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    消化內(nèi)科老年急性腹痛患者180例診治分析

    2016-06-12 12:12:06劉為段金雨楊志平
    當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2016年20期
    關(guān)鍵詞:病史消化道腹痛

    劉為 段金雨 楊志平

    消化內(nèi)科老年急性腹痛患者180例診治分析

    劉為 段金雨 楊志平

    目的 探討消化內(nèi)科老年急性腹痛的臨床特點(diǎn)及病因,提高對老年急性腹痛的認(rèn)識及診斷水平,減少患者的痛苦,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。方法 回顧性分析180例老年急性腹痛待查的病例資料。結(jié)果 老年患者急性腹痛的疾病最常見的為胃、十二指腸炎,其次依次為消化道潰瘍、急性胃腸炎、急性胰腺炎、膽囊炎或膽囊結(jié)石、腸梗阻、消化道腫瘤、感染性腹瀉、主動脈瘤、心肌梗死等疾病。結(jié)論 老年急性腹痛患者的病因復(fù)雜,病情急,臨床癥狀和體征不典型,消化內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)掌握引起老年患者急性腹痛的常見疾病及病癥特點(diǎn),并且診斷思路一定不能僅局限于消化系統(tǒng)疾病,提供正確的診治,提高醫(yī)療服務(wù)水平。

    消化內(nèi)科;老年人;急性腹痛;診治分析

    我國是世界上60歲以上人口最多的國家,近年社會老年化進(jìn)程逐漸加快,因此老年急性腹痛患者越來越多,成為消化內(nèi)科常見的就診群體。老年人自身的生理特點(diǎn)及伴隨的基礎(chǔ)疾病多,使相當(dāng)一部分急性腹痛的臨床表現(xiàn)不典型,這也給我們確診帶來了更大的困難。因此,本文對180例以急性腹痛為主訴收住消化內(nèi)科的老年患者病例資料進(jìn)行回顧 性總結(jié)分析,以提高對老年急性腹痛的認(rèn)識及診斷水平。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇北華大學(xué)附屬醫(yī)院2014年9月~2015年9月期間以急性腹痛為主訴收住入消化內(nèi)科的180例老年患者,其中男77例,女103例,男女比例為1∶1.34,年齡60~90歲,平均年齡(77.6±14.3)歲,病程2 h~7 d。伴隨基礎(chǔ)疾病冠心病、動脈粥樣硬化、心房纖顫、偶發(fā)期前收縮等心臟病病史者69例,高血壓病史50例,糖尿病病史者31例,慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、支氣管哮喘等肺部疾病病史者21例,腔隙性腦梗死、缺血性腦病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史17例,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史3例,手術(shù)史者8例(其中腹部手術(shù)史6例,腦手術(shù)史1例,心臟支架置入術(shù)史1例)。

    1.2 伴隨癥狀 180例急性腹痛患者中:伴惡心嘔吐34例,伴腹瀉27例,伴發(fā)熱14例,伴腹脹10例,伴反酸5例,伴黃疸5例,伴黑便2例,伴便秘1例?;颊叩淖罱K診斷均依據(jù)其病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和相關(guān)輔助檢查。

    1.3 診療計(jì)劃 入院后均詳細(xì)詢問病史及體格檢查,常規(guī)行血尿便常規(guī)、血生化、心電圖檢查;根據(jù)患者具體情況選擇性檢查血尿淀粉酶學(xué)、心肌酶、胸腹部X線、腹部CT、胃鏡、腸鏡及病理等檢查(其中4例拒絕相關(guān)檢查,不能確診)?;颊叩淖罱K診斷均依據(jù)其病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和相關(guān)輔助檢查。

    2 結(jié)果

    2.1 引起老年患者急性腹痛最常見的疾病為胃、十二指腸炎,其次為消化道潰瘍,急性胃腸炎、急性胰腺炎、膽囊炎或膽囊結(jié)石、腸梗阻、消化道腫瘤亦占有很大的比例,此外少見的為感染性腹瀉、主動脈瘤、心肌梗死等疾病。見表1。

    表1 180例老年急性腹痛患者的診斷(n)

