村寨男、女及有、無(wú)氟斑牙的氟骨癥患病率不一致性較大,表明當(dāng)?shù)丶彝キh(huán)境、經(jīng)濟(jì)對(duì)氟骨癥患病情況也有一定影響。

    就個(gè)體氟中毒而言,在恒牙萌出不再引起氟斑牙體征情況下,還沒有簡(jiǎn)便、特異而敏感的臨床氟中毒早期診斷方法。飲水和牙膏加氟[5-6]及濃茶高氟飲料[7]等能夠獨(dú)立或疊加使人總攝氟量超標(biāo),在城市和非氟病區(qū)及氟病區(qū)普遍應(yīng)用,可能引起或加重氟中毒及遠(yuǎn)期骨損害效應(yīng),此應(yīng)予重視。

    3.5 由以上認(rèn)識(shí)帶來(lái)的監(jiān)控和治療問題。(1)氟斑牙在一生中變化不明顯,氟骨癥體征在去除高氟源后不逆轉(zhuǎn)并仍可繼續(xù)加重,對(duì)燃煤型氟病區(qū)防控干預(yù)措施的效果評(píng)價(jià),應(yīng)結(jié)合較靈敏的尿氟含量[6,8-9]、特異性氟斑牙和特征性氟骨癥體征及其遠(yuǎn)期骨損害等情況進(jìn)行綜合判斷,避免骨骼內(nèi)環(huán)境高氟引起的遠(yuǎn)期骨損害掩蓋去除外環(huán)境高氟后的防控效果。(2)燃煤氟中毒可影響終身,即使現(xiàn)在控制了高氟攝入,人口壽命還有數(shù)十年,應(yīng)做好長(zhǎng)期防治燃煤氟中毒的準(zhǔn)備和規(guī)劃,繼續(xù)實(shí)踐探索簡(jiǎn)便有效的烘干玉米等防氟技術(shù)。(3)探尋切斷高氟源后消除氟骨癥癥狀體征并防止氟骨癥繼續(xù)發(fā)展的治療辦法。

    [1] 官志忠.燃煤污染型地方性氟中毒[M].北京,人民衛(wèi)生出版社,2015:1-4.

    [2] 李福成,顏書林.貴州六盤水市燃煤污染型氟中毒調(diào)查報(bào)告[J].中國(guó)地方病學(xué)雜志,1994,13(6):360-361.

    [3] 李福成,張莉英,鄧慕林,等.貴州水城氟鋁聯(lián)合中毒病區(qū)流行病學(xué)調(diào)查[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1991,16(3):187-190.

    [4] 李福成,顏書林,覃安南,等.貴州煤烘玉米氟病村氟斑牙病情與經(jīng)濟(jì)發(fā)展關(guān)系的初步探討[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2007,41(增刊):119-122.

    [5] 李福成,王英,楊瑩,等.含氟牙膏對(duì)尿氟含量影響及其可能生物效應(yīng)的初步觀察[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2007,41(1):77.

    [6] 軒艷,牛光良.飲用水加氟對(duì)健康的影響.國(guó)外醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)地理分冊(cè),2007,28(2):75-78.

    [7] 李福成.不同習(xí)慣飲水多元素?cái)z入及其影響因素[J].微量元素與健康研究,1998,15(4):50-51.

    [8] 李福成,楊瑩,顏書林,等.貴州燃煤氟病區(qū)小學(xué)生氟斑牙分度與尿氟含量對(duì)應(yīng)關(guān)系及尿氟監(jiān)測(cè)價(jià)值的探討[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2009,36(20):3865-3867.

    [9] 叢旭滋,李福成,楊瑩,等.貴州六盤水市燃煤氟病區(qū)小學(xué)生尿氟含量預(yù)示氟斑牙病情變化趨勢(shì)的觀察.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(15):161-163.

    10.3969/j.issn.1009-4393.2016.8.110

    貴州 553001 貴州省六盤水市疾控中心 (肖瓊珍 李福成) 貴州省六盤水市水城縣花嘎鄉(xiāng)衛(wèi)生院 (王杰) 貴州省六盤水市水城縣陡箐鄉(xiāng)衛(wèi)生院 (徐龍)

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