兒童腹瀉病的治療

楊麗琪　毛桂龍（.遼寧省撫順礦務(wù)局總醫(yī)院兒科，3008；.北京京都兒童醫(yī)院兒內(nèi)科）

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兒童腹瀉病的治療

楊麗琪1毛桂龍2
（1.遼寧省撫順礦務(wù)局總醫(yī)院兒科，113008；2.北京京都兒童醫(yī)院兒內(nèi)科）

【摘要】文章介紹兒童腹瀉病的治療。

【關(guān)鍵詞】腹瀉病；兒童；飲食療法；液體療法；藥物治療；遷延性和慢性腹瀉??；家庭治療

doi﹕10.3969/j.issn.1672-7185.2016.04.004

自1991年推出第1版《腹瀉病診斷治療指南》，原衛(wèi)生部于1992年制定并發(fā)布了《中國腹瀉病診斷治療方案》至今，對提高我國腹瀉病的診治水平和降低腹瀉病的病死率起到了重要作用。但目前在臨床腹瀉的治療中，尚存在不合理應(yīng)用抗生素和過多使用靜脈補液等問題。

近年來，腹瀉病的治療取得兩項重要成果：①總滲透壓245 mOsm/L的“低滲”O(jiān)RS配方有助于縮短腹瀉持續(xù)時間、減少大便的量、減少靜脈補液；②補充鋅有利于縮短腹瀉病程、減輕病情，并預(yù)防未來2～3個月內(nèi)的腹瀉復(fù)發(fā)。

中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會消化學(xué)組、感染學(xué)組和“中華兒科雜志”聯(lián)合制訂的兒童腹瀉病診治原則的建議方案中也特別強調(diào)了盡早口服補液、繼續(xù)喂養(yǎng)、脫水征的識別、補鋅治療，提倡母乳喂養(yǎng)，并推薦應(yīng)用新ORS配方。

腹瀉病的治療原則：調(diào)整飲食、早期進食、預(yù)防和糾正脫水、合理用藥、加強護理、預(yù)防并發(fā)癥。

1　急性腹瀉的治療

1.1飲食療法 禁食僅限于嚴重嘔吐、重度脫水患兒，時間4～6 h，不主張更長時間禁食。輕度脫水患兒可繼續(xù)喂養(yǎng)，中重度脫水患兒一旦脫水糾正可繼續(xù)喂養(yǎng)。腹瀉時進食和吸收減少，而腸黏膜損傷的恢復(fù)，發(fā)熱時代謝旺盛，侵襲性腸炎丟失蛋白等因素使得營養(yǎng)需要量增加，如限制飲食過嚴或禁食過久常造成營養(yǎng)不良，并發(fā)酸中毒，以致病情遷延不愈影響生長發(fā)育。繼續(xù)喂養(yǎng)能加速腸道功能的恢復(fù)，包括消化和吸收多種營養(yǎng)素的能力。

母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，＜6個月的人工喂養(yǎng)患兒可繼續(xù)喂配方乳，＞6個月的患兒可繼續(xù)使用已經(jīng)習(xí)慣的日常食物?？晌挂缘攘棵诇蛳♂尩呐Ｄ袒蚱渌榫?，由米湯、粥、面條等逐漸過渡到正常飲食。鼓勵患兒進食，如進食量少，可增加喂養(yǎng)餐次。避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物。病毒性腸炎常有繼發(fā)性雙糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，對疑似病例可暫時改喂低（去）乳糖配方奶，時間1～2周，腹瀉好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為原有喂養(yǎng)方式。

1.2糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡

1.2.1口服補液 用于脫水的預(yù)防，適用于輕度或中度脫水而無嚴重嘔吐且無周圍循環(huán)障礙的患兒。新生兒和有明顯嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全或其他合并癥的患兒不宜口服補液。

