微創(chuàng)清除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)治療高血壓腦出血患者的對(duì)比研究

黃　賽　姜　洪　鄧忠勇

廣西梧州市工人醫(yī)院神經(jīng)外科　梧州　543001

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微創(chuàng)清除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)治療高血壓腦出血患者的對(duì)比研究

黃賽姜洪鄧忠勇

廣西梧州市工人醫(yī)院神經(jīng)外科梧州543001

【摘要】目的對(duì)比微創(chuàng)清除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)治療高血壓腦出血患者的臨床療效。方法84例高血壓腦出血患者采用完全隨機(jī)分組原則分為觀察組(微創(chuàng)清除手術(shù)組)與對(duì)照組(傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)組)各42例，觀察并比較2療效。結(jié)果觀察組好轉(zhuǎn)率95.2%，顯著高于對(duì)照組的81.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后住院時(shí)間均較對(duì)照組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后ADL-Barthel指數(shù)Ⅰ～Ⅲ級(jí)為92.9%，顯著高于對(duì)照組的76.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血療效顯著，且具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】高血壓；腦出血；微創(chuàng)清除術(shù)；開(kāi)顱手術(shù)

高血壓腦出血主要是由于體內(nèi)長(zhǎng)期高血壓狀態(tài)導(dǎo)致腦動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性，內(nèi)膜與彈力層之間被脂肪組織取代，血管脆性增加[1]。當(dāng)血壓驟然升高時(shí)，可引起動(dòng)脈破裂出血。發(fā)病突然，大多無(wú)預(yù)兆，主要表現(xiàn)為患者出現(xiàn)劇烈頭痛，?？砂閲I吐，出血后血壓明顯升高，根據(jù)出血量以及出血部位的不同，可出現(xiàn)偏癱、癲癇，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷甚至死亡。臨床治療上有內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療兩大類，對(duì)于幕上血腫量≥30 mL及小腦半球血腫量≥10 mL或蚓部≥6 mL以及病情嚴(yán)重者多采用手術(shù)治療為主要手段[2]。但傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)治療的創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者康復(fù)緩慢且常有較多并發(fā)癥，療效令人不盡滿意。我院將微創(chuàng)清除術(shù)應(yīng)用于清除高血壓腦出血患者顱內(nèi)血腫，取得顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)既往高血壓史或發(fā)病時(shí)血壓急劇增高者；(2)CT明確顱內(nèi)出血，幕上血腫量≥30 mL及小腦半球血腫量≥10 mL或蚓部≥6 mL者；(3)生命體征平穩(wěn)者；(4)患者和(或)其家屬均知情并自愿參與，本次研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)經(jīng)CT明確的腦干出血以及腦疝形成者；(2)排除既往曾患有其他嚴(yán)重內(nèi)臟疾病者；(3)排除患有凝血功能障礙者；(4)排除隨訪資料失聯(lián)者；(5)排除患者和(或)其家屬反對(duì)隨機(jī)分組治療者。

1.3一般資料按照入組標(biāo)準(zhǔn)收集2013-01—2014-10在我院確診的高血壓腦出血患者84例，采用完全隨機(jī)分組原則分為觀察組與對(duì)照組各42例。觀察組男27例，女15例；年齡49～78歲，平均(63.74±7.18)歲；發(fā)病部位：左側(cè)基底節(jié)出血11例，右側(cè)基底節(jié)出血13例，丘腦出血4例。額頂葉出血2例，顳葉出血3例，合并出血并破入腦室9例。對(duì)照組男31例，女11例；年齡50～80歲，平均(65.01±7.35)歲；發(fā)病部位：左側(cè)基底節(jié)出血12例，右側(cè)基底節(jié)出血11例；丘腦出血5例，額頂葉出血2例，顳葉出血5例，合并出血并破入腦室7例。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.4方法2患者入院后均及時(shí)給予甘露醇脫水、降低顱內(nèi)壓、止血、鎮(zhèn)靜、吸氧等對(duì)癥處理。

