顯微手術(shù)治療破裂前交通動脈瘤的療效及影響因素分析

劉漢東　陳　鋒　周有東　敖祥生　黃　星　胡克琦　王志勇　蔡　利

湖北襄陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科　襄陽　441021

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顯微手術(shù)治療破裂前交通動脈瘤的療效及影響因素分析

劉漢東陳鋒周有東敖祥生黃星胡克琦王志勇蔡利

湖北襄陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科襄陽441021

【摘要】目的探討破裂前交通動脈瘤行顯微手術(shù)治療的臨床療效及其影響因素。方法選取我院收治的253例破裂前交通動脈瘤患者，均行顯微手術(shù)治療，并觀察臨床療效，預(yù)后影響因素行Logisitc回歸性分析。結(jié)果253例破裂前交通動脈瘤患者行顯微手術(shù)治療后恢復(fù)良好率60.47%，非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為34.78%，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為96.84%，術(shù)后7 d內(nèi)電解質(zhì)紊亂發(fā)生率為43.87%；患者預(yù)后與癥狀性血管痙攣、肺部感染、吸煙及GCS評分、Hunt～Hess分級、改良Fisher分級具有密切相關(guān)性(P<0.05)。結(jié)論對破裂前交通動脈瘤患者行顯微手術(shù)治療臨床療效肯定，強化早期干預(yù)，對改善患者預(yù)后具有重要價值，臨床上應(yīng)引起重視。

【關(guān)鍵詞】破裂前交通動脈瘤；顯微手術(shù)；臨床療效；影響因素

腦動脈瘤破裂作為一種較為常見的腦血管疾病，研究[1]證實，推行早期顯微手術(shù)可確保手術(shù)安全性，規(guī)避腦動脈瘤再次破裂，使致死率及致殘率下降，改善患者預(yù)后。本文探討顯微手術(shù)治療破裂前交通動脈瘤患者的臨床療效及其預(yù)后影響因素，具體報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010-01—2015-01來我院接受顯微手術(shù)治療的破裂前交通動脈瘤患者253例，女153例，男100例；年齡(48.68±2.87)歲；Fisher分級：125例2級，80例3級，48例4級；WFNS分級：31例1級，56例2級，90例3級，69例4級，7例5級；124例合并高血壓病，1次出血204例，2次出血46例；CTA/DSA檢查結(jié)果：動脈瘤指向前59例，向上94例，向后69例，向下20例，復(fù)雜指向11例；單側(cè)A1優(yōu)勢供血204例。

1.2納入標準(1)均經(jīng)DSA或CTA證實為前交通動脈瘤者；(2)均于發(fā)病3 d內(nèi)接受顯微手術(shù)治療；(3)臨床資料齊全，均簽署知情同意書。

1.3排除標準(1)閉塞載瘤動脈、開顱包裹者；(2)嚴重夾層動脈瘤者；(3)伴有其他顱內(nèi)出血性腦血管病者；(4)凝血功能障礙者；(5)心肺功能紊亂者；(6)不配合本次研究者。

1.4方法顯微手術(shù)治療方法：患者取仰臥位，應(yīng)用Mayfield頭架固定頭部，較心臟水平高約15°，向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)直至50°左右，松弛頸部，行A1優(yōu)勢供血側(cè)翼點入路。依次解剖視交叉池、側(cè)裂池有效釋放腦脊液，回縮腦組織。在行銳性解剖處理時，須對大腦前動脈深穿支血管、分支血管等進行保護，從頸內(nèi)動脈分叉處沿大腦前動脈A1段銳性分離處理，顯露前交通動脈復(fù)合體。必要時為使動脈瘤得到充分暴露，須以同側(cè)嗅束內(nèi)側(cè)5 mm范圍，行直回皮質(zhì)切除。針對腦內(nèi)血腫較大者，可行血腫側(cè)入路，瘤頸分離從近端至遠端為根本分離原則。瘤頸充分顯露后，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，依據(jù)瘤頸直徑選擇合適的動脈瘤夾，與瘤頸相垂直的方位對動脈瘤頸予以夾閉處理。需要注意的是，在分離時須觀察是否出現(xiàn)載瘤動脈狹窄、穿支血管誤夾等現(xiàn)象，必要對動脈瘤夾進行適當調(diào)整。術(shù)畢時出現(xiàn)高顱壓、腦水腫，可選擇去骨瓣減壓術(shù)，待步入后期后再接受顱骨修補手術(shù)治療。

1.5觀察指標觀察臨床療效，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生狀況，主要包括非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，觀察預(yù)后影響因素Logisitc回歸性結(jié)果。

1.6療效標準[2]以格拉斯哥昏迷評分(GCS)為參照評估：(1)恢復(fù)良好：GOS 5分，臨床基本癥狀及體征完全消失，能正常生活，無神經(jīng)功能障礙；(2)輕度殘疾：GOS 4分，有神經(jīng)功能障礙，但能生活自理；(3)重度殘疾：GOS 3分，清醒，日常生活需要照料；(4)植物生存：GOS 2分，呈深度昏迷態(tài)，無明顯意識及表情，基于外界刺激下無明顯反應(yīng)；(5)死亡：GOS 1分。