脫水的預(yù)防：從患兒腹瀉開始，就應(yīng)給予口服足夠液體以預(yù)防脫水。母乳喂養(yǎng)兒應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，并且增加喂養(yǎng)的頻次及單次喂養(yǎng)的時間；混合喂養(yǎng)的嬰兒，應(yīng)在母乳喂養(yǎng)基礎(chǔ)上給予ORS或其他清潔飲用水；人工喂養(yǎng)兒選擇ORS或食物基礎(chǔ)的補液如湯汁、米湯水或清潔飲用水。建議在每次稀便后補充一定量的液體（＜6個月，50 mL；6個月～2歲，100 mL；2～10歲，150 mL；＞10歲能喝多少給多少）直到腹瀉停止。新ORS配方，氯化鈉2.6 g/L、無水葡萄糖13.5 g/L、氯化鉀1.5 g/L、檸檬酸鈉2.9 g/L，加水至1 000 mL；組分，鈉75 mmol/L、氯65 mmol/L、葡萄糖75 mmol/L、鉀20 mmol/L、檸檬酸10 mmol/L，滲透壓245 mOsm/L。

考慮到各國和各地區(qū)的具體情況，“低滲”O(jiān)RS的組成有1個允許范圍：總?cè)苜|(zhì)濃度（包括葡萄糖）200～300 mmol/L、鈉60～90 mmol/L、葡萄糖至少相當(dāng)于鈉的濃度、鉀15～25 mmol/L、檸檬酸8～12 mmol/L、氯化物50～80 mmol/L。

輕至中度脫水：口服補液及時糾正脫水，應(yīng)用ORS，用量（mL）=體重（kg）×（50～75），4 h內(nèi)服完；密切觀察患兒病情，并輔導(dǎo)母親給患兒服用ORS液。

以下情況提示口服補液可能失?。孩俪掷m(xù)、頻繁、大量腹瀉［＞10～20 mL/（kg?h）］；②ORS液服用量不足；③頻繁、嚴重嘔吐；④如果臨近4 h，患兒仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補液方案。4 h后重新評估患兒脫水狀況，然后選擇適當(dāng)?shù)姆桨浮?/p>

1.2.2液體療法 液體療法包括生理需要量、累計損失量和繼續(xù)丟失量。對于腹瀉患兒，以上3部分液體均需要補充。

1.2.2.1補充生理需要量 生理需要量涉及熱量、水和電解質(zhì)。維持液量和電解質(zhì)直接與代謝率相關(guān)。故正常生理需要量的估算可按熱量需求計算，一般按每代謝100 kcal熱量需100～150 mL水；年齡越小，需水相對越多，故也可按簡易計算表計算。

生理需要量的兩種計算方法如下。①100/50/20法：體重0～10 kg，需要的液體量100 mL/（kg?d）；體重11～20 kg，需要的液體量1 000 mL+＞10 kg體重數(shù)×50 mL/（kg?d）；體重＞20 kg，需要的液體量1 500 mL+＞20 kg體重數(shù)×20 mL/（kg?d）。②4/2/1法：體重0～10 kg，需要的液體量4 mL/（kg?d）；體重10～20 kg，需要的液體量40 mL/h+＞10 kg體重數(shù)×2 mL/h；體重＞20 kg，需要的液體量60 mL/h+＞20 kg體重數(shù)×1 mL/h。

生理需要量盡可能口服補充，不能口服或不足者可以靜脈滴注1/5～1/4張含鈉液，同時給予生理需要量的鉀。發(fā)熱、呼吸加快的患兒應(yīng)適當(dāng)增加進液量；營養(yǎng)不良者應(yīng)注意熱量和蛋白質(zhì)的補充；必要時用部分或全靜脈營養(yǎng)。

1.2.2.2補充累計損失量 根據(jù)脫水程度及性質(zhì)補充，即輕度脫水約30～50 mL/kg（體重）；中度為50～100 mL/kg；重度為100～120 mL/kg。通常對低滲性脫水補2/3張含鈉液；等滲性脫水補1/2張含鈉液；高滲性脫水補1/5～1/3張含鈉液，如果臨床上判斷脫水性質(zhì)有困難，可先按等滲性脫水處理。補液的速度取決于脫水程度，原則上先快后慢。對伴有循環(huán)不良和休克的重度脫水患兒，開始時應(yīng)快速輸入等張含鈉液（生理鹽水或2∶1等張液），按20 mL/kg于30 min～1 h輸入。其余累計損失量補充常在8～12 h完成。出現(xiàn)排尿后應(yīng)及時補鉀。對于高滲性脫水，需要緩慢糾正高鈉血癥（每24 h血鈉下降＜10 mmol/L），也可在數(shù)天內(nèi)糾正。

