MRI在胎兒顱腦病變產(chǎn)前診斷中的臨床應(yīng)用

衣　蕾，周愛(ài)玲，李偉凱，劉　凱

（1.山東省青島市婦女兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，山東青島266034；2.山東省青島膠州市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，山東膠州266300）

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MRI在胎兒顱腦病變產(chǎn)前診斷中的臨床應(yīng)用

衣蕾1，周愛(ài)玲2，李偉凱1，劉凱1

（1.山東省青島市婦女兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，山東青島266034；2.山東省青島膠州市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，山東膠州266300）

［摘要］目的：探討MRI在胎兒顱腦病變?cè)\斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：對(duì)78例超聲懷疑顱腦病變的胎兒行MRI檢查，并與產(chǎn)后2例及引產(chǎn)的38例胎兒的影像表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)照分析。結(jié)果：胼胝體發(fā)育不全32例，其中合并中線囊腫2例，并Dandy-Walker畸形6例，小腦發(fā)育不全4例，顱內(nèi)廣泛鈣化1例；顱內(nèi)出血15例，均為亞急性出血；顱內(nèi)占位性病變13例，其中1例引產(chǎn)后病理證實(shí)為惡性畸胎瘤，囊腫12例（中線囊腫2例，鞍上池2例，環(huán)池1例，顱后窩7例）；Dandy-Walker畸形12例，其中合并腦積水2例，腦裂畸形1例，腦回發(fā)育遲緩1例；無(wú)腦回畸形2例；Jourbert綜合征2例；單側(cè)巨腦癥1例；顱縫早閉并指畸形（阿佩爾綜合征）1例。結(jié)論：MRI在胎兒顱腦病變檢查中具有重要作用，可以確認(rèn)超聲可疑診斷及完善補(bǔ)充、甚至更正超聲診斷，為臨床提供更全面可靠的影像資料。

［關(guān)鍵詞］磁共振成像；胎兒；產(chǎn)期診斷；神經(jīng)系統(tǒng)畸形

目前，超聲是產(chǎn)前篩查的首選方法，但因受胎兒體位的限制及分辨力較低影響，有些病變很難清晰顯示。近年來(lái)，隨著MRI快速成像序列在胎兒疾病診斷中的應(yīng)用，胎兒MRI的臨床應(yīng)用愈加廣泛，尤其是對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷已經(jīng)顯示出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可為臨床提供更全面的影像學(xué)依據(jù)［1-3］?，F(xiàn)回顧性分析78例胎兒顱腦異常的MRI表現(xiàn)，探討MRI對(duì)胎兒顱腦疾病的產(chǎn)前診斷價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料2012年9月至2015年9月在青島市婦女兒童醫(yī)院行超聲檢查的孕婦中，共684例胎兒行MRI檢查，MRI顯示78例胎兒顱腦異常，孕婦年齡22～36歲，平均29歲；孕周26～36周，平均30.5周。超聲檢查后3 d內(nèi)行胎兒MRI檢查。并將超聲、MRI結(jié)果與出生后2例及引產(chǎn)的38例胎兒的影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。

