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    急性心肌梗死并發(fā)心臟破裂危險(xiǎn)因素的病例對照研究

    2016-06-13 02:34:12李龍雨賈志梁海青郭牧張?jiān)茝?qiáng)宋昱
    中國循環(huán)雜志 2016年5期
    關(guān)鍵詞:室壁瘤胸痛心肌梗死

    李龍雨,賈志,梁海青,郭牧,張?jiān)茝?qiáng),宋昱

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    急性心肌梗死并發(fā)心臟破裂危險(xiǎn)因素的病例對照研究

    李龍雨,賈志,梁海青,郭牧,張?jiān)茝?qiáng),宋昱

    摘要

    目的:分析急性心肌梗死并發(fā)心臟破裂的臨床特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素,并探究臨床防治措施。

    方法:收集泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院收治的有冠狀動(dòng)脈造影資料的急性心肌梗死并發(fā)心臟破裂患者44例,為心臟破裂組。在同期急性ST段抬高型心肌梗死(STEAMI)患者中,按1:3匹配原則選擇對照組132例。統(tǒng)計(jì)兩組患者臨床資料,采用Logistic回歸方法分析具有心臟破裂預(yù)測價(jià)值的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

    結(jié)果:心臟破裂組β受體阻滯劑使用率明顯低于對照組(22.7% vs 84.1%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。單因素Logistic回歸分析表明低體重指數(shù)、初發(fā)心肌梗死、前壁心肌梗死、未行再灌注治療、再灌注時(shí)間延遲、就診時(shí)低血壓、心肌梗死后反復(fù)胸痛、室壁瘤、高Gensini評分、高水平血肌酐、高B型利鈉肽、低射血分?jǐn)?shù)是心臟破裂的危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。多因素Logistic回歸分析表明初發(fā)心肌梗死(P<0.049,比值比=7.462)、心肌梗死后反復(fù)胸痛(P<0.000,比值比=8.591)、室壁瘤(P<0.005,比值比=4.617)、高Gensini評分(P<0.001,比值比=2.788)是心臟破裂的危險(xiǎn)因素。

    結(jié)論:初發(fā)心肌梗死、心肌梗死后反復(fù)胸痛、室壁瘤、高Gensini評分是STEAMI患者心臟破裂的危險(xiǎn)因素。

    關(guān)鍵詞心臟破裂;危險(xiǎn)因素;1:3病例對照

    作者單位:300457天津市,天津醫(yī)科大學(xué)心血管病臨床學(xué)院(李龍雨);泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院(賈志、梁海青、郭牧、張?jiān)茝?qiáng)、宋昱)

    (Chinese Circulation Journal,2016,31:442.)

    心臟破裂是急性心肌梗死(AMI)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,病死率高,預(yù)后極差,隨著胸痛中心的成立、冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)的發(fā)展和心臟重癥監(jiān)護(hù)室(CCU)的設(shè)立,我們有必要對AMI并發(fā)心臟破裂患者進(jìn)行系統(tǒng)性研究。本研究收集我院有冠狀動(dòng)脈造影資料的心臟破裂患者44例,采用1:3病例對照研究方法,分析AMI 并發(fā)心臟破裂患者的臨床資料及危險(xiǎn)因素,旨在篩查高危患者以及時(shí)識別、干預(yù)、降低死亡率。

    1 資料與方法

    研究對象:心臟破裂組:收集2005-10至2015-06期間泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院CCU收治的有冠狀動(dòng)脈造影檢查的急性心肌梗死并發(fā)心臟破裂患者44例,男18例,女26例。對照組:在急性ST段抬高型心肌梗死(STEAMI)患者中,按1:3匹配原則,選擇與心臟破裂組住院時(shí)間相近(±1周)的132例患者,男54例,女78例,匹配條件為性別及年齡±1歲。

