過屈型頸椎損傷并發(fā)前部脊髓綜合征的圍手術(shù)期康復(fù)效果

張軍軍，張艷，程譚，趙兵，周錢宏，盧占斌，黃玉國，陳先

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過屈型頸椎損傷并發(fā)前部脊髓綜合征的圍手術(shù)期康復(fù)效果

張軍軍，張艷，程譚，趙兵，周錢宏，盧占斌，黃玉國，陳先

［摘要］目的探討過屈型頸椎損傷并發(fā)前部脊髓損傷綜合征的圍手術(shù)期康復(fù)效果。方法2012年1月～2014年12月收治的過屈型頸椎損傷并發(fā)前部脊髓綜合征患者69例，其中手術(shù)前后接受系統(tǒng)性康復(fù)者32例（A組），未接受系統(tǒng)性康復(fù)者37例（B組）。觀察術(shù)前及術(shù)后1年隨訪時日本骨科協(xié)會（JOA）評分。結(jié)果所有患者均成功實(shí)施手術(shù)。術(shù)后1年JOA評分A組優(yōu)于B組（t=2.538，P= 0.044）。結(jié)論過屈型頸椎損傷并發(fā)前部脊髓損傷綜合征患者結(jié)合系統(tǒng)性康復(fù)治療，可以獲得更好的臨床療效。

［關(guān)鍵詞］脊髓損傷；頸椎過屈；前部脊髓綜合征；手術(shù)；康復(fù)

［本文著錄格式］張軍軍，張艷，程譚，等.過屈型頸椎損傷并發(fā)前部脊髓綜合征的圍手術(shù)期康復(fù)效果［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2016，22（5）:586-589.

作者單位：河北省唐山市第二醫(yī)院脊柱三科，河北唐山市063000。

前部脊髓綜合征（anterior spinal cord syndrome，ASCS）常見于脊髓前動脈受壓，患者可表現(xiàn)為損傷平面以下完全性運(yùn)動功能喪失，而感覺不完全性喪失。通常為痛、溫覺喪失而本體感覺，包括振動覺、位置覺、深壓覺保存良好。在所有脊髓綜合征中，ASCS預(yù)后最差。以往對此類損傷報道很少［1-3］。充分認(rèn)識損傷特點(diǎn)，選擇合理的手術(shù)方法并結(jié)合系統(tǒng)性康復(fù)，可以獲得良好的臨床療效。

1　資料與方法

1.1一般資料及分組

2012年1月～2014年12月本院收治的過屈型頸椎損傷并發(fā)ASCS患者69例，其中男性57例，女性12例；年齡21～55歲，平均年齡37.5歲；墜落傷15例，交通傷27例，砸傷17例，運(yùn)動傷4例，其他6例；C4-5損傷29例；C5-6損傷31例；C6-7損傷7例；C7-T1損傷2例。根據(jù)接受康復(fù)情況，分為A組（n=32）和B組（n=37）。A組手術(shù)前后接受在院系統(tǒng)性全程康復(fù)治療5個月以上，B組由于各種原因未能接受系統(tǒng)性全程康復(fù)，康復(fù)時間在1個月以內(nèi)。

以上一般資料A、B兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2臨床表現(xiàn)

69例患者均表現(xiàn)為損傷平面以下幾近完全性運(yùn)動功能喪失，而感覺不完全性喪失。51例患者損傷平面以下痛、溫覺完全喪失，18例明顯障礙。所有患者入院查體時，本體感覺包括振動覺、位置覺、深壓覺保存良好。

所有患者均拍攝頸椎正側(cè)位X線片、CT、MRI。骨折并前脫位38例，單純前脫位10例，單純椎體骨折18例，其他3例。MRI T1WI受壓處脊髓呈片狀邊緣模糊的等或低信號，脊髓腫脹；T2WI部分患者損傷間隙有明顯椎間盤突出或后縱韌帶骨化，壓迫脊髓，損傷脊髓前中部可呈高信號區(qū)。

1.3治療方法

1.3.1常規(guī)治療

入院后行顱骨牽引。此類患者普通顱骨水平牽引有時復(fù)位困難，根據(jù)屈曲型損傷機(jī)制，采用屈曲位牽引，每隔15～30 min床旁攝頸椎側(cè)位X光片，根據(jù)復(fù)位情況逐漸增加牽引重量；當(dāng)脫位相鄰椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)對頂時，改水平或輕度后伸位牽引，以利于復(fù)位。常規(guī)藥物脫水、消腫、化痰、改善循環(huán)、營養(yǎng)支持、保護(hù)胃腸黏膜等。注射鼠神經(jīng)生長因子（恩經(jīng)復(fù)）等。