1.2儀器與方法超聲檢查采用Siemens2000彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率2.0～6.0 MHz。孕婦取仰臥位，按產(chǎn)科系統(tǒng)檢查規(guī)范對(duì)胎兒進(jìn)行檢查。MRI檢查采用GE 1.5 T超導(dǎo)型MRI儀，相控陣體部表面線圈，孕婦取仰臥位或左側(cè)臥位。掃描序列為二維快速平衡穩(wěn)態(tài)采集（FIESTA）序列、擾相梯度回波（T1SFGR）、三維快速平衡穩(wěn)態(tài)采集（3D-FIESTA）序列，特異性吸收率（SAR）＜3 W/kg體質(zhì)量。FIESTA序列采用最小TR、TE，即TR 4 ms，TE 2.1 ms，翻轉(zhuǎn)角60°，帶寬100 kHz/pixel；T1SFGR序列TR 100～150 ms，TE 5.3 ms，翻轉(zhuǎn)角65°，帶寬31.5 kHz/pixel；層厚5～6mm，層距0.5～1mm。3D-FIESTA掃描參數(shù)：TR 3.0 ms，TE 1.4 ms，矩陣224×224，F(xiàn)OV 360 mm× 360mm～400mm×400mm，NEX 1次，帶寬31.5kHz/pixel，翻轉(zhuǎn)角65°；使用陣列空間敏感性編碼技術(shù)（ASSET），即并行采集技術(shù)和零填充內(nèi)插處理技術(shù)（ZIP）。孕婦足先進(jìn)，取仰臥位或左側(cè)臥位。孕婦中下腹、盆腔定位掃描，常規(guī)行胎兒顱腦、胸、腹橫斷、矢狀、冠狀3個(gè)平面掃描，最后著重對(duì)顱腦病變部位重點(diǎn)掃描，并行必要的測(cè)量。由于胎兒活動(dòng)，掃描過(guò)程中，以每一層所采集的圖像作為下一層掃描的定位參考，以對(duì)掃描區(qū)域和方位及時(shí)調(diào)整。MRI檢查前所有孕婦均簽署知情同意書(shū)，引產(chǎn)后簽署胎兒尸檢及影像學(xué)檢查知情同意書(shū)。超聲及MRI圖像均由2名副高以上職稱經(jīng)驗(yàn)豐富的相關(guān)專業(yè)醫(yī)師盲法診斷。

2　結(jié)果

78例孕婦共檢出胎兒78例：①M(fèi)RI產(chǎn)前證實(shí)胼胝體發(fā)育不全32例，其中合并中線囊腫2例，Dandy-Walker畸形6例，小腦發(fā)育不全4例，顱內(nèi)廣泛鈣化1例；28例引產(chǎn)后MRI檢查證實(shí)胼胝體發(fā)育不全（圖1）。②顱內(nèi)出血15例，MRI診斷大腦大靜脈池血腫1例（圖2），硬膜竇血腫并血栓1例，顳葉出血3例，頂葉出血2例，腦室內(nèi)出血8例。4例引產(chǎn)后影像學(xué)檢查顯示大腦大靜脈池血腫及硬膜竇血腫各1例，2例側(cè)腦室內(nèi)出血。③顱內(nèi)占位性病變13例（其中惡性腫瘤1例，囊腫12例）。1例顱內(nèi)惡性腫瘤引產(chǎn)后MRI檢查及病理證實(shí)為惡性畸胎瘤并胼胝體發(fā)育不良。12例囊腫中，胼胝體發(fā)育不良合并中線囊腫2例，鞍上池2例，環(huán)池1例，顱后窩7例。1例環(huán)池內(nèi)囊腫出生后MRI證實(shí)囊腫迅速長(zhǎng)大引起患兒腦積水（圖3），1例顱后窩囊腫出生后MRI證實(shí)枕大池內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫。④Dandy-Walker畸形12例，其中合并腦積水2例，腦裂畸形1例，腦回發(fā)育遲緩1例。⑤無(wú)腦回畸形2例，胎齡＞30周，超聲提示雙側(cè)腦室擴(kuò)大，MRI顯示胎兒腦回光滑，無(wú)腦回形成。⑥Jourbert綜合征2例（圖4）。⑦單側(cè)巨腦癥1例，超聲提示胎兒一側(cè)顱腔擴(kuò)大，雙側(cè)腦室不對(duì)稱，MRI證實(shí)為單側(cè)巨腦畸形（圖5）。⑧顱縫早閉并指畸形（阿佩爾綜合征）1例。超聲提示頭顱頂部尖，呈“草莓樣”。MRI顯示胎兒前額部突出、頂部尖，額顳交界處顱骨增厚，向內(nèi)呈尖狀突起；顯示胎兒的手呈“蟹鉗樣”，擬診斷為阿佩爾綜合征（圖6）。引產(chǎn)后可見(jiàn)胎兒雙手第2～5指并指畸形，CT證實(shí)顱縫早閉。

