超越二分法：中國醫(yī)改的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

文 / 許定波 中歐國際工商學(xué)院副教務(wù)長，依視路會(huì)計(jì)學(xué)教席教授譯 / 江 宇 博士，國務(wù)院發(fā)展研究中心宏觀經(jīng)濟(jì)研究部副研究員

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超越二分法：中國醫(yī)改的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

文 / 許定波 中歐國際工商學(xué)院副教務(wù)長，依視路會(huì)計(jì)學(xué)教席教授
譯 / 江 宇 博士，國務(wù)院發(fā)展研究中心宏觀經(jīng)濟(jì)研究部副研究員

圍繞中國醫(yī)改方向的大辯論，已經(jīng)持續(xù)多年，在2009年4月，中國政府正式明確了“政府主導(dǎo)”的醫(yī)改方向。但是，關(guān)于醫(yī)改的辯論并未偃旗息鼓，反而出現(xiàn)了更濃的火藥味。一方面，廣大民眾感到歡欣鼓舞，另一方面，經(jīng)濟(jì)學(xué)家卻進(jìn)一步分化成觀點(diǎn)針鋒相對(duì)的陣營。許多局外人被搞糊涂了——經(jīng)濟(jì)學(xué)家的分歧到底在哪里？

我很同情那些反對(duì)“政府主導(dǎo)”的人，我十分贊賞他們的堅(jiān)定信仰，不管現(xiàn)實(shí)世界如何變化，他們始終堅(jiān)持自己的觀點(diǎn)，對(duì)市場充滿信任，而對(duì)政府充滿擔(dān)心——擔(dān)心政府配置資源效率不高，擔(dān)心政府主導(dǎo)的醫(yī)改會(huì)像其他福利項(xiàng)目那樣帶來過高的成本。他們認(rèn)為，對(duì)待政府就要像弗里德曼（Milton Friedman）提出的“困獸理論（starving the beast）”那樣，限制政府配置資源的權(quán)力，因?yàn)檎畷?huì)把自己掌握的一切資源都花掉或者浪費(fèi)掉。弗里德曼的這個(gè)理論，在世界各地的學(xué)者和公眾當(dāng)中都有大批的支持者，中國那些支持市場主導(dǎo)醫(yī)改的經(jīng)濟(jì)學(xué)家，無疑對(duì)此也是認(rèn)同的。

然而，和德高望重的弗里德曼相比，中國一些支持市場主導(dǎo)醫(yī)改的經(jīng)濟(jì)學(xué)家實(shí)在令人失望。他們雖然在討論中也不斷提到經(jīng)濟(jì)學(xué)概念和理論，但給我的感覺是，許多人對(duì)現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)的最新進(jìn)展并不了解。因?yàn)樗麄冋莆盏姆治鍪侄斡邢蓿圆荒軌虺浞掷斫忉t(yī)療衛(wèi)生的特性，有人甚至將醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域等同于餐飲業(yè)來證明市場的有效性，從而反對(duì)政府干預(yù)。他們把自己沒聽說過的一些概念，比如“醫(yī)療衛(wèi)生的公益性”當(dāng)成是“錯(cuò)誤的經(jīng)濟(jì)學(xué)理論”。還有些經(jīng)濟(jì)學(xué)家根據(jù)西方傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)理論認(rèn)為只有在存在外部效應(yīng)和自然壟斷時(shí)才需要政府干預(yù)。這些經(jīng)濟(jì)學(xué)家在討論中喜歡使用花哨的概念，故作神秘和高深，卻不愿意花時(shí)間搞清楚醫(yī)療衛(wèi)生的真正特性是什么。

市場與政府不矛盾

我要討論的，就是醫(yī)療衛(wèi)生和其他領(lǐng)域有哪些本質(zhì)區(qū)別。我介紹現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)中對(duì)理解醫(yī)療衛(wèi)生問題十分重要的一個(gè)分支，以此來說明，那種認(rèn)為政府主導(dǎo)就是和現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)矛盾的觀點(diǎn)，恰恰是對(duì)現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)的不了解?，F(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)與市場和政府主導(dǎo)都不矛盾。一個(gè)社會(huì)最終選擇政府主導(dǎo)模式還是市場主導(dǎo)模式，取決于這個(gè)社會(huì)的集體價(jià)值選擇，以及對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐客觀認(rèn)真的實(shí)證分析。

