關(guān)節(jié)局部鎮(zhèn)痛聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果研究

余春富 溫子歡 蔡祥春

關(guān)節(jié)局部鎮(zhèn)痛聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果研究

余春富 溫子歡 蔡祥春

目的 觀察膝關(guān)節(jié)局部注藥聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛方式用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）后康復(fù)鎮(zhèn)痛的效果。方法 將20例擬行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者隨機(jī)分為2組，每組10例，A組鎮(zhèn)痛措施采用靜脈鎮(zhèn)痛，B組采用關(guān)節(jié)腔局部阻滯聯(lián)合靜脈麻醉。觀察2組患者靜息、活動(dòng)時(shí)的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 B組術(shù)后4、12、24、36、48h靜息痛和被動(dòng)活動(dòng)痛VAS評(píng)分均低于A組（P＜0.05）；B組在術(shù)后的第2天，第3天膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度較A組有較好恢復(fù)（P＜0.05）。2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 膝關(guān)節(jié)局部注藥聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)可減輕術(shù)后早期疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、促進(jìn)康復(fù)，且不會(huì)增加不良反應(yīng)。

TKA靜脈鎮(zhèn)痛；關(guān)節(jié)腔局部阻滯；鎮(zhèn)痛效果

在嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病的臨床治療中，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是一種行之有效的方法，其主要優(yōu)勢(shì)是有效緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行重建，改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量。但臨床研究表明，TKA術(shù)后疼痛率發(fā)生較高，出現(xiàn)重度疼痛的患者多達(dá)60%，中度疼痛的患者也有30%[1]。對(duì)TKA術(shù)后疼痛進(jìn)行有效控制能促進(jìn)患者術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度，提升治療效果，因此研究一種有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式有重要意義[2]。為此本研究對(duì)TKA術(shù)后患者行膝關(guān)節(jié)局部注藥聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛，并取得滿意臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨床資料選取2013 年1月～2015年6月上饒市立醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者20例，男5例，女

15例，年齡56～77歲，體質(zhì)量50～80kKg，均行單側(cè)TKA和骨水泥固定關(guān)節(jié)假體植入術(shù)，以隨機(jī)數(shù)表法分為2組，各10例：A組鎮(zhèn)痛措施采用靜脈鎮(zhèn)痛，B組鎮(zhèn)痛方式為關(guān)節(jié)腔局部鎮(zhèn)痛聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛。2組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、麻醉風(fēng)險(xiǎn)

ASA評(píng)分的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較（x±s）

1.2 方法 麻醉方法：2組患者均采取蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。A組術(shù)后采用單純自控靜脈鎮(zhèn)痛，患者自己間斷給藥或恒定濃度及速率自動(dòng)給藥。B組術(shù)后采用關(guān)節(jié)腔局部阻滯（雞尾酒）聯(lián)合靜脈麻醉。雞尾酒配方為：鹽酸嗎啡注射液2.5mg，醋酸曲安奈德5mg，左旋布比卡因5mL，腎上腺素0.1mg加入100mL生理鹽水中，患者注射部位包括：膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)、膝關(guān)節(jié)后外側(cè)、股四頭肌切口部分、髕韌帶、內(nèi)外側(cè)支持帶及脛骨前方骨膜。在患者功能鍛煉術(shù)當(dāng)天麻醉作用消失后引導(dǎo)患者做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以患者疼痛程度和腫脹程度為依據(jù)，為患者制定術(shù)后關(guān)節(jié)功能鍛煉方案。術(shù)后持續(xù)治療14d?；颊咦≡浩陂g基本要求包括：術(shù)后第7天膝關(guān)節(jié)屈曲度可達(dá)90°，能較好適應(yīng)坐姿和站立體位；術(shù)后第14天主動(dòng)屈曲度超過(guò)90°，膝關(guān)節(jié)可完全伸展，術(shù)后第15天拆除縫合線。

1.3 觀察指標(biāo) 采用VAS（視覺(jué)模擬評(píng)分）對(duì)患者術(shù)后4h、12h、24h、36h、48h靜息疼痛和被動(dòng)活動(dòng)痛感進(jìn)行評(píng)分：劇痛為7～10分，患者難以忍受；中度疼痛為4～6分，尚在患者忍受范圍內(nèi)，但對(duì)正常睡眠造成影響；輕微疼痛為1～3分，可以忍受；無(wú)痛為0分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果 B組患者術(shù)后不同時(shí)間段靜息和被動(dòng)活動(dòng)狀態(tài)痛感VAS評(píng)分均明顯低于A組患者，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2、表3。

表2 2組患者置換后不同時(shí)點(diǎn)VAS值（靜息痛）比較（x±s）

表3 2組患者置換后不同時(shí)點(diǎn)VAS值（活動(dòng)痛）比較（x±s）

2.2 術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 術(shù)后第2天，第3天患者B組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)顯著優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（x±s）

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率 B組無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，A組1例患者惡心，但癥狀較輕，未影響正常鎮(zhèn)痛治療，囑咐患者引用200mL姜茶后惡心癥狀消失。2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