1.4.1觀察組：全麻成功后，根據(jù)CT提示確定顱內(nèi)血腫大小、容量、位置及形態(tài)，以血腫最大層面作為穿刺層面，精確定位穿刺靶點(diǎn)，注意盡量避開(kāi)顱內(nèi)血管及大腦重要功能區(qū)。選用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，于體表定位點(diǎn)處刺入，進(jìn)入顱骨后，向血腫中心方向緩慢推進(jìn)，當(dāng)?shù)竭_(dá)血腫中心時(shí)，拔出鉆芯，封閉穿刺針頂口，用注射器在側(cè)引流管處抽吸血腫，當(dāng)顱內(nèi)血腫抽吸出40%～60%時(shí)停止抽吸，置換等量生理鹽水+肝素沖洗液對(duì)血腫腔進(jìn)行沖洗，腔內(nèi)注射10 000 U尿激酶緩和液，夾閉引流管，6 h后打開(kāi)引流管進(jìn)行引流。若為血凝塊則在血腫腔內(nèi)置入血腫排空針，連接注射器進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引，將粉碎的血凝塊抽吸出。重復(fù)上述沖洗引流過(guò)程3～5 d。過(guò)程中復(fù)查CT觀察血腫殘余量并及時(shí)調(diào)整穿刺針位置，直至血腫清除75%以上，且殘余血腫<5 mL時(shí)方可拔針。

1.4.2對(duì)照組：對(duì)幕上腦血腫，患者全麻下根據(jù)CT定位以血腫為中心做一U形切口，切口大小根據(jù)血腫大小及部位而定，注意切口應(yīng)當(dāng)盡量避開(kāi)顱內(nèi)血管及大腦重要功能區(qū)，之后U形剪開(kāi)硬腦膜，沿著腦回方向剪開(kāi)皮質(zhì)到達(dá)血腫腔后鏡下清除血腫，徹底止血，血腫腔放置引流管，硬腦膜采用減張縫合，常規(guī)關(guān)顱[3]。對(duì)血腫清除后腦壓仍然較高者予以去骨瓣減壓術(shù)。對(duì)血腫破入腦室者可行雙側(cè)腦室引流，根據(jù)患者術(shù)后病情引流管一般于術(shù)后3～5 d內(nèi)拔除[4]。對(duì)幕下腦血腫者，一般行后顱窩血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)?；颊呷橄赂鶕?jù)CT定位在枕下做一正中或旁正中切口，擴(kuò)大骨窗，剪開(kāi)硬腦膜和皮質(zhì)后清除血腫，徹底止血，放置引流管，常規(guī)關(guān)顱。

1.5觀察指標(biāo)療效標(biāo)準(zhǔn)[5]：治愈：患者術(shù)后能正常生活工作，無(wú)后遺癥；顯效：患者術(shù)后有輕微神經(jīng)功能缺失癥狀，但不影響日常生活；有效：患者術(shù)后生活基本自理，但神經(jīng)缺失癥狀嚴(yán)重；無(wú)效：患者術(shù)后生活不能自理，伴有肢體癱瘓或意識(shí)障礙，甚至死亡。治療好轉(zhuǎn)率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。對(duì)比2患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)和日常生活能力ADL-Barthel指數(shù)(Ⅰ級(jí)≥80分>Ⅱ級(jí)≥60分>Ⅲ級(jí)≥40分>Ⅳ級(jí))。

2結(jié)果

2.12組療效比較觀察組好轉(zhuǎn)率(95.2%)顯著高于對(duì)照組(81.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.09，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組臨床療效比較　(n)

2.22組手術(shù)指標(biāo)比較觀察組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間均較對(duì)照組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組手術(shù)指標(biāo)比較

2.32組術(shù)后ADL-Barthel指數(shù)比較觀察組患者術(shù)后ADL-Barthel指數(shù)Ⅰ～Ⅲ級(jí)(92.9%)顯著高于對(duì)照組76.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.46，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組術(shù)后ADL-Barthel指數(shù)比較　(n)

3討論

近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化的不斷加重、生活節(jié)奏的加快和飲食結(jié)構(gòu)的改變高血壓病發(fā)病率逐年升高，已經(jīng)成為威脅老年人健康的頭號(hào)殺手[6]。據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，我國(guó)高血壓腦出血患者病死率占腦血管疾病總病死率的43%～51%，且大部分存活患者留有不同程度的神經(jīng)缺失癥狀[7]。高血壓腦出血最多見(jiàn)于豆紋動(dòng)脈破裂，其次為丘腦穿通動(dòng)脈、丘腦膝狀動(dòng)脈和脈絡(luò)叢后內(nèi)動(dòng)脈等[8]。