    2.2 轉(zhuǎn)歸 176例患者明確診斷后,心肌梗死及心肌缺血的患者立刻轉(zhuǎn)入循環(huán)內(nèi)科,經(jīng)綜合治療后癥狀緩解;急性闌尾炎并穿孔、胃潰瘍穿孔患者轉(zhuǎn)入普外科緊急手術(shù)治療后,癥狀緩解;消化道腫瘤患者部分轉(zhuǎn)入普外科、腫瘤科相應(yīng)科室進(jìn)一步治療;2例主動脈瘤患者,其中1例死亡,1例要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院;左輸尿管結(jié)石患者,立刻請泌尿外科會診,予以轉(zhuǎn)科行手術(shù)治療,糖尿病酮癥患者予以轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科進(jìn)一步診治。154例患者均在本科室保守治療,予以灌腸、抗炎、止酸、補(bǔ)液、對癥治療后,癥狀緩解出院;4例拒絕胃腸鏡等檢查,致不能確診,予以對癥治療癥狀緩解出院。

    3 討論

    急性腹痛[1-2]是指發(fā)生于1周內(nèi),由各種原因引起得腹腔內(nèi)外臟器病變而導(dǎo)致的腹部疼痛。急性腹痛的特點(diǎn)是起病急驟、病因復(fù)雜,病情嚴(yán)重程度不一。有些急性腹痛診治不及時會造成嚴(yán)重后果,甚至危及生命。老年人由于身體各器官的退化、對疼痛的反應(yīng)下降等情況,當(dāng)以急性腹痛就診時,病情往往比患者表現(xiàn)的程度越重,加之老年人身體耐受能力及抵抗力的下降,病情變化越快,越易危及患者的生命。有資料表明老年腹痛患者就診,達(dá)50%的患者需要接受住院治療,30%~40%的患者最終接受手術(shù)治療;近40%的急腹癥老年患者被誤診,其中10%最終死亡[3]。這意味著老年急性腹痛患者及時正確的診斷及治療的需求更為迫切。

    急性腹痛不僅見于內(nèi)科常見的疾病,而且在外科、婦產(chǎn)科等疾病中也很常見。而內(nèi)科急腹癥腹痛發(fā)生前往往先有發(fā)熱、嘔吐等癥狀。外科急腹癥常常以急性腹痛為首發(fā)癥狀,而后出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱等伴隨癥狀,并且外科急腹癥腹膜刺激征常為陽性。但對于老年患者,其應(yīng)激功能減低,疼痛敏感度降低,對疾病的診斷造成了一定的困難。如本資料中確診為急性闌尾炎并穿孔、消化道穿孔的患者,體溫不高,查體時無明顯腹膜刺激征,麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛及反跳痛,癥狀極不典型,輔助檢查血常規(guī)中白細(xì)胞不高,中性粒細(xì)胞百分率輕度增高。再如左輸尿管結(jié)石的患者表現(xiàn)為上腹痛,無血尿,腎區(qū)叩擊痛始終陰性,提檢泌尿系彩超提示左輸尿管結(jié)石,予以轉(zhuǎn)科治療。因此這就要求臨床醫(yī)生注意并區(qū)別老年人急性腹痛時腹部體征的特點(diǎn),避免判斷失誤而耽誤患者的病情,盡快完善檢查,不要因?yàn)槔夏昊颊邿o體征而不予考慮相關(guān)疾病。