產(chǎn)后2例及38例引產(chǎn)的胎兒影像學(xué)檢查證實(shí)產(chǎn)前MRI診斷。

3　討論

1983年，Smith等首次報(bào)道了胎兒的MRI檢查。胎兒MRI由于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高、倫理爭(zhēng)議大、檢查時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)設(shè)備要求高等原因，發(fā)展受到制約，但其檢查陽(yáng)性率高，近年來(lái)發(fā)展迅速，國(guó)內(nèi)已有報(bào)道［4］。目前超聲因其無(wú)創(chuàng)、快速、實(shí)時(shí)、廉價(jià)、準(zhǔn)確的優(yōu)勢(shì)，仍為胎兒影像學(xué)檢查的首選方法，不足之處是因近場(chǎng)帶來(lái)的混響偽像常使近場(chǎng)顯像模糊，尤其對(duì)孕周較大胎頭入盆、羊水過(guò)少、多胎，以及孕婦肥胖、有子宮肌瘤等情況時(shí)顯示欠佳［5］，且受操作者技術(shù)水平影響較大，只能實(shí)時(shí)觀察，不便于集體會(huì)診。與超聲相比，MRI有較大優(yōu)勢(shì)，軟組織分辨力高，受母體情況影響小，不受胎兒骨骼及羊水量影響，對(duì)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)、羊水過(guò)少及孕周較大時(shí)顯示有優(yōu)勢(shì)，尤其是在孕晚期胎頭入盆或胎兒顱骨骨化時(shí)，視野很大，可顯示胎兒全貌。

3.1胎兒顱腦MRI表現(xiàn)孕16～20周腦基本結(jié)構(gòu)形成，孕20周前胎兒大腦半球皮層光滑，無(wú)腦回腦溝形成；孕23～25周腦溝、回開(kāi)始形成，孕24周側(cè)裂開(kāi)始形成向內(nèi)凹陷；27周中央溝形成，可分辨額、頂、枕葉；孕33～34周2級(jí)腦溝、回發(fā)育基本完成。胎兒期腦室相對(duì)偏大，寬度平均（7.6±0.6）mm，一般＜10 mm，10～12 mm為輕度擴(kuò)張、12～15 mm為中度擴(kuò)張、＞15 mm為重度擴(kuò)張［5］。

3.2常見(jiàn)顱腦病變影像表現(xiàn)

3.2.1胼胝體發(fā)育不全胼胝體于妊娠第10～12周開(kāi)始自前向后生長(zhǎng)，胼胝體嘴最后形成，全過(guò)程約于20周時(shí)完成，此后繼續(xù)增大。超聲僅表現(xiàn)為雙側(cè)腦室三角區(qū)呈“淚滴樣”擴(kuò)大，透明隔間腔顯示不清。MRI表現(xiàn)：雙側(cè)腦室前角細(xì)尖而分離，體部三角區(qū)和枕角明顯擴(kuò)大，雙側(cè)腦室體部平行外移，或凹向內(nèi)呈“環(huán)抱狀”。同時(shí)，第三腦室上移居兩側(cè)腦室之間。正?？蹘Щ厝笔?，旁中央回和腦溝沿腦室的內(nèi)側(cè)壁呈放射狀排列［6］。MRI可準(zhǔn)確診斷胎兒胼胝體發(fā)育不全［7］。本組32例。

3.2.2顱內(nèi)出血本組15例，均顯示T1WI高信號(hào)，T2WI低或高低混雜信號(hào)，為亞急性出血。超聲僅10例提示顱內(nèi)出血，1例超聲提示腦干占位性病變，MRI診斷為大腦大靜脈池血腫，1例超聲提示后枕部囊腫，MRI診斷為硬膜竇血腫，這2例引產(chǎn)后影像學(xué)檢查均證實(shí)為血腫；4例超聲提示側(cè)腦室擴(kuò)大，MRI診斷為側(cè)腦室出血并擴(kuò)大，2例引產(chǎn)后CT檢查證實(shí)為側(cè)腦室出血。

3.2.3蛛網(wǎng)膜囊腫胎兒蛛網(wǎng)膜囊腫常位于中線附近，最常見(jiàn)位于大腦半球間裂內(nèi)、鞍上池、第三腦室后方，或位于顱后窩池內(nèi)。MRI表現(xiàn)為中線旁的囊性長(zhǎng)T2信號(hào)。