有效消除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，促進(jìn)腦部血液循環(huán)是高血壓腦出血治療的基本目的，臨床上對(duì)于幕上血腫量≥30 mL及小腦半球血腫量≥10 mL或蚓部≥6 mL以及病情嚴(yán)重者多采用手術(shù)治療[9]。傳統(tǒng)開(kāi)顱清除血腫手術(shù)創(chuàng)傷大，操作復(fù)雜，易感染，術(shù)后并發(fā)癥較多[10]。通過(guò)CT精確定位，準(zhǔn)確尋找穿刺點(diǎn)，手術(shù)傷口小(一般<5 mm)，無(wú)需暴露腦組織，減少感染機(jī)會(huì)，最大程度上減小手術(shù)對(duì)患者的二次打擊。且微創(chuàng)手術(shù)控制出血量少，手術(shù)全過(guò)程可在CT引導(dǎo)下完成，避免術(shù)中牽拉腦組織，可有效避免損傷大腦內(nèi)重要血管及功能皮質(zhì)區(qū)[11]。由于其術(shù)后抽吸血腫位置可根據(jù)定位進(jìn)行調(diào)整，可最大程度上清除血腫，對(duì)殘余血腫采用纖溶治療后逐漸抽吸出，清除比較徹底，避免顱內(nèi)壓的急劇變化，可有效促進(jìn)患者恢復(fù)減少后遺癥的發(fā)生。手術(shù)采用局部麻醉相較于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)的全身麻醉可縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中密切觀察患者狀況，減少術(shù)中突發(fā)意外[12]。本文結(jié)果顯示，觀察組治療好轉(zhuǎn)率95.2%顯著高于對(duì)照組81.0%，證明微創(chuàng)清除術(shù)可有效提高患者救治率。同時(shí)，觀察組患者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組顯著減少，證實(shí)了微創(chuàng)清除術(shù)能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。觀察組患者術(shù)后ADL-Barthel指數(shù)Ⅰ級(jí)～Ⅲ級(jí)為92.9%顯著高于對(duì)照組76.2%，證明微創(chuàng)清除術(shù)更能有效恢復(fù)患者日常生活功能。

綜上所述，微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血療效顯著，且具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，可有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，提高對(duì)高血壓腦出血患者救治效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

4參考文獻(xiàn)

[1]張榮軍,王曉峰,唐宗椿,等.6374例高血壓腦出血患者臨床特點(diǎn)的分析及治療方法的選擇[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(1):57-61.

[2]Wei P,You C,Jin H,et al.Correlation between serum IL-1beta levels and cerebral edema extent in a hypertensive intracerebral hemorrhage rat model[J].Neurol Res, 2014,36(2):170-175

[3]儲(chǔ)佺兵,苑瑞敏,陳廣生,等.不同降血壓藥物預(yù)防高血壓腦出血后早期血腫擴(kuò)大的研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(3):278-281.

[4]王靜,田西菊,張東素,等.尼莫地平聯(lián)合立止血在高血壓腦出血中的療效觀察[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(13):3 229-3 230.

[5]Takeuchi S,Nawashiro H,Wada K,et al.Ventriculomegaly after decompressive craniectomy with hematoma evacuation for large hemispheric hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Clin Neurol Neurosurg,2013,115(3):317-322.

[6]張超,謝延風(fēng),但煒,等.高血壓腦出血立體定向穿刺與內(nèi)科保守治療的臨床比較分析[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2013,39(10):624-626.

[7]幸海濱,趙瑋,李建文,等.高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(2):25-27.

[8]何苗,陳智,熊左雋,等.微創(chuàng)鉆孔引流治療高血壓腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)及療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(20):5 193-5 194.

[9]馬世江,趙家鵬,李靜,等.早期強(qiáng)化降壓對(duì)高血壓腦出血血腫擴(kuò)大的治療作用[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(7):19-21.

[10]陳天寶,古磊,甄云,等.大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)與顱骨鉆孔血腫抽吸引流術(shù)治療高血壓腦出血的臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(13):29-30.

[11]張俊,宣宏飛,謝仁龍,等.高血壓腦出血患者不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療與術(shù)后發(fā)生再出血及近期療效的關(guān)系研究[J].中華全科醫(yī)學(xué),2014,12(4):551-553.

[12]陸業(yè)平,趙文旭.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除治療高血壓腦出血50例治療體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(1):49-50.

(收稿 2015-05-14)

【中圖分類號(hào)】R743.34

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)08-0067-02