子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠

石　琳

1.武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院(湖北 武漢 430071) 2.湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院(湖北 恩施 445000)

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子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠

石琳1，2

1.武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院(湖北 武漢 430071) 2.湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院(湖北 恩施 445000)

【摘要】目的比較子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(UACE)后不同時(shí)點(diǎn)行清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)的臨床療效。方法72例CSP患者分為A、B兩組，每組各36例，所有患者行選擇性雙側(cè)子宮動(dòng)脈插管、造影、給予100 mg甲氨蝶呤(MTX)注射以及明膠海綿顆粒栓塞，A組栓塞后24 h行清宮術(shù)，B組栓塞后72 h行清宮術(shù)，對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果所有患者藥物灌注和栓塞術(shù)均成功， A組妊娠組織被順利清出，兩組術(shù)中出血量、清除組織重量、血β-hCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組住院時(shí)間明顯短于B組(P<0.05)，術(shù)后均未見(jiàn)明顯并發(fā)癥。結(jié)論UACE聯(lián)合清宮術(shù)微創(chuàng)、安全、有效，同時(shí)栓塞術(shù)后24 h行清宮術(shù)，患者住院時(shí)間明顯縮短，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】動(dòng)脈化療栓塞；清宮術(shù)；瘢痕妊娠；剖宮產(chǎn)

剖宮產(chǎn)疤痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一種異位妊娠，因?yàn)槠蕦m產(chǎn)瘢痕為受精卵的著床位置，故而具有極大的危險(xiǎn)性，在剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥中是極為嚴(yán)重的，可能造成胎盤(pán)植入、子宮破裂等嚴(yán)重后果，甚者會(huì)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦的死亡[1]。近年來(lái)，剖宮產(chǎn)率在我國(guó)提升迅速，CSP在臨床上也多有發(fā)生[2]。隨著微創(chuàng)無(wú)創(chuàng)治療的發(fā)展，高效、微創(chuàng)以及較少發(fā)生并發(fā)癥的治療方案無(wú)疑是患者的福音，尋求一種安全有效的CSP治療方案是目前研究熱點(diǎn)之一，同時(shí)清宮術(shù)施行時(shí)間的選擇也非常關(guān)鍵。筆者從2012年1月開(kāi)始使用子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(uterine artery chemo-embolization，UACE)聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP，取得了滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院產(chǎn)科2012年1月—2014年12月收治的72例CSP患者，均符合CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，所有患者均有停經(jīng)史或伴隨陰道出血癥狀，參照β-hCG及陰超檢查(包括MRI)確診為CSP。年齡20.5～46.8歲，平均(32.4±5.2)歲，孕次2～4次，平均3.2次，產(chǎn)次1～3次，平均1.4次。1次既往剖宮產(chǎn)史的56例，2次剖宮產(chǎn)史16例。發(fā)病至末次剖宮產(chǎn)間隔1.5～8.8年，平均3.2年，所有患者既往均無(wú)子宮大出血史。所有患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間35.5～82.4 d，平均55 d。58例停經(jīng)后陰道間歇性出血；13例診斷宮內(nèi)早孕，清宮后淋漓出血不盡；1例外院診斷宮內(nèi)早孕，清宮后大出血轉(zhuǎn)院至本院。所有患者血清β-hCG平均值為9 850.5 mIU/mL，與孕周相符或略低于正常孕周水平。排除對(duì)造影劑過(guò)敏、子宮前壁下段疑存在破裂且腹腔有積液者；排除器官功能?chē)?yán)重障礙無(wú)法進(jìn)行化療者；排除胚胎組織顯著突入子宮肌層和漿膜層者。隨機(jī)分為A、B組，每組各36例，兩組患者在年齡、停經(jīng)時(shí)間，孕次及血清β-hCG水平等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1　兩組孕產(chǎn)婦一般情況比較