3.2.4單側(cè)巨腦畸形單側(cè)巨腦畸形為先天性神經(jīng)細(xì)胞移行異常，致腦偏側(cè)肥大。主要病理變化為腦白質(zhì)增生或錯(cuò)構(gòu)瘤樣改變，顯示胎兒患側(cè)腦實(shí)質(zhì)增厚、腦灰白質(zhì)交界面光滑無(wú)交錯(cuò)。同側(cè)腦室擴(kuò)大，額角直且指向外方，中線偏向健側(cè)，可伴發(fā)巨腦回、白質(zhì)膠質(zhì)增生［8］。

3.2.5無(wú)腦回畸形神經(jīng)元移行異常發(fā)生在孕12～16周，無(wú)腦回畸形表現(xiàn)為外側(cè)裂變淺，腦表面腦回?cái)?shù)目減少或消失，呈光滑狀，由于島蓋板發(fā)育不良，呈垂直方向之側(cè)裂溝，致腦輪廓呈橢圓形或“8”字形。腦皮質(zhì)明顯增厚，腦白質(zhì)樹(shù)枝狀突起消失。腦皮質(zhì)與髓質(zhì)之界面光滑。因此，20周之前無(wú)法診斷腦皮層發(fā)育延遲［9］。

圖1　孕28周，超聲提示胼胝體發(fā)育不全（ACC）圖1a　 FIESTA序列顯示胎兒雙側(cè)腦室三角區(qū)“淚滴樣”擴(kuò)大　圖1b引產(chǎn)后MRI T2WI顯示ACC　圖2孕28周，超聲提示雙側(cè)腦室擴(kuò)大、體部相通，顱內(nèi)占位性病變　圖2a軸位FIESTA序列顯示胎兒大腦大靜脈池內(nèi)類圓形T2低信號(hào)，雙側(cè)腦室擴(kuò)大、體部相通，腦室內(nèi)腦脊液呈低信號(hào)　圖2b引產(chǎn)后CT顯示大腦大靜脈池內(nèi)類圓形高密度影（血腫）圖3孕37周，超聲提示中線旁囊腫　圖3a軸位FIESTA序列顯示胎兒左側(cè)環(huán)池間長(zhǎng)T2信號(hào)，邊緣清晰　圖3b出生后7個(gè)月，患兒雙下肢無(wú)力，足尖著地，T2WI顯示左側(cè)環(huán)池內(nèi)囊腫長(zhǎng)大引起腦積水　圖4孕26周，已有一個(gè)確診Joubert綜合征的3歲男孩，超聲顯示胎兒小腦蚓部缺失　圖4a FIESTA序列顯示小腦蚓部缺失，雙側(cè)小腦半球于中線處靠近，呈“裂隙征”，第四腦室上部呈“蝙蝠翼樣”圖4b中腦及小腦上腳增粗，呈“臼齒征”圖5孕33周，超聲提示胎兒一側(cè)顱腔擴(kuò)大。FIESTA序列顯示胎兒一側(cè)腦實(shí)質(zhì)增厚，顱腔擴(kuò)大，腦灰白質(zhì)交界面光滑無(wú)交錯(cuò)。同側(cè)腦室擴(kuò)大，中線偏向健側(cè)，伴發(fā)巨腦回、白質(zhì)膠質(zhì)增生　圖6孕30周，超聲提示胎兒頭顱頂部尖，呈“草莓樣”圖6a FIESTA矢狀位顯示胎兒前額部突出，手呈“蟹鉗樣”圖6b FIESTA軸位顯示胎兒前額部尖，額顳交界處顱骨增厚，向內(nèi)呈尖狀突起　圖6c MRI顯示胎兒的手呈“蟹鉗樣”

3.2.6 Dandy-Walker畸形Dandy-Walker畸形為胚胎第7～10周時(shí)菱腦發(fā)育畸形。矢狀位天幕抬高，小腦蚓部逆時(shí)針向上旋轉(zhuǎn)。軸位枕大池及第四腦室可明顯增寬，后顱窩明顯擴(kuò)大，有時(shí)可見(jiàn)第四腦室與枕大池交通，并可見(jiàn)腦積水［10］。