在過去半個(gè)世紀(jì)，經(jīng)濟(jì)理論最偉大的進(jìn)展是信息經(jīng)濟(jì)學(xué)（又叫代理理論），幾代經(jīng)濟(jì)學(xué)家把畢生精力用于信息經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究，赫維克茲（Leo Hurwicz）、梅爾森（Roger B. Myerson）、馬斯金（Eric S.Maskin）作為其中的杰出代表，于2007年獲得諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)。信息經(jīng)濟(jì)學(xué)有助于理解中國和其他國家關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生體制的爭論。

風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)最傳統(tǒng)的方式是建立一個(gè)一體化的保險(xiǎn)市場，所有潛在的患者都參加保險(xiǎn)。但是，保險(xiǎn)機(jī)制要充分發(fā)揮作用，需要一個(gè)前提，即在參加保險(xiǎn)的時(shí)候，人和人之間是同質(zhì)的。不幸的是，現(xiàn)實(shí)并不那么簡單：按照收入高低，社會(huì)分為不同的收入階層。盡管一些市場原教旨主義者不同意，但是絕大多數(shù)生活在現(xiàn)代文明社會(huì)中的人都會(huì)同意，即使最弱勢的群體也應(yīng)該享有基本的醫(yī)療服務(wù)。

因此，盡管醫(yī)療體系和傳統(tǒng)的保險(xiǎn)都具有風(fēng)險(xiǎn)分散的功能，但是一個(gè)國家的醫(yī)療體系還具有福利功能。一個(gè)社會(huì)必須通過直接或者間接的方式，保證全體民眾都能享有一定水平的醫(yī)療服務(wù)。

如果所有人在參加保險(xiǎn)前是同質(zhì)的（疾病風(fēng)險(xiǎn)和收入都相同），那么一個(gè)良好的保險(xiǎn)體系的效率不會(huì)比政府主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)來得差。保險(xiǎn)體系是一個(gè)三方博弈：患者、醫(yī)療服務(wù)提供方、保險(xiǎn)方（如商業(yè)保險(xiǎn)公司）。信息經(jīng)濟(jì)學(xué)告訴我們，醫(yī)療服務(wù)提供者的利潤等于社會(huì)保留利潤（reservation profit）加上信息租金（informational rent），其中信息租金隨著醫(yī)療服務(wù)方和付費(fèi)方之間信息不對(duì)稱的程度增加而上升。所以，一個(gè)好的保險(xiǎn)制度應(yīng)該滿足以下條件：醫(yī)療服務(wù)提供者有動(dòng)力控制成本；保險(xiǎn)者有動(dòng)力降低信息不對(duì)稱的程度。一個(gè)設(shè)計(jì)合理的保險(xiǎn)體系是可以實(shí)現(xiàn)這些要求的（美國的HMOs是一個(gè)例子）。

但是，前面說過，醫(yī)療保險(xiǎn)還有福利功能，政府必須保證所有居民都能享受不低于一定水平的醫(yī)療服務(wù)。這個(gè)要求就可以叫做醫(yī)療衛(wèi)生的“公益性”，這和外部性、自然壟斷等是不一樣的。公益性的要求，從本質(zhì)上改變了博弈的規(guī)則。如果我們?nèi)匀徊扇∫粋€(gè)保險(xiǎn)體系，就會(huì)變?yōu)橐粋€(gè)四方博弈：患者、服務(wù)提供者、保險(xiǎn)者、政府。其中，患者承擔(dān)部分醫(yī)療成本，剩下的由政府承擔(dān)。這個(gè)體系會(huì)出現(xiàn)一個(gè)可怕的問題：因?yàn)檎档?，所以保險(xiǎn)者和政府之間也存在著信息不對(duì)稱，保險(xiǎn)者也有了信息租金，同時(shí)卻失去了控制信息不對(duì)稱的動(dòng)力。結(jié)果就是急劇上升的成本，這就是信息經(jīng)濟(jì)學(xué)中的道德風(fēng)險(xiǎn)問題。