2結(jié)果

2.1臨床療效253例患者行顯微手術(shù)治療后153例恢復(fù)良好，60例輕度殘疾，8例重度殘疾，3例植物生存，14例死亡，恢復(fù)良好率達60.47%。

2.2手術(shù)并發(fā)癥見表1。

表1　手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況　[n(%)]

2.3預(yù)后影響因素Logisitc回歸分析經(jīng)對預(yù)后影響因素進行Logisitc回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者預(yù)后與癥狀性血管痙攣、肺部感染、GCS評分、Hunt～Hess分級、吸煙、改良Fisher分級具有相關(guān)性(P<0.05)。見表2。

表2　預(yù)后影響因素Logisitc回歸性分析

3討論

研究證實，腦動脈瘤破裂誘因具有多樣性，主要包括瘤體大小、部位和形態(tài)等，尤其是前交通動脈瘤，具有多發(fā)性，為引起動脈瘤破裂的獨立危險因素[3]。前交通動脈瘤破裂往往存在致命風(fēng)險，同時在動脈瘤再破裂因素干擾加上動脈瘤破裂出血后引起腦組織病理改變，導(dǎo)致手術(shù)難度增加，進一步提高了手術(shù)風(fēng)險，故須合理安排手術(shù)[4]。目前，針對前交通動脈瘤者，對血管內(nèi)栓塞與顯微手術(shù)夾閉的選擇仍具有爭議性，手術(shù)方式、時間等的選擇往往要考慮患者具體情況(包括動脈瘤形態(tài)、大小、瘤頸寬窄、患者身體狀態(tài)等)，應(yīng)慎重選擇，否則不利于改善患者的預(yù)后[5]。目前，翼點入路顯微手術(shù)已成為前交通動脈瘤的常規(guī)治療手段，療效確切，翼點入路可使動脈瘤充分暴露，將血腫徹底清除，必要時行去骨瓣減壓術(shù)[6]。本文結(jié)果提示，253例破裂前交通動脈瘤患者行顯微手術(shù)治療后恢復(fù)良好率達60.47%，提示顯微手術(shù)治療破裂前交通動脈瘤具有可行性。

前交通動脈瘤作為顱內(nèi)一種常見動脈瘤，易破裂出血，而破裂出血后手術(shù)方法、時機的選擇與患者預(yù)后的關(guān)系一直是神經(jīng)外科研究的重要課題[7]。研究顯示，術(shù)后預(yù)后GCS評分與術(shù)前Hunt～Hess分級具有相關(guān)性，術(shù)前臨床基本狀況良好者預(yù)后相對較佳，術(shù)前臨床基本情況差者預(yù)后不佳；但Hunt～Hess分級對治療方式的選擇是否存在影響，目前尚缺乏系統(tǒng)性研究；而顱腦CT檢查是判斷顱內(nèi)動脈瘤破裂是否導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的一種有效方法[8]。此外，F(xiàn)isher分級已成為了蛛網(wǎng)膜下腔出血量及分布狀況的一種有效反映指標。Cherian等[9]提示，破裂動脈瘤Fisher分級與出院時GOS評分具有相關(guān)性。目前，國內(nèi)諸多學(xué)者證實，當Fisher分級為Ⅲ級及其以上時，可用作評估動脈瘤者預(yù)后的一項高危因素。本文通過對前交通動脈瘤者預(yù)后影響因素行回歸性分析發(fā)現(xiàn)，患者預(yù)后與癥狀性血管痙攣、肺部感染、GCS評分、Hunt～Hess分級、吸煙、改良Fisher分級具有相關(guān)性(P<0.05)；而患者預(yù)后與高血壓、年齡、糖尿病史、腦梗死、電解質(zhì)紊亂等無相關(guān)性(P>0.05)，這多因臨床上已對此類因素進行了干預(yù)，但臨床醫(yī)師仍須重視。另外，國外報道術(shù)中動脈瘤破裂發(fā)生率達12.50%，而本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中動脈瘤破裂發(fā)生率達18.97%，雖較Seo等[10]報道發(fā)生率較高，但該因素并不屬于患者預(yù)后的獨立影響因素，因為術(shù)中可對主要供血動脈行快速阻斷，促使動脈瘤及時夾閉，保證血腫徹底清除。

目前研究[11]證實，前交通動脈瘤者術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率高，這與血管痙攣及神經(jīng)血管損傷(扣帶回前部、下丘腦前等)具有密切相關(guān)性。本文結(jié)果顯示，253例患者中15.81%的患者于出院時伴有認知功能障礙，但這并不能說明手術(shù)夾閉治療認知障礙發(fā)生率較血管內(nèi)治療高。蘇永永等[12]研究提示，術(shù)后1個月血管內(nèi)治療者認知功能障礙發(fā)生率達19.00%左右。

綜上所述，顯微手術(shù)治療對改善破裂前交通動脈瘤患者預(yù)后具有十分重要意義，但患者預(yù)后受癥狀性血管痙攣、GCS評分、Hunt～Hess分級、改良Fisher分級等因素干擾，故須重視早期干預(yù)，保證手術(shù)療效。

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(收稿2015-04-30 修回2016-03-24)

【中圖分類號】R739.41

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)08-0049-03