3.2.7 Joubert綜合征Joubert綜合征以小腦蚓部發(fā)育不全或不發(fā)育為特征。雙側(cè)小腦半球在中線直接靠近，構(gòu)成第四腦室呈雙弧形隆起之后壁，呈“裂隙征”，使擴(kuò)大的第四腦室上部呈“蝙蝠翼狀”，中部呈“倒三角形”。腳間池加深，小腦上腳增粗使中腦變形呈“臼齒征”［11］。對(duì)于大于20周的胎兒，產(chǎn)前MRI顯示胎兒“臼齒征”可提示Joubert綜合征［11］。本組2例MRI顯示胎兒具有典型Joubert綜合征所有征象。其中1例孕婦已有一3歲的男孩，MRI已確診Joubert綜合征。證明Joubert綜合征具有家族遺傳性［12］。

3.2.8顱縫早閉并指畸形（阿佩爾綜合征）亦稱尖頭并指畸形、原發(fā)性顱縫早閉，包括以顱骨及硬腦膜反折異常為基礎(chǔ)的顱骨早期愈合，可伴智力發(fā)育遲緩，伴視網(wǎng)膜發(fā)育不良和多囊腎等為顯性遺傳性疾病［13］。此前未見(jiàn)早到胎兒期發(fā)現(xiàn)顱縫早閉的報(bào)道，因?yàn)镸RI無(wú)法觀察顱縫情況。

胎兒MRI可行各種切面掃描，精確地進(jìn)行各種測(cè)量；對(duì)胎兒組織的定性較好，可掃不同序列進(jìn)行組織定性；圖像便于保存和會(huì)診，受檢查操作者技術(shù)水平影響小。本研究中MRI序列除了采用常用的FIESTA序列，還采用了3D-FIESTA序列，3D-FIESTA序列較FIESTA序列具有三維立體的優(yōu)點(diǎn)，F(xiàn)IESTA掃描層厚較厚，細(xì)微病變僅顯示1層，而3D-FIESTA序列可連續(xù)不間斷顯示完整解剖結(jié)構(gòu)及病變細(xì)節(jié)。3D-FIESTA采集時(shí)間較長(zhǎng)，圖像有時(shí)有偽影，結(jié)合FIESTA圖像，可提高對(duì)細(xì)微病變的顯示能力。

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The clinical application of magnetic resonance imaging in prenatal diagnosis of fetal brain disease

YI Lei，ZHOU Ail-ing，LI Weikai，LIU Kai.

Department of Radiology，Qingdao Women and Children Hospital，Qingdao，266034，China.

［Abstract］Objective：To discuss the clinical prenatal diagnostic value of magnetic resonance imaging（MRI）in fetal cerebral abnormalities. Methods：78 gravidas with ultrasound（US）suspected fetal problems or diagnostic uncertainty underwent MRI. MRI imaging findings of the fetus were analyzed and compared with 2 cases postnatal brain MRI diagnosis and 38 cases induced labor MRI diagnosis or postmortem examination，assess the clinical value of MRI. Results：Agenesis of corpus callosum 32 cases，including midline cysts 2 cases，Dandy-Walker syndrome 6 cases，and cerebellar hypoplasia 4 cases，intracranial widespread calcification 1 case，intracranial hemorrhage 15 cases，subacute hemorrhage 15 cases，intracranial space occupying lesions 13 cases. Malignant teratoma 1 cases after induced labor and arachnoid cysts 12 cases（midline cysts 2 cases，suprasellar cistern 2 cases，cisterna ambiens 1 case，cisterna magna 7 case），Dandy-Walker 12 cases，including hydrocephaly 2 cases，schizencephaly 1 case，gyrus retardation 1 case，lissencephaly 2 cases，Jourbert syndrome 2 cases，unilateral megalencephaly 1 case，Apert syndrome 1 case. Conclusions：Magnetic resonance imaging techniques take part in the import role in diagnosis of fetal cerebral abnormalities. It is a complementary and verification，it can even correct US diagnosis. MRI can provide more accurate and complete information for clinic.

［Key words］Magnetic resonance imaging；Fetus；Prenatal diagnosis；Nervous system malformations

收稿日期（2015-10-05）

［通信作者］劉凱，E-mail：liukai1883@126.com。

［基金項(xiàng)目］山東省青島市民生科技計(jì)劃（醫(yī)療衛(wèi)生）項(xiàng)目（14-2-3-27-nsh）。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.03.005