早期腹腔鏡膽囊切除治療輕癥急癥膽源性胰腺炎的療效觀察

董德福 梁建偉 何若沖

早期腹腔鏡膽囊切除治療輕癥急癥膽源性胰腺炎的療效觀察

董德福 梁建偉 何若沖

目的 通過(guò)比較輕癥膽源性胰腺炎患者經(jīng)不同時(shí)間行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療后的臨床表現(xiàn)，觀察早期行LC對(duì)輕癥急性膽源性胰腺炎患者的療效影響。方法 選取65例輕癥急性膽源性胰腺炎患者，根據(jù)其不同手術(shù)時(shí)間，將其分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組為早期手術(shù)組（72 h內(nèi)）共29例，對(duì)照組為延期手術(shù)組（炎癥控制后2～3個(gè)月，無(wú)膽囊炎或胰腺炎的發(fā)作）共36例，比較觀察這2組患者手術(shù)所需時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（主要包含肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、呼吸窘迫綜合征）、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、總住院時(shí)間、總住院費(fèi)用及術(shù)后病情復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者早期行LC在手術(shù)所需時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間及術(shù)后病情復(fù)發(fā)情況與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在總住院時(shí)間和總住院費(fèi)用方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 輕癥急性膽源性胰腺炎早期(72 h內(nèi))行LC是安全可行的,可以有效降低住院費(fèi)用,縮短住院時(shí)間,并減小患者在等待手術(shù)過(guò)程中所帶來(lái)的胰腺炎復(fù)發(fā)隱患。

腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；輕癥急性膽源性胰腺炎

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究共收錄山西大醫(yī)院普通外科2012年3月～2015年3月間收治的經(jīng)LC治療的MABP的患者65例，其中早期行LC治療（72 h內(nèi)）患者29例，男18例，女11例，年齡38～67歲，原發(fā)病中包括膽囊結(jié)石患者16例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者9例，膽總管結(jié)石患者4例；延期行LC治療（炎癥控制后2～3個(gè)月，無(wú)膽囊炎或胰腺炎的發(fā)作）患者36例，男22例，女14例，年齡40～69歲，原發(fā)病中包括膽囊結(jié)石患者21例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者12例，膽總管結(jié)石患者3例。2組患者在性別、年齡、原發(fā)病方面的分布上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 所選患者臨床表現(xiàn)癥狀與急性胰腺相似，伴有惡心、嘔吐、上腹部疼痛但無(wú)酒精飲用史和暴飲暴食史，排除膽管炎癥狀。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)準(zhǔn) 所選患者都表現(xiàn)為血清淀粉酶或脂肪酶升高，具體為血清淀粉酶和(或)脂肪酶濃度至少高于正常上限值3倍。

1.2.3 影像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn) 所選患者都經(jīng)過(guò)相關(guān)影像學(xué)檢查，結(jié)果顯示胰腺腫大，胰內(nèi)及胰圍回聲異常，結(jié)果提示胰腺有炎癥改變和膽囊結(jié)石，伴有或不伴有膽總管結(jié)石，未見(jiàn)肝內(nèi)外結(jié)石。

1.2.4 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) Balthazar CT嚴(yán)重度分級(jí)為A、B、C，Ranson評(píng)分＜3或APACHE-II評(píng)分＜8。

1.3 治療方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組治療方案 患者入院后均行持續(xù)胃腸減壓，禁飲食，使用抑酸抑酶藥物，維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量，使用抗生素以防止胰腺壞死合并感染，營(yíng)養(yǎng)支持等。實(shí)驗(yàn)組在72 h內(nèi)行手術(shù)治療，手術(shù)常規(guī)行三孔LC切除膽囊，如是膽總管結(jié)石患者，則行LC+膽總管切開(kāi)取石＋T管引流術(shù)，術(shù)中如出現(xiàn)膽囊破裂導(dǎo)致膽囊結(jié)石或膽汁污染腹腔則放置腹腔引流管，術(shù)后適時(shí)拔除引流管。

1.3.2 對(duì)照組治療方案 患者入院后治療同實(shí)驗(yàn)組，擇期在病情緩解2～3個(gè)月后行手術(shù)切除膽囊，術(shù)式與處理方法同實(shí)驗(yàn)組。

1.4 觀察指標(biāo) 2組患者手術(shù)所需時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染，應(yīng)激性潰瘍，呼吸窘迫綜合征），術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間，住院時(shí)間，住院費(fèi)用，及術(shù)后病情復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用“n，%”表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者均治愈出院，未出現(xiàn)死亡病例，手術(shù)中未發(fā)生中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況。實(shí)驗(yàn)組中出現(xiàn)2例術(shù)后并發(fā)癥，其中肺部感染1例，應(yīng)激性潰瘍1例，術(shù)后并發(fā)癥率為6.90%。對(duì)照組中出現(xiàn)3例術(shù)后并發(fā)癥，其中肺部感染2例，應(yīng)激性潰瘍1例，術(shù)后并發(fā)癥率為8.33%。2組術(shù)后并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組中經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)在手術(shù)所需時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在住院時(shí)間、住院費(fèi)用方面差異較大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者病愈出后的6～12個(gè)月的隨訪中都未發(fā)現(xiàn)胰腺炎的復(fù)發(fā)。見(jiàn)表2。