1.2.2.3補充繼續(xù)丟失量 在開始補充累計損失量后，腹瀉、嘔吐、胃腸道引流等損失大多繼續(xù)存在，以致體液繼續(xù)丟失，對此必需進行評估，根據(jù)實際損失量用類似的溶液補充。

1.2.3重度脫水 第一階段：改善循環(huán)（擴容），2∶1等張含鈉液或生理鹽水20 mL/kg，0.5～1 h輸入。第二階段：繼續(xù)糾正累計損失，低滲性脫水用2/3張含鈉液；等滲性脫水1/2～2/3張含鈉液；高滲性脫水用1/3張含鈉液。8～12 h完成。第三階段：繼續(xù)補液階段，補充繼續(xù)損失量和生理需要量用1/3～1/2張含鈉液，12～16 h完成。常用溶液成分見表1。

1.2.4補鈣、補鎂治療

1.2.4.1補鈣 如患兒補液過程中出現(xiàn)驚厥、手足搐搦，可用10%葡萄糖酸鈣每次1～2 mL/kg，最大量≤10 mL，用等量5%～10%葡萄糖液稀釋后緩慢推注。

1.2.4.2補鎂 在補鈣后手足搐搦不見好轉(zhuǎn)反而加重時要考慮低鎂血癥，可測定鎂濃度，同時用25%硫酸鎂，每次0.1～0.2 mL/kg，深部肌內(nèi)注射，2～3次/d，癥狀消失后停用。

1.3藥物治療

1.3.1控制感染 水樣便腹瀉患兒（約占70%）多為病毒及非侵襲性細菌所致，一般不需用抗生素治療，應(yīng)合理使用液體療法，可選用微生態(tài)制劑和黏膜保護劑輔助治療。如伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者，尤其是對重癥患兒、新生兒、小嬰兒和衰弱患兒（免疫功能低下）應(yīng)選用抗生素治療。黏液、膿血便患兒（約占30%）多為侵襲性細菌感染，應(yīng)根據(jù)臨床特點，針對病原菌經(jīng)驗性選用抗菌藥物，再根據(jù)便細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果進行調(diào)整。大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒沙門菌所致感染常選用慶大霉素、卡那霉素、氨芐青霉素、紅霉素、氯霉素、頭孢霉素、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、呋喃唑酮、復(fù)方新諾明等。金黃色葡萄球菌腸炎、偽膜性腸炎、真菌性腸炎應(yīng)立即停用原使用的抗生素，根據(jù)癥狀可選用萬古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌藥物治療。嬰幼兒選用氨基糖苷類及其他副作用較為明顯的抗生素時應(yīng)慎重。

腹瀉患兒須行便常規(guī)檢查和pH試紙檢測。用藥后48 h如病情未見好轉(zhuǎn)，可考慮更換抗生素；用藥的第3天須進行隨訪；強調(diào)抗生素療程要足夠；應(yīng)用抗生素前應(yīng)首先行便標本細菌培養(yǎng)和病原體檢測，以便依據(jù)分離出的病原體及藥物敏感試驗結(jié)果選用和調(diào)整抗菌藥物。

1.3.2腸道微生態(tài)療法 有助于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和侵襲，控制腹瀉。常用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌、酪酸梭狀芽胞桿菌、地衣芽胞桿菌、臘樣芽胞桿菌、枯草芽胞桿菌、鼠李糖乳桿菌、布拉酵母菌等制劑。1.3.3 腸黏膜保護劑 能吸附病原體和毒素，維持腸細胞的吸收和分泌功能，與腸道黏液糖蛋白相互作用可增強其屏障功能，阻止病原微生物的攻擊，如蒙脫石粉。