1.3.2術(shù)前處理

向患者宣教，認(rèn)識損傷特點(diǎn)、常見并發(fā)癥（下肢深靜脈血栓、肺栓塞、壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、低鈉血癥等）。

與患者家屬積極溝通，鼓勵患者樹立信心，舒緩緊張悲觀情緒，配合治療，提高治療依從性。

指導(dǎo)患者自我護(hù)理，包括飲食注意事項(xiàng)。有條件的進(jìn)行主動、被動及輔助性功能鍛煉。①腹式呼吸吹氣球練習(xí)，每次10～15 min，每天5～8次；②康復(fù)治療師或家屬輔助肢體各關(guān)節(jié)早期被動、主動活動，應(yīng)用下肢充氣泵每次30 min，每天2～3次；③啟動醫(yī)用氣墊床，軸向翻身并骶尾部、足跟部按摩0.5～3 h，保持通風(fēng)、干燥、清潔，防止壓瘡；④酌情多飲水，保持尿道口清潔，必要的膀胱沖洗、適時更換尿管，防止泌尿系統(tǒng)感染；⑤注意早期補(bǔ)充鈉鹽，預(yù)防低鈉血癥。

1.3.3手術(shù)治療

如伴椎體骨折，椎管前方占位明顯而后方結(jié)構(gòu)損傷相對較輕，經(jīng)顱骨牽引復(fù)位穩(wěn)定者，采用頸椎前路傷椎次全切除植骨內(nèi)固定術(shù)。對單純前脫位，經(jīng)顱骨牽引復(fù)位穩(wěn)定者，或無骨折脫位，存在明顯椎間盤損傷突出者，采用頸椎前路損傷椎間盤摘除椎間植骨內(nèi)固定術(shù)。對并發(fā)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨折、椎板骨折或小關(guān)節(jié)嵌頓無法經(jīng)牽引復(fù)位，或復(fù)位后仍不穩(wěn)定者，選擇頸前路植骨固定聯(lián)合頸椎后路切開復(fù)位椎板減壓側(cè)塊鋼板或椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。對于同時并發(fā)前縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚，或存在發(fā)育性椎管狹窄者，在相應(yīng)前路手術(shù)的基礎(chǔ)上，同時聯(lián)合后路手術(shù)。

1.3.4術(shù)后處理

①繼續(xù)術(shù)前康復(fù)計(jì)劃。②良姿位擺放：平臥位雙髖外展15～20°，雙下肢間放1～2個體位墊；避免膝關(guān)節(jié)過伸，雙踝背伸使雙足長軸垂直于床面，避免足下垂。③作業(yè)治療和物理治療：四肢關(guān)節(jié)主、被動活動訓(xùn)練、肌力增強(qiáng)訓(xùn)練，尤其是上肢腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)被動活動度的維持；四肢神經(jīng)肌肉電刺激、針灸、電針治療，等速治療肌力訓(xùn)練。④大小便功能訓(xùn)練：術(shù)后0.5 h定時開放尿管；1～2周后開始間歇導(dǎo)尿，每次間歇導(dǎo)尿前行膀胱區(qū)叩擊訓(xùn)練以誘發(fā)排尿反射；根據(jù)所測殘余尿量決定間歇導(dǎo)尿次數(shù)，當(dāng)殘余尿量＜50 ml時停止導(dǎo)尿；對需長期導(dǎo)尿者，教會家屬或患者自己清潔導(dǎo)尿；注意飲食控制，以半流食為主，禁食干、硬不易消化的食物，并訓(xùn)練定時大便的習(xí)慣，必要時輔助應(yīng)用開塞露。⑤電動起立床：術(shù)后2～3周在頸托保護(hù)下進(jìn)行，初始角度為30°，每次10～30 min，每天1～2次；每天遞增5°～10°直至90°。⑥翻身訓(xùn)練、坐位平衡、移乘訓(xùn)練、坐位下支撐身體、坐位下身體轉(zhuǎn)移、體位變換等訓(xùn)練。

1.4評價方法

術(shù)前及術(shù)后1年隨訪時，采用日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分，對脊髓運(yùn)動和感覺神經(jīng)功能進(jìn)行評定。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)用2.2表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2　結(jié)果

所有患者均成功實(shí)施手術(shù)，無死亡病例，均獲得隨訪，隨訪時間1～1.5年。骨折脫位經(jīng)手術(shù)復(fù)位、減壓、固定滿意，均無感染、內(nèi)固定失敗等嚴(yán)重并發(fā)癥。

