基于重大疾病商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)高校教職工健康風(fēng)險(xiǎn)的分散研究

李云仙++趙佳++王翔++祁仕保++林永勝

[摘要]隨著高等教育事業(yè)不斷深化、發(fā)展，高校教職工工作壓力增大，健康風(fēng)險(xiǎn)加劇。重大疾病醫(yī)療費(fèi)用不斷上升，導(dǎo)致教職工自付費(fèi)用較大，需要補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不足。根據(jù)國務(wù)院發(fā)布的保險(xiǎn)業(yè)“新國十條”要求，國家鼓勵(lì)開發(fā)多種健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，并與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接。文章收集了云南省某高校1616份教職工體檢報(bào)告，根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析高校教職工健康風(fēng)險(xiǎn)特征，結(jié)合國家以及云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策，從可購買的重大疾病保險(xiǎn)和保險(xiǎn)額度兩個(gè)方面，提出高校教職工健康風(fēng)險(xiǎn)分散的對(duì)策和建議。

[關(guān)鍵詞]健康風(fēng)險(xiǎn)；重大疾??；商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

[DOI]1013939/jcnkizgsc201621107

隨著國家對(duì)教育事業(yè)的不斷重視，教育改革的不斷深化，給高校教師帶來身體上和精神上的雙重壓力增加，健康風(fēng)險(xiǎn)加劇。目前教職工主要依靠社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)來分散部分風(fēng)險(xiǎn)，但風(fēng)險(xiǎn)覆蓋面不足。這就需要重大疾病商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供更高層次的保障，一方面，將商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)作為教職工福利，在病前做好警示預(yù)防，在病后緩解經(jīng)濟(jì)壓力；另一方面，也是高校保持長期高效生產(chǎn)力的有效途徑。目前，國內(nèi)學(xué)者基本上都認(rèn)同商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)在補(bǔ)充社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的積極意義。

1教職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性分析

11教職工健康狀況嚴(yán)峻

本文收集了2012—2013年，共1616份高校教職工的體檢報(bào)告，分析教職工存在的健康風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)教職工體檢多項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，不難看出教職工存在各類重大健康風(fēng)險(xiǎn)。這些疾病和指標(biāo)異常狀況并不能立即發(fā)展成為重大疾病，而是各種慢性病和特殊疾病形成的潛在隱患。其中，心電圖異常者占比903%，高血脂占比高達(dá)5037%，肝功異常占532%，腎功異常占1268%，患有脂肪肝的教職工達(dá)1987%，高血壓、膽結(jié)石、存在指標(biāo)異常的教職工也不在少數(shù)。這類疾病的特點(diǎn)：病程時(shí)間長，耗費(fèi)大，自負(fù)比例相對(duì)較高。迫切需要重大疾病商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮輔助作用，全部或部分分擔(dān)社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的自付費(fèi)用。

12重大疾病個(gè)人自付額度較大

截至2013年年底，云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用政策范圍內(nèi)平均報(bào)銷比例已達(dá)到8326%，基本醫(yī)保充分發(fā)揮了主體性作用。盡管如此，重大疾病所產(chǎn)生的巨額費(fèi)用仍難以分擔(dān)。大病的定義并不是幾種疾病，而是個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到城鎮(zhèn)居民人均可支配收入。當(dāng)自付費(fèi)用高于人均可支配收入，也就高出了職工個(gè)人大病風(fēng)險(xiǎn)的自付能力線。2013年，云南省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為23236元，根據(jù)基本醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例，自付比例為1674%。由此可推算出職工由基本醫(yī)保和自付共同承擔(dān)的大病風(fēng)險(xiǎn)總費(fèi)用為138805元（23236÷1674%=138805）。按照基本醫(yī)保8326%的報(bào)銷比例，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金可支付的大病保險(xiǎn)費(fèi)用為115569元（138805×8326%=115569）。由此可以得出，當(dāng)大病風(fēng)險(xiǎn)總費(fèi)用超過138805元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付大病費(fèi)用超過115569元，那么大病風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生。

云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌共付最高限額為8萬元，慢性病統(tǒng)籌支付比例為80%，自付比例為20%。大病保險(xiǎn)是對(duì)超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的自付費(fèi)用進(jìn)行支付。大病保險(xiǎn)的年度起付線是1萬元，年度最高支付限額為15萬元。大病醫(yī)保還會(huì)根據(jù)基本醫(yī)保外的自付累計(jì)費(fèi)用按比例進(jìn)行支付（見表1）。

根據(jù)云南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)20種重大疾病保障工作的通知和高校教職工存在隱患的重大疾病情況，表2對(duì)10種重大疾病的治療康復(fù)費(fèi)用和自負(fù)的平均額度進(jìn)行測算。