1.3.4避免用止瀉劑 如洛哌丁醇，因為具有抑制胃腸動力的作用，增加細菌繁殖和毒素的吸收，對于感染性腹瀉有時是很危險的。

1.3.5抗分泌治療 腦啡肽酶抑制劑消旋卡多曲可以通過加強內(nèi)源性腦啡肽抑制腸道水、電解質(zhì)分泌，可以用于治療分泌性腹瀉。

1.3.6補鋅治療 急性腹瀉病患兒能進食后即予以補鋅治療，＞6個月的患兒，補充元素鋅20 mg/ d；＜6個月的患兒，補充元素鋅10 mg/d，共10～14 d。元素鋅20 mg相當(dāng)于硫酸鋅100 mg、葡萄糖酸鋅140 mg。

表1　常用溶液成分表

2　遷延性和慢性腹瀉的治療

因遷延性、慢性腹瀉常伴有營養(yǎng)不良和其他并發(fā)癥，病情較為復(fù)雜，必須采取綜合治療措施。積極尋找病因，針對病因進行治療，切忌濫用抗生素，避免頑固的腸道菌群失調(diào)。預(yù)防和治療脫水，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。繼續(xù)喂養(yǎng)有利于促進康復(fù)，禁食不利于患兒康復(fù)和發(fā)育。

2.1調(diào)整飲食，繼續(xù)母乳喂養(yǎng) 人工喂養(yǎng)兒應(yīng)調(diào)整飲食，保證足夠熱能。＜6個月嬰幼兒用牛奶加等量米湯或水稀釋，或用發(fā)酵奶（即酸奶），6次/d；＞6個月嬰兒可用已習(xí)慣的平常飲食，如選用加有少量熟植物油、蔬菜、魚末或肉末的稠粥、面條等，由少到多，由稀到稠。

2.2糖源性腹瀉 以乳糖不耐受最多見。治療宜采用去雙糖飲食，可采用去（或低）乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。

2.3過敏性腹瀉 以牛奶過敏較常見。避免食入過敏食物，或采用口服脫敏喂養(yǎng)法，不限制已經(jīng)耐受的食物。嬰兒通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸為基礎(chǔ)的配方奶或全要素飲食。

2.4要素飲食 由氨基酸、葡萄糖、中鏈甘油三酯、多種維生素和微量元素組成，適用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收不良綜合征者。

2.5靜脈營養(yǎng) 用于少數(shù)重癥病例，不能耐受口服營養(yǎng)物質(zhì)、伴有重度營養(yǎng)不良及低蛋白血癥者。推薦方案：脂肪乳劑2～3 g/（kg?d），復(fù)方氨基酸2～2.5 g/（kg?d），葡萄糖12～15 g/（kg?d），電解質(zhì)及多種微量元素適量，液體120～150 mL/（kg?d），熱量50～90 cal/（kg?d）。通過外周靜脈輸入，好轉(zhuǎn)后改為口服。

2.6其他治療方法 有助于改善腹瀉病情、縮短病程。①補充鐵、煙酸、維生素A、維生素B12、維生素B1、維生素C和葉酸等有助于腸黏膜的修復(fù)；②采用辨證方藥、針灸、穴位注射及推拿等中醫(yī)療法。

3　腹瀉病的家庭治療

無脫水征和輕度脫水的腹瀉患兒可在家庭治療，醫(yī)生應(yīng)向家長宣傳家庭治療原則。①給患兒口服足夠的液體以預(yù)防脫水。②鋅的補充。③持續(xù)喂養(yǎng)患兒。④對病情未好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)下列任何1種癥狀的患兒須及時送醫(yī)院：腹瀉劇烈，大便次數(shù)多或腹瀉量大；不能正常飲食，頻繁嘔吐、無法口服給藥者；發(fā)熱（＜3個月的嬰幼兒體溫＞38℃，3～36個月嬰幼兒體溫＞39℃），明顯口渴，發(fā)現(xiàn)脫水體征，如眼窩凹陷、淚少、黏膜干燥或尿量減少等，意識改變，如易激惹、淡漠、嗜睡等；便帶血；年齡＜6個月、早產(chǎn)兒，有慢性病史或合并癥。

【中圖分類號】R725

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-7185（2016）04-0006-04

收稿日期：（2016-01-26）