隨訪1年時，A組平均改善率（34.07±8.5）A，B組（18.04±5.7）A。兩組間JOA總分治療前無顯著性差異（P＞0.05），隨訪時A組高于B組（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組治療前后JOA評分比較

3　討論

過屈型頸椎損傷?？蓪?dǎo)致頸椎前脫位、下位椎體骨折；前方骨折塊、下位椎體后上緣頂壓或較大的頸椎間盤后突出可產(chǎn)生ASCS［5］。臨床表現(xiàn)為損傷平面以下完全性運(yùn)動功能喪失，而感覺不完全性喪失。通常為痛、溫覺喪失而本體感覺包括振動覺、位置覺、深壓覺保存良好。大小便功能可有不同程度的障礙［6-7］。

以往對頸椎病等造成的脊髓前動脈綜合征（anterior spinal artery syndrome，ASAS）報道較多［8-13］。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，屈曲型頸椎損傷中，ASCS并不少見。壓迫可以來自前方骨折塊、移位的椎體或較大的頸椎間盤后突出［10-11］及后縱韌帶鈣化。

在各種脊髓綜合征中，ASCS預(yù)后最差，這與其損傷脊髓前方結(jié)構(gòu)，如脊髓灰質(zhì)前角、上下行傳導(dǎo)束如皮質(zhì)脊髓束、脊髓丘腦束、網(wǎng)狀脊髓束、前庭脊髓束等，導(dǎo)致運(yùn)動功能嚴(yán)重障礙，且尤其是運(yùn)動神經(jīng)元損傷有關(guān)。而傳導(dǎo)本體感覺的薄束、楔束居于脊髓后索，且其上行過程中并不交叉，因此前部脊髓損傷病變對其影響較小。傳導(dǎo)痛、溫覺的脊髓丘腦束位于外側(cè)索前半部和部分前索白質(zhì)，發(fā)出神經(jīng)細(xì)胞位于脊髓灰質(zhì)的Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ層細(xì)胞。盡管Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ層細(xì)胞位于脊髓灰質(zhì)的中后部，但由于神經(jīng)纖維在白質(zhì)前聯(lián)合交叉后上行，因此前部脊髓損傷病變對其影響很大［7，14］。本組損傷節(jié)段C4-6占多數(shù)（60/69），與Takahashi等報道頸髓中下段動脈受壓引起前動脈綜合征的發(fā)病率高一致［15］；也符合C5-6節(jié)段血供差，脊髓前動脈受壓更易出現(xiàn)供血障礙的特點(diǎn)［11，16-17］。

ASCS的治療方法報道很少［18-19］，系統(tǒng)性康復(fù)未見報道。過屈型損傷導(dǎo)致頸椎骨折并前脫位是ASCS主要的發(fā)病機(jī)制。前脫位致脊髓受壓于下方椎體后上緣，椎體骨折后骨折塊向后移位致椎管內(nèi)占位，壓迫損傷脊髓前方。MRI發(fā)現(xiàn)，某些患者尚存在多節(jié)段頸椎間盤后突、后縱韌帶骨化現(xiàn)象。這可能是加劇前部脊髓損傷的重要原因。

基于損傷機(jī)制、病理，手術(shù)方式以選擇頸前路為主，解除壓迫，融合穩(wěn)定傷椎［20］。這與其他類型頸髓損傷及頸椎病的治療方法略有差異［21-22］。

對于脫位者，術(shù)前顱骨牽引復(fù)位很重要，有利于降低手術(shù)風(fēng)險。牽引初始采用屈曲位牽引，起始重量4 kg，每增加1個椎體，酌情增加1.5～2.0 kg。每15～30 min床旁攝頸椎側(cè)位X片，根據(jù)復(fù)位情況逐漸增加牽引重量。當(dāng)脫位相鄰椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)對頂時，改為水平或輕度后伸位牽引，以利于復(fù)位。有些存在關(guān)節(jié)突骨折、絞索，頸椎嚴(yán)重不穩(wěn)者，常規(guī)牽引難以有效復(fù)位，或復(fù)位后不能維持，則應(yīng)適時采取手術(shù)復(fù)位固定，盲目增加牽引重量可能導(dǎo)致脊髓二次損傷。

對于脊柱外傷引起的截癱、四肢癱，手術(shù)的目的主要在于穩(wěn)定脊柱，減少二次損傷；通過減壓解除脊髓損傷致傷因素，為脊髓損傷恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。頸髓損傷后導(dǎo)致四肢癱，機(jī)體感覺、運(yùn)動、大小便、植物神經(jīng)功能等嚴(yán)重障礙，長期臥床并發(fā)癥多且嚴(yán)重。僅憑手術(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