現(xiàn)代信息經(jīng)濟(jì)學(xué)不僅與政府主導(dǎo)和市場主導(dǎo)都不矛盾，而且可以幫助我們深入了解兩種體系的優(yōu)勢和劣勢。

政府的介入會(huì)導(dǎo)致成本上升，這是不是否定政府主導(dǎo)的理由呢？不是。因?yàn)楸ＷC人人享有基本醫(yī)療服務(wù)是政府不可推卸的職能。政府履行這一公益性職能，三方博弈變成了四方博弈，道德風(fēng)險(xiǎn)會(huì)導(dǎo)致成本上升。解決這個(gè)問題的一個(gè)很自然的辦法是，讓政府同時(shí)承擔(dān)出資者和保險(xiǎn)者的職能，將四方博弈重新變成為一個(gè)三方博弈。

讓政府同時(shí)承擔(dān)出資者和保險(xiǎn)者的職能，又有兩種途徑。一是政府舉辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，由市場提供醫(yī)療服務(wù)（市場提供）；二是政府直接舉辦和提供服務(wù)（政府提供）。社會(huì)必須要在這兩種途徑中選擇一種占主導(dǎo)地位，騎墻是不行的。最壞的制度就是兩種途徑的混合：市場把最肥的那部分蛋糕（收入高、疾病風(fēng)險(xiǎn)低的人群）挑選出來，賺取利潤；卻不為最窮、最病的那部分人承擔(dān)責(zé)任。這么做就完全破壞了機(jī)制的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)功能（一個(gè)例外是政府只選擇為一個(gè)預(yù)先確定的群體負(fù)責(zé)，比如超過65歲的老人）。這就是信息經(jīng)濟(jì)學(xué)中的逆向選擇問題。

更深刻地理解兩種體系

既然必須要在這兩種途徑中選擇一種占主導(dǎo)地位，就讓我們比較一下這兩種途徑的優(yōu)劣。

先說市場提供。市場提供的途徑，存在前面所講的三方博弈中存在的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的問題。而其優(yōu)勢在于：（1）競爭能夠促進(jìn)醫(yī)院提高運(yùn)行效率（但是，運(yùn)行效率提高未必意味著降低患者的成本）；（2）競爭能夠促進(jìn)技術(shù)創(chuàng)新；（3）提高了服務(wù)的多樣性；（4）競爭會(huì)提高服務(wù)質(zhì)量。那么，逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的問題能否解決？市場主導(dǎo)論的支持者始終不渝地相信，通過競爭和政府監(jiān)管能夠降低信息不對(duì)稱的程度（盡管只有不太市場原教旨主義的經(jīng)濟(jì)學(xué)家才會(huì)接受政府監(jiān)管?。?。

再說政府提供。代理理論表明，政府直接提供醫(yī)療服務(wù)最有吸引力的特點(diǎn)是，把原來的三方博弈變成了兩方博弈。政府既是支付者，又是醫(yī)療服務(wù)的提供者，這從根本上解決了道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇的問題。三方變成兩方之后，原來存在于付費(fèi)者和服務(wù)提供者之間的信息不對(duì)稱問題就不存在了，把付費(fèi)者和服務(wù)提供者之間的交易成本內(nèi)部化了。這種體系還很好地解決了長期困擾許多國家的教學(xué)醫(yī)院撥款和培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)生的問題，教學(xué)醫(yī)院和醫(yī)療人才培養(yǎng)是具有傳統(tǒng)的公共品特性的。一個(gè)完整的國家醫(yī)療服務(wù)體系，還可以很好地發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的規(guī)模效益和信息技術(shù)的優(yōu)勢，在系統(tǒng)內(nèi)部促進(jìn)信息收集和共享，大幅度提高微觀管理的效率。

市場提供的四個(gè)長處，相應(yīng)地是政府主導(dǎo)體系的短處。除此之外，政府主導(dǎo)體系還有一個(gè)潛在的問題：政府也是納稅人的代理人，因此需要通過強(qiáng)有力而精細(xì)的監(jiān)督，才能保障政策目標(biāo)在現(xiàn)實(shí)中得到貫徹。這需要對(duì)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)建立一個(gè)新績效考核系統(tǒng)和激勵(lì)機(jī)制，徹底告別傳統(tǒng)的以營利為目標(biāo)的考核辦法，真正把健康管理效率的提高和創(chuàng)新作為考核的標(biāo)準(zhǔn)，并建立與之相適應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制。