    診斷標(biāo)準(zhǔn):STEAMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2013年美國ST段抬高型心肌梗死治療指南[1]。心臟破裂包括心臟游離壁破裂、室間隔穿孔和乳頭肌斷裂3種情況。游離壁破裂診斷標(biāo)準(zhǔn):出現(xiàn)心包填塞的癥狀和體征,心音聽不清或消失,血壓測不出,脈搏摸不到,心電圖出現(xiàn)電機(jī)械分離現(xiàn)象,超聲心動(dòng)圖提示新出現(xiàn)的心包壓塞,心包穿刺可抽出不可凝固血。乳頭肌斷裂診斷標(biāo)準(zhǔn):心尖部出現(xiàn)響亮、粗糙收縮期雜音,向腋部傳導(dǎo),伴有急性左心衰竭,超聲心動(dòng)圖可見二尖瓣大量反流或直接觀察到乳頭肌斷裂。室間隔穿孔診斷標(biāo)準(zhǔn):胸骨左緣4~5肋間出現(xiàn)粗糙的全收縮期雜音,傳導(dǎo)廣泛,伴收縮期震顫或出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn),心電圖可見房室傳導(dǎo)阻滯,超聲心動(dòng)圖可見穿過室間隔的血流束。

    研究方法:記錄入選患者性別、年齡、體重指數(shù)、既往史、生命體征、心肌梗死部位、再灌注治療時(shí)間及方式、超聲心動(dòng)圖(射血分?jǐn)?shù)、室壁瘤)、生化指標(biāo)(血常規(guī)、肝功能、腎功能)、B型利鈉肽、肌鈣蛋白I、心肌梗死后有無胸痛、心律失常、心力衰竭癥狀、冠狀動(dòng)脈造影Gensini評分及冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、藥物治療方式。

    Gensini評分計(jì)算:將冠狀動(dòng)脈分成14段,當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄為0~25%時(shí)乘以1,冠狀動(dòng)脈狹窄為25%~49%時(shí)乘以2,冠狀動(dòng)脈狹窄為50%~74%時(shí)乘以4,冠狀動(dòng)脈狹窄為75%~89%時(shí)乘以8,冠狀動(dòng)脈狹窄為90%~99%時(shí)乘以16,冠狀動(dòng)脈狹窄為100%時(shí)乘以32;根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的不同節(jié)段確定權(quán)重系數(shù),左主干病變乘以5,前降支近段乘以2.5,回旋支近段乘以2.5,前降支中段乘以1.5,右冠狀動(dòng)脈、邊支乘以1.0,第二對角支乘以 0.5??偡譃楣跔顒?dòng)脈管腔狹窄程度權(quán)重系數(shù)乘以各病變血管的權(quán)重系數(shù)之和。采用三分類法[2],將Gensini評分分為:低分<41分、41分≤中分<64分、高分≥64分。

    2 結(jié)果

    兩組患者臨床資料比較(表1):心臟破裂組中前壁心肌梗死比例高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但心臟破裂組累及前降支的比例明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對照組行再灌注治療患者的比例明顯高于心臟破裂組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。再灌注治療時(shí)間各時(shí)間段樣本量小,組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。心臟破裂組β受體阻滯劑使用率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    心臟破裂組心臟破裂類型:游離壁破裂32例(72.7%),室間隔穿孔9例(20.5%),二尖瓣脫垂3例(6.8%);心臟破裂距AMI的時(shí)間:發(fā)病24 h內(nèi)12例(27.3%),發(fā)病2~7 d 27例(61.4%),發(fā)病1周后5例(11.4%)。44例心臟破裂患者中,經(jīng)外科手術(shù)治療4例,存活3例(室間隔穿孔2例,乳頭肌斷裂1例)。保守治療40例,存活1例,為亞急性心臟破裂,余均死亡。

    表1 兩組患者臨床資料比較

    對配對資料進(jìn)行單因素Logistic回歸分析(表2),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素包括:低體重指數(shù)、初發(fā)心肌梗死、前壁心肌梗死、未行再灌注治療、再灌注時(shí)間延遲、就診時(shí)低血壓、心肌梗死后反復(fù)胸痛、室壁瘤、高Gensini評分、高水平血肌酐、高B型利鈉肽、低射血分?jǐn)?shù)(P均<0.05)。將以上篩選出的危險(xiǎn)因素納入多因素Logistic回歸分析(表3),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素包括:初發(fā)心肌梗死、心肌梗死后反復(fù)胸痛、室壁瘤、高Gensini評分(P均<0.05)。