TKA術(shù)后疼痛是影響膝關(guān)節(jié)患者圍手術(shù)期生活質(zhì)量的主要障礙，臨床研究表明TKA術(shù)后重度疼痛率和中度疼痛率分別高達(dá)60%和30%，對(duì)患者術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練及手術(shù)療效造成了不良影響。疼痛作為繼血壓、呼吸、心率、脈搏之后的第五生命體征，也對(duì)患者全身系統(tǒng)功能造成了不同程度的影響，極易導(dǎo)致各種并發(fā)癥。因此，對(duì)TKA患者采取積極有效的鎮(zhèn)痛措施對(duì)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)意義重大[3]。若鎮(zhèn)痛效果差，很有可能增加患者下肢靜脈血栓和肺栓塞的并發(fā)幾率，從而阻礙術(shù)后早期物理治療和功能性康復(fù)鍛煉，給予患者術(shù)后早期鎮(zhèn)痛結(jié)合康復(fù)鍛煉不僅能減少患者痛苦，增加膝關(guān)節(jié)韌性，還能促進(jìn)患肢血腫吸收，避免術(shù)后黏連，從而減少因臥床過(guò)久而產(chǎn)生的并發(fā)癥[4-6]。

目前臨床上TKA術(shù)后最為普遍有效的鎮(zhèn)痛方式為靜脈鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點(diǎn)包括起效迅速、控制簡(jiǎn)便、作用范圍廣、對(duì)肌體影響力小等。且靜脈給藥符合臨床藥代動(dòng)力學(xué)原理，鎮(zhèn)痛濃度容易維持，能有效解決因患者個(gè)體差異出現(xiàn)的不同鎮(zhèn)痛需求，即使患者手術(shù)時(shí)機(jī)和疼痛強(qiáng)度各有差異，也能取得最佳鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。但在臨床上對(duì)患者給予自控靜脈鎮(zhèn)痛泵的療效有限，考慮到患者適應(yīng)征和用藥安全性，鎮(zhèn)痛泵中通常注入劑量較小的鎮(zhèn)痛藥物，且鎮(zhèn)痛時(shí)間較短（一般在術(shù)后72h內(nèi)去除），大部分患者認(rèn)為術(shù)后疼痛屬正常反應(yīng)，對(duì)自控靜脈鎮(zhèn)痛泵的正確使用方法知之甚少，未按規(guī)定正常使用。此外，阿片類藥物容易引起呼吸抑制、頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，限制了使用維度，尤其是對(duì)于有基礎(chǔ)疾病的患者更要謹(jǐn)慎使用，從一定程度上降低了鎮(zhèn)痛效果。

關(guān)節(jié)腔局部鎮(zhèn)痛常用藥物以局部麻醉藥物為主，聯(lián)合藥物通常為腎上腺素、皮質(zhì)激素以及阿片類藥物等，鎮(zhèn)痛原理為通過(guò)降低或消除手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者痛覺(jué)神經(jīng)的刺激和傳導(dǎo)作用，達(dá)到控制術(shù)后疼痛的目的。在減少用藥不良反應(yīng)的同時(shí)可避免因患者采用硬膜外或外周神經(jīng)鎮(zhèn)痛所導(dǎo)致的尿滯留、惡心嘔吐、肌肉功能下降等并發(fā)癥[7-8]。研究發(fā)現(xiàn)，在患者行全系關(guān)節(jié)置換術(shù)后，將0.5%布比卡因與腎上腺素的混合物，注入膝關(guān)節(jié)周?chē)课?，可大幅度減少術(shù)后靜脈麻醉藥物使用劑量，從而增加患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)維度[9]。本院使用左旋布比卡因與布比卡因藥理相識(shí)，但具有藥效長(zhǎng)，心臟毒性及中樞神經(jīng)毒性低等優(yōu)點(diǎn)，與布比卡因相比，左旋布比卡因所產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)阻滯與感覺(jué)阻滯分離程度均要更加優(yōu)異，且對(duì)患者肌肉功能恢復(fù)影響較小，與腎上腺素配合使用能延緩鎮(zhèn)痛藥物局部吸收速度，進(jìn)一步延長(zhǎng)藥物持續(xù)時(shí)間，減少患者關(guān)節(jié)腔出血和全身其他系統(tǒng)的不良反應(yīng)發(fā)生率。此外，醋酸曲安奈德局部抗炎作用顯著，可有效減輕患者因手術(shù)創(chuàng)傷所引起的疼痛部位應(yīng)激反應(yīng)，止痛作用較好，若聯(lián)合嗎啡在全系關(guān)節(jié)置換術(shù)后進(jìn)行局部注射，能加快鎮(zhèn)痛起效速度。

綜上，膝關(guān)節(jié)局部注藥聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)可減輕術(shù)后早期疼痛、減少術(shù)后麻醉藥用量、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、促進(jìn)康復(fù)，具有明顯臨床效果。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.7.039

江西 334000 上饒市立醫(yī)院骨科 （余春富 溫子歡 蔡祥春）