表1 2組不良反應(yīng)情況比較（n）

表2 2組手術(shù)所需時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、總住院費(fèi)用和總住院天數(shù)比較（x±s）

3 討論

ABP是臨床上較常見(jiàn)的急腹癥，如不及時(shí)治療,病死率可達(dá)

20%～30%[1]。引起急性膽源性胰腺炎病發(fā)機(jī)制是膽結(jié)石在經(jīng)過(guò)膽總管時(shí)，由于體積太大引起胰管及膽總管的共同通道梗阻，引起膽總管壓力升高，將造成膽汁逆流入胰管，造成胰腺屏障受損、胰液外溢、胰腺組織自我消化引起急性胰腺炎。由此可以看出，僅給予抗炎補(bǔ)液等治療不能徹底消除胰腺炎的發(fā)生病因。多項(xiàng)臨床實(shí)踐證明，MABP患者如只行補(bǔ)液對(duì)癥治療較容易出現(xiàn)膽道相關(guān)疾病的復(fù)發(fā)[6]，盡管MABP患者行膽囊切除術(shù)也不能完全避免ABP的復(fù)發(fā)，但MABP患者如果不行膽囊切除術(shù)，胰腺炎的復(fù)發(fā)率可高達(dá)29%～63%[7]。所以對(duì)于MABP患者行保守治療絕對(duì)不是最好的方案。

對(duì)于MABP患者的膽囊切除時(shí)間，一直是臨床醫(yī)生和各國(guó)學(xué)者討論的焦點(diǎn)。Bingener、孫備等人[8-9]經(jīng)大量科學(xué)統(tǒng)計(jì)后認(rèn)為對(duì)膽源性胰腺炎患者行LC治療是防止胰腺炎復(fù)發(fā)的金標(biāo)準(zhǔn),但手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是保證手術(shù)成功率和安全性的關(guān)鍵。相當(dāng)一部分學(xué)者認(rèn)為MABP患者經(jīng)歷了胰腺炎的炎癥刺激后，身體狀況較差，如果行早期膽囊切除，可能出現(xiàn)麻醉意外等風(fēng)險(xiǎn),并且認(rèn)為早期MABP患者因胰腺炎導(dǎo)致膽囊周?chē)M織水腫、粘連，增加手術(shù)難度，術(shù)后恢復(fù)情況較差[10]。但隨著對(duì)胰腺炎更為科學(xué)的深入了解，越來(lái)越多的主刀醫(yī)生發(fā)現(xiàn)早期對(duì)MABP行LC治療不但不增加手術(shù)難度，反而解剖難度較延期降低，近幾年來(lái)，越來(lái)越多的研究人員認(rèn)可早期行LC治療的優(yōu)勢(shì)[11]，Sinha[3]的研究表明早期（24 h內(nèi)）行LC的患者，膽囊三角的解剖難度明顯比延期（發(fā)病

6周后）手術(shù)者低。Aboulian等[12]在其文中指出，對(duì)于沒(méi)有膽管炎或需要液體復(fù)蘇的患者來(lái)說(shuō)，不需要待其腹痛癥狀消失或?qū)嶒?yàn)室檢查值恢復(fù)正常，入院后48 h內(nèi)行LC可不但不會(huì)增加手術(shù)難度及術(shù)后并發(fā)癥，反而會(huì)明顯縮短住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

綜上所述，盡管對(duì)MABP患者的膽囊切除時(shí)間仍沒(méi)有形成統(tǒng)一，但本此研究支持MABP患者早期（72 h內(nèi)）行LC，相比于延期膽囊切除的優(yōu)點(diǎn)在于降低住院費(fèi)用、縮短住院時(shí)間，不增加手術(shù)難度，同時(shí)降低患者在等待手術(shù)過(guò)程中的病情復(fù)發(fā)率。

[1] 許利劍,汪寶林,張建平,等.膽囊結(jié)石伴急性膽源性胰腺炎的腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2008(5):391-396.

[2] Nealon WH,Bawduniak J,Walser EM.Appropriate timing of cholecystectomy in patients who present with moderate to severe gallstone-associated acute pancreatitis with peripancreatic fluid collections[J].Annals of surgery,2004,239(6):741-751.

[3] Sinha R.Early laparoscopic cholecystectomy in acute biliary pancreatitis: the optimal choice?[J].HPB,2008,10(5):332-335.