    表2 心臟破裂單因素Logistic 回歸分析

    表3 心臟破裂多因素Logistic 回歸分析

    3 討論

    AMI是指在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷,引發(fā)心肌嚴(yán)重持久性的缺血,發(fā)生心肌壞死,產(chǎn)生一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥,甚至導(dǎo)致患者死亡。心臟破裂是AMI最嚴(yán)重的并發(fā)癥,病死率高,國外文獻(xiàn)報(bào)道,心臟破裂占院內(nèi)AMI總死亡人數(shù)的15.8%~30.0%[3]。隨著胸痛中心的成立、冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)的發(fā)展,及時(shí)的再灌注治療可減少心臟破裂的發(fā)生[4],國內(nèi)報(bào)道AMI患者心臟破裂目前的發(fā)生率在1.36%~2%之間[5]。但是心臟破裂發(fā)病急劇,病死率極高,臨床搶救和治療手段非常有限,并且成功率很低,盡早確診并積極防治心臟破裂至關(guān)重要。

    國外研究女性、高齡、初發(fā)AMI、前壁心肌梗死、心肌梗死后反復(fù)心絞痛、就診時(shí)間延遲、急診溶栓治療的AMI患者較易發(fā)生機(jī)械并發(fā)癥[6,7]。國內(nèi)研究心臟破裂的危險(xiǎn)因素有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、室壁瘤、低體重指數(shù)、就診時(shí)高水平血肌酐、高敏C反應(yīng)蛋白[8]。本研究結(jié)果,初發(fā)心肌梗死、心肌梗死后反復(fù)胸痛、室壁瘤、高Gensini積分是STEAMI后心臟破裂的危險(xiǎn)因素。

    研究顯示,心肌梗死后女性院內(nèi)死亡率為男性的5倍,最主要的死因便是心臟破裂[9]。女性心臟小,心室壁薄,低體重指數(shù)使心臟肌肉組織減少,脂肪含量降低,并且女性容易出現(xiàn)情緒不安、躁動(dòng),可能是女性心肌梗死后易發(fā)生心臟破裂的原因[10]。高齡使心肌細(xì)胞退行性變,纖維結(jié)締組織和脂肪浸潤多,心室壁相對較薄,心肌脆性大,順應(yīng)性差,同時(shí)組織纖維再生修復(fù)心肌壞死區(qū)域能力差[11]。

    心肌梗死后室壁瘤是心臟破裂的高危因素,主要冠狀動(dòng)脈血管完全閉塞,大量心肌壞死,形成透壁性心肌梗死,引起心肌萎縮、變性、纖維組織增生,室壁變薄,可為正常心肌的1/3或更少[12]。壞死心肌的正常收縮力下降或喪失,引起心肌壁階段性運(yùn)動(dòng)異常,在心腔內(nèi)壓力及神經(jīng)內(nèi)分泌激活等因素參與作用下,局部向外呈囊袋狀膨出形成室壁瘤。前壁急性心肌梗死是室壁瘤發(fā)生的強(qiáng)相關(guān)因素[13],約80%的室壁瘤發(fā)生在左室心尖部或前壁[14],尤其是心尖部、下壁、后壁,這些心肌受前降支終末分支供血,加之首次發(fā)作心肌梗死,側(cè)支循環(huán)差,容易導(dǎo)致心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥[15]。而反復(fù)胸痛一方面反映心肌損傷的嚴(yán)重程度,抗心肌抗體與壞死心肌抗原形成免疫復(fù)合物,并激活補(bǔ)體,生成生物活性物質(zhì),造成血管損傷[16],另一方面,疼痛引起交感興奮,增加了心臟負(fù)荷。

    Gensini評分是對25%以上狹窄的病變進(jìn)行評分,對冠狀動(dòng)脈病變的數(shù)目、部位、狹窄程度綜合評估,評分越高,冠狀動(dòng)脈狹窄程度越嚴(yán)重。有報(bào)道Gensini 評分與急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者M(jìn)ACE事件及死亡率呈顯著相關(guān)[17]。冠狀動(dòng)脈造影顯示心臟破裂組心肌梗死病變累計(jì)前降支的患者明顯高于對照組,并且前降支多為梗死相關(guān)血管,缺乏側(cè)支循環(huán),表現(xiàn)為多支病變,冠狀動(dòng)脈Gensini評分高[18]。