1.2方法行雙側(cè)子宮動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)，局麻下采用Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入5F鞘管和子宮造影導(dǎo)管，造影雙側(cè)子宮動(dòng)脈，了解病變范圍、位置及血流灌注情況。將甲氨喋呤(MTX)50 mg稀釋后推注雙側(cè)子宮動(dòng)脈，造影劑和40粒明膠海綿混合后脈沖式注入，雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后對(duì)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，病灶的供血只有外髂內(nèi)動(dòng)脈的其他分支，如果存在任何別的分支供血，要將其一并栓塞。手術(shù)結(jié)束后拔出穿刺管，壓迫穿刺點(diǎn)20 min后行加壓包扎，患者24 h內(nèi)平臥，靜脈用藥防止感染，密切關(guān)注足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，A組栓塞后24 h行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，B組栓塞后72 h行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，清宮后測(cè)量出血量同時(shí)稱(chēng)重組織，術(shù)后第2 d檢測(cè)血清β-hCG，之后每隔3 d監(jiān)測(cè)1次，直至其轉(zhuǎn)陰，并記錄轉(zhuǎn)陰時(shí)間，隨訪(fǎng)了解患者恢復(fù)月經(jīng)時(shí)間。

2結(jié)果

2.1術(shù)中出血量、清除組織重量比較兩組術(shù)中出血量、清除胚胎組織重量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2　兩組術(shù)中出血量、清除組織重量

2.2臨床療效比較與B組比較，血β-hCG恢復(fù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間未見(jiàn)明顯差異(P>0.05)，但住院時(shí)間明顯降低(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3　兩組臨床療效比較

注：與B組比較，*：P<0.05。

2.3并發(fā)癥部分患者出現(xiàn)不同程度的小腹脹痛，術(shù)后2～5 d均基本緩解，1例患者出現(xiàn)低熱，給予對(duì)癥支持治療后緩解。

3討論

CSP病因尚不明確，多認(rèn)為與子宮內(nèi)膜損傷密切相關(guān)，Ash等[4]認(rèn)為，如果受精卵著床于子宮下段的瘢痕位置，而且子宮內(nèi)部在此處存在缺損現(xiàn)象，絨毛細(xì)胞就會(huì)向肌層侵入，妊娠因而發(fā)生于肌層內(nèi)。剖宮產(chǎn)術(shù)后，在子宮瘢痕處血管會(huì)出現(xiàn)增生現(xiàn)象，豐富的血管使受精卵容易著床并種植于這一部位周?chē)鶾5]，另外，快速單層縫合、縫合線(xiàn)質(zhì)地以及子宮內(nèi)膜的炎癥等也是可能的發(fā)病原因。