[4] Andersson R，Andersson B，Haraldsen P，et al.Incidence，management and recurrence rate of acute pancreatitis[J]．Scand J Gastroenterol，2004，39(9)：891-894．

[5] 秦雙偉，艾可為，寸向農(nóng)，等．急性膽源性胰腺炎的治療方案及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（24）：4512-4513．

[6] Bakker OJ,Van Santvoort HC,Hagenaars JC,et al.Timing of cholecystectomy after mild biliary pancreatitis[J].British Journal of Surgery,2011,98(10):1446-1454.

[7] 趙玉沛.膽源性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)與處理原則的探討[J]．中華肝膽外科雜志，2002，8(2)：95-96．

[8] Bingener J,Richards ML,schwesiger WH,et al.laparoscopic cholecystectomy for elderly patients,goldstantard for golden years[J].Arch Surg, 2003,138(5):531-535.

[9] 劉習(xí)庚.不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療膽源性急性胰腺炎的臨床效果對(duì)比分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2013,24（1）：30-31.

[10] 孫備，孔瑞．膽源性胰腺炎的診治[J]．肝膽外科雜志，2006，14(3)：234-235．

[11] 周蒙滔，張啟瑜，王春友．膽石性胰腺炎的早期手術(shù)治療[J]．中國(guó)普通外科雜志，2008,17(2)：127-129.

[12] Aboulian A,Chan T,Yaghoubian A,et al.Early cholecystectomy safely decreases hospital stay in patients with mild gallstone pancreatitis:a randomized prospective study[J].Annals of surgery,2010,251(4):615-619.

Objective To observe effects of early-line LC for mild acute gallstone pancreatitis patients, researchers compare the patients’ clinical manifestations of laparoscopic cholecystectomy therapy at different times with mild gallstone pancreatitis. Methods According to different surgical time, researchers divided 65 patients with mild acute gallstone pancreatitis in general surgery department, divide into experimental group and control group. The experimental group is an early surgery group (72 h) with a total of 29 cases, and the control group is a delayed surgery group (control inf l ammation after 2 to 3 months, without cholecystitis or pancreatitis episodes) with 36 cases. Then observers compare two groups of patients required operative time, postoperative complications (mainly comprising lung infection, stress ulcer, respiratory distress syndrome), anal exhaust time, the total length of stay, total hospital costs and postoperative relapse cases. Results LC experimental patients with early surgical time, complications, and postoperative anal exhaust time required for disease recurrence are no obvious differences with the control group; however, there are large differences in the total length of stay and total hospital costs (P<0.05). Conclusion Mild early acute biliary pancreatitis (72 h within) line LC is safe and feasible, which is able to reduce hospital costs, short the length of hospital stay, and reduce patients recurrent pancreatitis risk when waiting for surgery.

Laparoscopic; Cholecystectomy; Mild acute gallstone pancreatitis急性胰腺炎是我國(guó)較常見(jiàn)的疾病之一，其病因以膽源性最多，約占年發(fā)生率的55%～65%[1]，根據(jù)患者病情情況，又細(xì)分為重癥膽源性胰腺炎（severe acute biliary pancreatitis，SABP）和輕癥膽源性胰腺炎（mild acute biliary pancreatitis，MABP），在LC技術(shù)尚未普遍開(kāi)展時(shí)，對(duì)膽源性胰腺炎患者行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，雖然可以有效降低患者病情復(fù)發(fā)率，但由于術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥較多，不被患者所接受，所以國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)生大都傾向于保守治療，自1991年荀祖武等人完成我國(guó)第一例電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來(lái)，以其更小的切口、更好手術(shù)效果、更短的住院時(shí)間以及更好的心理效應(yīng)特點(diǎn)，迅速被推廣開(kāi)來(lái)。目前普遍認(rèn)為SABP患者應(yīng)在炎癥徹底控制，待患者身體情況恢復(fù)后再行LC防止病情復(fù)發(fā)[2]，雖然對(duì)MABP患者行LC治療是安全可行的[3],也可以有效減少病情的復(fù)發(fā)[4]。但行LC治療時(shí)間仍是大家爭(zhēng)論的熱點(diǎn)[5]，截止目前國(guó)際上仍沒(méi)有對(duì)MABP患者行LC的手術(shù)時(shí)間形成標(biāo)準(zhǔn)，各國(guó)家甚至各醫(yī)院都執(zhí)行不同的手術(shù)時(shí)間。本文將通過(guò)山西大醫(yī)院收集的臨床病例，回顧性分析早期行LC對(duì)MABP患者治療的影響。

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.20.002

山西 030000 山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山西大醫(yī)院普外科 （董德福何若沖 梁建偉）

何若沖 E-mail：Bill0415@sohu.com