很明顯，現(xiàn)代信息經(jīng)濟(jì)學(xué)不僅與政府主導(dǎo)和市場主導(dǎo)都不矛盾，而且可以幫助我們深入了解兩種體系的優(yōu)勢和劣勢，國際上用信息經(jīng)濟(jì)學(xué)研究醫(yī)療衛(wèi)生的文獻(xiàn)也越來越多。但奇怪的是，對(duì)于理解醫(yī)療衛(wèi)生的如此重要的一個(gè)經(jīng)濟(jì)學(xué)分支，在中國醫(yī)改的大辯論中卻很少有人提到。在市場主導(dǎo)派的陣營，有一些經(jīng)濟(jì)學(xué)家應(yīng)該學(xué)過一些信息經(jīng)濟(jì)學(xué)，但是大部分人完全不了解這個(gè)經(jīng)濟(jì)學(xué)的前沿領(lǐng)域。

原因在哪里？我可以設(shè)想一些原因：（1）意識(shí)形態(tài)上根深蒂固的偏見，使他們對(duì)理論的新進(jìn)展視而不見；（2）因?yàn)樗麄兡芰Φ木窒蓿蛔阋岳斫馍踔亮私膺@一新領(lǐng)域，因?yàn)樾畔⒔?jīng)濟(jì)學(xué)要求熟練的數(shù)理基礎(chǔ)。悲哀的是，許多介入醫(yī)改討論的“著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家”，實(shí)際上對(duì)現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)前沿一無所知，還假裝他們懂得一切。

需要強(qiáng)調(diào)的是，我并非先入為主地支持任何一種模式，只是提供一個(gè)分析框架，并且說明，任何討論都需要克服偏見和知識(shí)面的局限性。

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總結(jié)一下，在辯論中指責(zé)任何概念，都不是聰明的辦法。對(duì)于醫(yī)改的道路這樣一個(gè)重大問題的抉擇，需要從偏見和意識(shí)形態(tài)中走出來，需要對(duì)歷史上試驗(yàn)過和現(xiàn)實(shí)中存在的不同制度進(jìn)行冷靜、深入、細(xì)致、誠實(shí)和不帶偏見的實(shí)證研究，而不是情緒化的人身攻擊和謾罵。

［本文英文原題為“On the Great Debate on Reforming China's Health Care System- Some Possibly Biased ‘Objective' Comments”］

我們討論的起點(diǎn)是：醫(yī)療衛(wèi)生和制造業(yè)、服務(wù)業(yè)等其他行業(yè)有一個(gè)根本區(qū)別：醫(yī)療衛(wèi)生需要風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)（risk sharing）。醫(yī)療服務(wù)是由疾病帶來的需求，而疾病并不是平均發(fā)生在每個(gè)人身上，與人的收入也沒有必然聯(lián)系，在飲食業(yè)，可以富人吃燕窩，窮人吃米飯，但窮人和富人都有可能得大病。

編者按：最近，中歐國際工商學(xué)院許定波教授一篇未發(fā)表的舊文在圈內(nèi)流傳。這篇文章寫于2009年，當(dāng)時(shí)針對(duì)的是幾位著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家在醫(yī)改大辯論中的一些似是而非的觀點(diǎn)。20世紀(jì)60年代以來，西方經(jīng)濟(jì)學(xué)發(fā)生了深刻變化。以信息經(jīng)濟(jì)學(xué)、契約理論、機(jī)制設(shè)計(jì)和市場設(shè)計(jì)為主要代表，過去的市場-政府二分法已經(jīng)被大大超越，但這些方法尚未被我國大多數(shù)學(xué)者所熟悉，從而制約了對(duì)醫(yī)改的認(rèn)識(shí)。許定波博士曾師從諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主赫維茨（Leonid Hurwicz）研究機(jī)制設(shè)計(jì)理論，此文觀點(diǎn)對(duì)當(dāng)前的醫(yī)改大辯論和政策的制定仍然有很多價(jià)值。故再次刊發(fā)，以饗讀者。