CSP早期和早期妊娠在臨床表現(xiàn)上并無(wú)顯著差異，診斷首選陰道彩超，通過(guò)觀(guān)察孕囊的大小、著床位置以及其子宮內(nèi)膜、肌層的關(guān)系、與瘢痕的關(guān)系、血供情況以及向?qū)m腔內(nèi)或?qū)m外生長(zhǎng)情況；如果陰道彩超仍無(wú)法確診則可選擇MRI檢查，因其軟組織對(duì)比度更好，孕囊著床位置的顯示更加清楚且子宮肌層或者內(nèi)膜覆蓋有無(wú)都可予以描述[6]，但因耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用高而不作為常規(guī)檢查。CSP的超聲診斷主要有下述依據(jù)[7]：①子宮腔及宮頸管內(nèi)未發(fā)現(xiàn)妊娠物；②孕囊位置在子宮峽部前壁；③孕囊和膀胱間的子宮肌層組織變得很薄甚至消失，厚度低于5 mm。CSP早期診斷、早期正確處理對(duì)于其并發(fā)癥的減少具有重要的意義。單純?nèi)肆餍g(shù)極易導(dǎo)致子宮穿孔、破裂或清宮不全，引發(fā)子宮大出血，最終切除子宮，因此盲目清宮在確診CSP的情況下是不適宜的。近年來(lái)有學(xué)者[8]開(kāi)始對(duì)CSP采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)于大出血具有較好的控制作用，較之開(kāi)腹手術(shù)及手術(shù)麻醉，風(fēng)險(xiǎn)更小、創(chuàng)傷更小，而且恢復(fù)較快，較少發(fā)生不良反應(yīng)，患者的子宮及生活功能得以保留，生活質(zhì)量相應(yīng)提升，是較易被患者接受的治療方法，但是單純進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞治療，胚胎組織壞死速度緩慢。有學(xué)者在[9]行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療CSP的同時(shí)采用葉酸拮抗劑MTX局部注射，MTX保持對(duì)二氫葉酸還原酶的較高親和力，二氫葉酸還原酶和其結(jié)合之后受其抑制就不會(huì)轉(zhuǎn)化為四氫葉酸，細(xì)胞DNA合成也受其阻礙，滋養(yǎng)細(xì)胞也保持對(duì)其較高敏感性。MTX對(duì)胚胎發(fā)育具有抑制作用，對(duì)妊娠囊的壞死及脫落起促進(jìn)作用。動(dòng)脈栓塞及MTX灌注，使得局部的藥物濃度提高，較少發(fā)生不良反應(yīng)，較之身體其他部位，靶器官具有更高的藥物濃度及藥物保持時(shí)間。栓塞劑明膠海綿能夠?qū)⒀捍罅课?，血液進(jìn)入海綿孔內(nèi)，血小板迅速凝集、破裂，血栓形成，同時(shí)還能夠發(fā)揮支架作用，使得血栓在血管內(nèi)固著而不致脫落，使得動(dòng)脈管腔完全閉塞，而毛細(xì)血管網(wǎng)并不被破壞，明膠海綿具有可吸收性，血管在20～30 d左右都可以再通。子宮動(dòng)脈進(jìn)行化療栓塞以后，期待治療并不可取，應(yīng)該在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)。原因在于絨毛在不完全壞死的情況下，即便β-hCG水平一直保持下降，也會(huì)對(duì)肌層組織造成侵蝕或者將漿膜層穿透最終累積盆腔組織，而且在側(cè)支循環(huán)建立之后，病灶在豐富血流供應(yīng)的情況下，大出血依舊會(huì)發(fā)生，后續(xù)治療困難較大。清宮術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷較少，能夠?qū)乃赖呐咛ソM織徹底清除，如果患者漿膜層較薄，則可以分次清宮，壞死胚胎組織也就不會(huì)對(duì)子宮肌層及漿膜層造成進(jìn)一步的損害，從而避免子宮穿孔的發(fā)生。本研究所采用的治療方案為動(dòng)脈栓塞、灌注聯(lián)合清宮術(shù)，療效確切，術(shù)后患者的出血量12～65 mL，平均出血量25 mL，72例患者全部成功，成功率100%。子宮動(dòng)脈是子宮的主要供血來(lái)源，動(dòng)脈造影對(duì)于病灶供血、出血量、病灶大小、范圍的了解具有重要作用。滋養(yǎng)細(xì)胞親血管性使得在孕期不斷延長(zhǎng)的過(guò)程中，子宮動(dòng)靜脈瘺得以形成或者病灶得到髂內(nèi)分支的供血，所以只有對(duì)病灶血供情況充分了解且供血血管被完全栓塞的情況下，清宮過(guò)程中出血問(wèn)題才能得以有效解決。子宮動(dòng)脈再通會(huì)促使子宮動(dòng)脈栓塞較少影響卵巢功能，并發(fā)癥及不良反應(yīng)相應(yīng)減少[10]。納入本研究的72例CSP患者在術(shù)后都未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，UACE聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP安全有效，UACE術(shù)后不同時(shí)刻行清宮術(shù)治療效果并無(wú)差異，但術(shù)后24 h清宮的患者住院時(shí)間縮短、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕，患者也表現(xiàn)出更高的滿(mǎn)意度。

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責(zé)任編輯：艾茜

【中圖分類(lèi)號(hào)】R714.22

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1008-8164(2016)01-0080-03

收稿日期：2015-10-09