    本研究顯示,心臟破裂患者于急診就診時(shí)血壓水平低,反映心肌梗死面積大、泵功能受損,心肌梗死急性期側(cè)支循環(huán)差或無側(cè)支循環(huán),提示預(yù)后不良。有側(cè)支循環(huán)與無側(cè)支循環(huán)相比射血分?jǐn)?shù)增高、死亡率降低[19]。亦有報(bào)道住院期間高血壓可能誘發(fā)心臟破裂,可能與側(cè)支循環(huán)的發(fā)生率和水平增加以及代償性交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮,增強(qiáng)心肌收縮力,增加心臟后負(fù)荷有關(guān)[20]。

    報(bào)道稱應(yīng)用β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑因能阻止AMI后不正常的心室肌重構(gòu)而降低心臟破裂危險(xiǎn)[21]。本研究非心臟破裂組β受體阻滯劑使用率高于心臟破裂組,說明β受體阻滯劑對于心臟破裂似乎具有一定的保護(hù)作用??赡芘cβ受體阻滯劑能拮抗交感神經(jīng)興奮,減慢心率,抑制心肌收縮力[22],進(jìn)而減弱梗死區(qū)與正常心肌的矛盾運(yùn)動(dòng)有關(guān)。

    綜上所述,AMI并發(fā)心臟破裂的病死率極高,希望本文總結(jié)的相關(guān)高危因素,能幫助臨床工作者及早地對其進(jìn)行診斷和預(yù)防,給予AMI患者以個(gè)性化的特殊護(hù)理,提高心肌梗死患者的生存率。

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    (編輯:王寶茹)

    A Case Control Study for Risk Factors in Patients of Acute Myocardial Infarction Complicated With Cardiac Rupture

    LI Long-yu,JIA Zhi,LIANG Hai-qing,GUO Mu,ZHANG Yun-qiang,SONG Yi.
    Cardiovascular Clinical College of Tianjin Medical University,Tianjin (300457),China

    Abstract

    Objective:To analyze clinical characteristics and risk factors in patients with acute myocardial infarction (AMI)complicated with cardiac rupture (CR) and to explore the prevention and treatment strategy in clinical practice.

    Methods:A case control study was conducted in 2 groups:CR group,the patients with coronary angiography confirmed AMI with CR,n=44 and Control group,the patients with simultaneous STEAMI and by 1:3 pair-matched ratio,n=132.Clinical information was compared between 2 groups and the relevant risk factors for predicting CR were studied by Logistic regression analysis.

    Results:Compared with Control group,CR group had the lower ratio of β-receptor blocker application (22.7% vs 81.4%),P<0.05.Univariate regression analysis indicated that lower body mass index,incipient MI,anterior MI,no-reperfusion therapy,delayed reperfusion therapy,lower blood pressure at admission,post-infarction angina,ventricular aneurysm,higher Gensini score,high blood levels of cretinine and BNP,low ejection fraction were the risk factors for CR occurrence in STEAMI patients,all P<0.05.Multivariate regression analysis presented that incipient MI (P<0.049,OR=7.462),post-infarction angina (P<0.000,OR=8.591),ventricular aneurysm (P<0.005,OR=4.617) and higher Gensini score (P<0.001,OR=2.788) were risk factors for CR occurrence in STEAMI patients.

    Conclusion:Incipient MI,post-infarction angina,ventricular aneurysm and higher Gensini score are the risk factors forCR occurrence in STEAMI patients.

    Key wordsCardiac rupture; Risk factors; Case control studies

    基金項(xiàng)目:濱海新區(qū)衛(wèi)生局科技項(xiàng)目(2014BWK2001)

    作者簡介:李龍雨碩士研究生主要從事冠心病、心內(nèi)科危重癥的臨床研究Email:lilongyu789@163.corn通訊作者:宋昱Email:dr.songyu@163.com

    中圖分類號:R54

    文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

    文章編號:1000-3614(2016)05-0442-04

    doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.05.006

    Corresponding Author:SONG Yi,Email:dr.songyu@163.com

    收稿日期:(2015-10-13)

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