系統(tǒng)性康復(fù)有兩個目的。①有效防治各種長期臥床及傷病本身所造成的各種并發(fā)癥，如下肢深靜脈血栓、肺栓塞、墜積性肺炎、壓瘡、泌尿系感染、廢用性骨質(zhì)疏松、肌肉痙攣、關(guān)節(jié)僵硬、攣縮等。②最大限度保存未受損傷的神經(jīng)功能，充分發(fā)揮代償能力，積極開發(fā)、喚醒不全損傷的神經(jīng)功能，改善預(yù)后，提高生活自理能力。

術(shù)前系統(tǒng)性康復(fù)可創(chuàng)造有利的手術(shù)條件，減少早期并發(fā)癥，提高患者對疾病認(rèn)知程度，樹立信心。術(shù)后系統(tǒng)性康復(fù)應(yīng)著眼于神經(jīng)功能改善，最大限度保留殘存功能，訓(xùn)練殘存功能的代償能力，提高患者自我護(hù)理能力，改善生活質(zhì)量，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥，爭取早日回歸家庭、社會?？祻?fù)訓(xùn)練可有效控制壓瘡、肺炎、肺不張、關(guān)節(jié)攣縮、骨質(zhì)疏松、肌痙攣、體位性低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生，對預(yù)防脊髓損傷患者各種并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義［23］。

過屈型頸椎損傷并發(fā)ASCS患者特點(diǎn)為損傷平面以下運(yùn)動功能大部喪失。在選擇恰當(dāng)手術(shù)方式的前提下，康復(fù)的重點(diǎn)在于改善及恢復(fù)殘存的運(yùn)動功能，并有效預(yù)防因運(yùn)動障礙而導(dǎo)致的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)攣縮僵硬、廢用性肌萎縮等，以最大限度地提高患者生活自理能力，降低殘疾程度。被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練及有條件的主動鍛煉，包括神經(jīng)肌肉電刺激、針灸、電針治療等綜合康復(fù)，對于改善運(yùn)動功能，提高生活自理能力具有重要意義。本研究充分證明患者接受系統(tǒng)性康復(fù)的重要性。

ASCS的預(yù)后在所有脊髓綜合征中最差，現(xiàn)有治療手段尚難以達(dá)到十分滿意的療效。我們相信，進(jìn)行全面體格檢查的同時，認(rèn)真分析受傷機(jī)制，X線、CT、MRI等影像學(xué)表現(xiàn)，可盡早明確診斷，并根據(jù)損傷特征制定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，結(jié)合系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練，可以減少并發(fā)癥，改善預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量，最大限度減輕家屬和社會的負(fù)擔(dān)。

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Effects of Perioperative Rehabilitation onAnterior Spinal Cord Syndrome after Cervical Hyperflexion Injury

ZHANG Jun-jun，ZHANG Yan，CHENG Tan，ZHAO Bing，ZHOU Qian-hong，LU Zhan-bin，HUANG YU-guo，CHEN Xian
The Second Hospital of Tangshan，Tangshan，Hebei 063000，China

Correspondence to ZHANG Jun-jun.E-mail:sinojjzhang@163.com

Abstract：Objective To observe the effect of perioperative rehabilitation on anterior spinal cord syndrome caused by cervical hyperflexion injury.Methods Sixty-nine inpatients with anterior spinal cord syndrome after cervical hyperflexion injury from January，2012 to December，2014 were reviewed.32 cases（group A）accepted systematic rehabilitations and other 37 cases（group B）did not.They were assessed with Japanese Orthopaedic Association（JOA）scores preoperatively and 1-year follow-up.Results All the patients succeeded in the operation.The JOA score improved more 1 year follow-up in group A than group B（t=2.538，P=0.044）.Conclusion Systematic rehabilitation may work in the management of anterior spinal cord syndrome after cervical hyperflexion injury.

Key words:spinal cord injury；cervical hyperflexion；anterior spinal cord syndrome；operation；rehabilitation

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.05.021

［中圖分類號］R651.2

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1006-9771（2016）05-0586-04

基金項(xiàng)目：唐山市科技計(jì)劃自籌經(jīng)費(fèi)計(jì)劃項(xiàng)目（No.14130239a）。

作者簡介：張軍軍（1974-），男，河北滄縣人，碩士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：脊柱外科。E-mail:sinojjzhang@163.com。

收稿日期：（2015-12-26修回日期：2016-02-16）