2我國商業(yè)性重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品概況

商業(yè)性重大疾病保險(xiǎn)的種類多種多樣，承保期限、承保年齡、承保大病種類，存在諸多差異。根據(jù)承保的重大疾病病種，商業(yè)性重大疾病保險(xiǎn)可分為3類。A類保險(xiǎn)為專屬防癌險(xiǎn)，主要針對(duì)惡性腫瘤這種重大疾病，具有高齡可保，專屬防癌，繳費(fèi)期短等特點(diǎn)。B類保險(xiǎn)為6～10種重癥疾病保障保險(xiǎn)，主要針對(duì)惡性腫瘤、急性心肌梗塞、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、終末期腎病等。C類保險(xiǎn)所承保的病種更多，在30種以上，除包含A、B類保險(xiǎn)中的病種外，還包含多個(gè)肢體缺失、慢性肝功能衰竭代償期良性腫瘤、深度昏迷、雙耳失聰、雙目失明、癱瘓等。最多承保的病種多達(dá)60余種，能夠滿足不同人群的需要。

31可購買的重大疾病商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

根據(jù)高校教職工的健康風(fēng)險(xiǎn)狀況和當(dāng)前存在的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)種類，本文認(rèn)為高校教職工可以通過以下四類對(duì)其健康風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分散：

第一類是低價(jià)保障型重大疾病商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這類保險(xiǎn)具有可續(xù)保、價(jià)格低廉、承保病種較為廣泛的特點(diǎn)，適合較為年輕、健康狀況良好的教職工。例如：中國人壽—中民健康保障計(jì)劃，承保癌癥、腦腫瘤等10種重疾，每年保費(fèi)為480元，保額為10萬元。

第二類是專保特定型重大疾病商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這類保險(xiǎn)一般適合年齡較大的退休教職工，為其投保專屬防癌險(xiǎn)。年齡較大的退休教職工，往往健康狀況較差，為患癌的高發(fā)人群。高齡退休教職工為學(xué)校的發(fā)展做出自己的貢獻(xiàn)，為其提供專屬保障，是對(duì)其工作的肯定，也是對(duì)知識(shí)財(cái)富的重視與珍惜。此外，應(yīng)為高校女教職工投保女性專屬重疾險(xiǎn)，女教職工同時(shí)承受家庭與工作的雙重壓力，再加上生理與心理上的差異，使得女教職工的患病風(fēng)險(xiǎn)加大，高校應(yīng)對(duì)女教職工給予特殊保障，一方面是對(duì)女教職工的認(rèn)可，另一方面是對(duì)社會(huì)與家庭和諧的貢獻(xiàn)。

第三類是長期保障型重大疾病商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。通過對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的測算，教職工由慢性病引發(fā)的重大疾病費(fèi)用自負(fù)較重，主要是特定治療手段和進(jìn)口藥品等。此類保險(xiǎn)的投保要依據(jù)教職工易患重大疾病的體檢狀況與年齡分布和教職工家族病史與自身意愿。

第四類是儲(chǔ)蓄返還型重大疾病商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。高校為教職工購買的重大疾病商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是作為一種福利，應(yīng)滿足教職工的需求。對(duì)于健康狀況較好的教職工，更希望得到直接的資金補(bǔ)助，而不是隱性的健康保障；對(duì)于存在一定健康隱患的教職工，更希望根據(jù)自身情況投保，造成了資源浪費(fèi)的現(xiàn)象。比如：招商信諾的安享康健重大疾病保險(xiǎn)，期滿保險(xiǎn)金按128%返還。既滿足了投保人的醫(yī)療保障目的，同時(shí)又滿足了被保險(xiǎn)人的差異性需求，實(shí)現(xiàn)了福利與保障的平衡。

32高校教職工購買重大疾病商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的額度

由于重大疾病的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)的支付比例較低，限制過多，導(dǎo)致自付比例較大，根據(jù)前文中對(duì)10種重大疾病的自負(fù)費(fèi)用分析，可以看出惡性腫瘤的支付費(fèi)用的一般水平為25萬元～27萬元，由于CT、伽馬刀、核磁共振等不能報(bào)銷的醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用，同時(shí)考慮護(hù)理費(fèi)用，長期檢查費(fèi)用，實(shí)際支出應(yīng)高于這一水平。因此購買防癌險(xiǎn)，對(duì)于存在家族病史，對(duì)癌癥風(fēng)險(xiǎn)敏感度強(qiáng)的教職工，可選擇保額為20萬～30萬元的重大疾病保險(xiǎn)。對(duì)于存在心臟血壓方面指標(biāo)異常的教職工，容易引發(fā)急性心肌梗塞、冠狀動(dòng)脈病變、心臟瓣膜手術(shù)，其自負(fù)費(fèi)用基本都為15萬元～7萬元，因此所投保的重大疾病保險(xiǎn)的保額在10萬元較為合適。肝腎臟指標(biāo)存在異常的教職工，易引發(fā)終末期腎病，重大器官移植術(shù)等，這類疾病的自負(fù)費(fèi)用較重，自付費(fèi)用很可能在30萬元左右，由于還需要長期服用抗排異和透析，投保的重大疾病保險(xiǎn)保額應(yīng)在40萬～50萬元。

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