    急性腹痛是臨床上最常見的癥狀之一,不僅見于消化系統(tǒng)疾病,而且在其它系統(tǒng)疾病如循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病中也經(jīng)常出現(xiàn)。譬如有過敏性紫癜、糖尿病酮癥等以上腹痛為首發(fā)癥狀的資料報(bào)道,也有心肌梗死、心肌缺血等上腹痛為首發(fā)癥狀的資料報(bào)道。資料顯示[4]我國約有1/3~1/4的急性心肌梗死患者癥狀不典型,而是以消化系統(tǒng)表現(xiàn)就診,極易被認(rèn)為是消化系統(tǒng)疾病,主要因?yàn)槭切募〗M織急性壞死后直接刺激迷走神經(jīng)或者心排血量降低引起灌注不足間接影響迷走神經(jīng),從而誘發(fā)消化道癥狀。本文180例患者中3例患者就以急性上腹痛為首發(fā)癥狀并且為唯一癥狀就診于消化內(nèi)科門診,最終確診為心肌梗死或心肌缺血;1例患者因上腹痛伴惡心、嘔吐癥狀就診,入院后急查血常規(guī)、腎功、離子、血糖、血淀粉酶、心肌三項(xiàng)、尿常規(guī),結(jié)果血糖23.86 mmol/L,尿糖(3+),請內(nèi)分泌科會診,考慮糖尿病酮癥,予以轉(zhuǎn)科進(jìn)一步診治。臨床上患者有急性腹痛伴惡心、嘔吐時不僅要考慮急性膽囊炎、急性胰腺炎等消化道疾病,還要注意考慮糖尿病酮癥酸中毒的可能性,盡早復(fù)查血糖、尿糖,以便及時診治[5-6]。因此當(dāng)老年患者以急性腹痛就診時,他們大部分會認(rèn)為是胃腸道疾病引起的而首先就診于消化內(nèi)科。這就要求消化內(nèi)科醫(yī)師詳細(xì)的詢問病史及體格檢查,不僅要掌握引起老年患者急性腹痛的常見疾病,還要了解本地區(qū)老年急性腹痛患者的病癥特點(diǎn),才能正確及時的診斷與治療,從而達(dá)到滿意的治療效果,減少患者的痛苦。尤其是像急性心肌梗死、主動脈瘤、缺血性腸病等病情惡化快的腹痛患者就診時,更要求消化內(nèi)科醫(yī)生具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),盡可能排除其它疾病,行針對性檢查。本文資料顯示引起老年急性腹痛最常見的前三種疾病依次為胃、十二指腸炎、消化道潰瘍、急性胃腸炎;同時也顯示以急性腹痛為首發(fā)癥狀就診的消化道腫瘤患者占6.67%。這就與許多臨床醫(yī)生“想當(dāng)然”的認(rèn)為消化道腫瘤患者的慢性腹痛史相反。其實(shí),老年人一直就是消化道腫瘤好發(fā)的人群,特別是對有高危因素的患者,應(yīng)定期行胃腸鏡檢查,以利于早期發(fā)現(xiàn)消化道腫瘤[7]。當(dāng)腫瘤患者出現(xiàn)急性腹痛癥狀大多數(shù)是腫瘤的晚期癥狀[8]。因此在老年急性腹痛中,臨床醫(yī)生應(yīng)樹立消化道腫瘤的意識,經(jīng)對癥治療癥狀緩解后,必須完善相關(guān)輔助檢查以明確診斷,以免病情進(jìn)一步惡化危及患者生命。

    總之,老年急性腹痛患者的病因復(fù)雜,病情急,臨床癥狀不典型,缺乏特異性,加上老年人的免疫力下降、敏感性降低等生理特點(diǎn),使病情變化快,診斷更加困難。這些更需引起消化內(nèi)科醫(yī)生的關(guān)注,接診時首先應(yīng)考慮引起老年患者急性腹痛的常見疾病及病癥特點(diǎn),并且診斷思路一定不能僅局限于消化系統(tǒng)疾病,應(yīng)考慮到消化系統(tǒng)以外疾病的可能,并應(yīng)詳細(xì)的詢問病史及體格檢查,盡快完善相關(guān)檢查,盡可能準(zhǔn)確的判斷,及早治療。同時消化內(nèi)科醫(yī)生在平時臨床工作中養(yǎng)成良好的臨床思維,不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn),開闊思路,日后做到舉一反三,減少誤診,降低患者的痛苦,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

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    10.3969/j.issn.1009-4393.2016.20.018

    吉林 132000 吉林省吉林市北華大學(xué) (劉為) 吉林市北華大學(xué)附屬醫(yī)院(段金雨) 北華大學(xué)附屬醫(yī)院(楊志平)

    楊志平 E-mail:yangzhiping1111@sina.com

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