連續(xù)性血液凈化治療在重度燒傷患者救治中的應(yīng)用

賈鳳玉 任紅旗 龔德華 劉志紅

連續(xù)性血液凈化治療在重度燒傷患者救治中的應(yīng)用

賈鳳玉 任紅旗 龔德華 劉志紅

目的:觀察連續(xù)性血液凈化(CBP)在重癥燒傷患者救治中的作用。方法:7例大面積重度燒傷患者，合并全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)/膿毒癥，和(或)多臟器功能不全綜合征(MODS)，在接診24h內(nèi)實施CBP治療。記錄患者生命體征、血常規(guī)、血生化、肝功能、腎損傷指標(biāo)，炎癥指標(biāo)、28d及6個月死亡率。結(jié)果:7例患者平均燒傷總面積達(dá)91.1%，28d死亡率28.6%(2/7)，6個月死亡率42.9%(3/7)?；颊哐獕?、體溫、炎癥指標(biāo)、血糖、血鈉、尿量等與預(yù)后密切相關(guān)的指標(biāo)相對穩(wěn)定。結(jié)論:重度燒傷患者及早實施CBP治療能減輕SIRS/膿毒癥、改善內(nèi)環(huán)境、保護(hù)重要臟器功能和改善預(yù)后。

重度燒傷連續(xù)性血液凈化全身炎癥反應(yīng)綜合征膿毒癥多器官功能不全綜合征

重度燒傷患者的預(yù)后差，死亡率達(dá)38%～57%［1－2］，且與燒傷面積密切相關(guān)，成人燒傷面積＞40%者死亡風(fēng)險明顯升高［1］，全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)/膿毒癥、多器官功能不全綜合征(MODS)是主要死亡原因［3］。連續(xù)性血液凈化(CBP)治療對血液進(jìn)行持續(xù)、緩慢的超濾和置換，可清除炎癥介質(zhì)、調(diào)節(jié)免疫功能、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡、消除肺水腫、替代腎臟功能、輔助營養(yǎng)支持，常用于SIRS/膿毒癥、MODS患者的救治［4－5］。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院同時收治了7例大面積燒傷患者，平均燒傷總面積達(dá)91.1%，在接診后24h(傷后37h)之內(nèi)接受了CBP治療，4例存活。現(xiàn)將這些患者CBP治療中臨床指標(biāo)變化情況及腎臟損傷情況總結(jié)如下。

對象與方法

對象2014-08-02空氣粉塵燃爆意外事故導(dǎo)致的重度燒傷患者7例，入院時間均為傷后13h，男性6例，女性1例，年齡29～45歲(38.57±7.00)歲，病例7有慢性肝炎史，均無糖尿病等慢性疾病史，患者臨床特點(diǎn)見表1。

治療方法按現(xiàn)行燒傷治療常規(guī)進(jìn)行處理，包括創(chuàng)面處理、補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛、抗感染、代謝營養(yǎng)支持、臟器功能保護(hù)、適時皮膚移植術(shù)等措施。在接診的24h內(nèi)先后實施了CBP治療，以股靜脈雙腔導(dǎo)管為血管通路，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療模式，Accura200血液濾過機(jī)(美國)，AV600聚砜膜濾器(Fresenius，美國)，枸櫞酸置換液或南總配方碳酸氫鹽置換液以前稀釋方式輸入，置換液量55～65 ml/(kg·h)，血流量200～250 ml/min。根據(jù)凝血功能、體外循環(huán)管路和濾器使用壽命及臨床情況，給予低分子肝素、阿加曲班或枸櫞酸鈉體外抗凝，CBP停止時機(jī)由搶救專家組討論決定(表1)。在擴(kuò)容、使用控制血壓藥物等常規(guī)治療的同時，根據(jù)患者出入量調(diào)整CBP脫水量。

表17 例重癥燒傷患者臨床特點(diǎn)

觀察指標(biāo)記錄患者的生命體征1次/2h、氧合指數(shù)2次/d，每日記錄尿量，抽血查血常規(guī)、肝功能、血生化、血糖、血?dú)夥治雒咳?次，隔日檢測尿常規(guī)、腎小管損傷標(biāo)記物共28d，記錄28d死亡率和6個月死亡率。AKI診斷參照RIFLE標(biāo)準(zhǔn)［7］。

統(tǒng)計方法采用SAS 9.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布資料以中位數(shù)(四分間距)表示。

結(jié)果

患者預(yù)后患者入院當(dāng)日無一例死亡，28d死亡率為28.6%(2/7)，6個月死亡率42.9% (3/7)。其中6例總燒傷面積＞90%的患者28d死亡率為33.3%(2/6)，6個月死亡率為50% (3/6)。

入院一周的生命體征、SIRS/膿毒癥、MODS指標(biāo)入院時7例患者APACHEⅡ均值19.57分，MODS評分均值14.00分(表1)。病例1、2在入院后48h內(nèi)死亡，始終處于昏迷狀態(tài)，其余患者神智清醒。無一例患者體溫≥39℃，病例2、4入院時各有1天出現(xiàn)一過性低體溫(35℃)。除病例1、2的平均收縮壓在100 mmHg左右外，其他5例患者在CBP治療和非CBP治療期間收縮壓波動于120～150 mmHg(表2)。

表27 例重?zé)齻颊呷朐阂恢軆?nèi)各項指標(biāo)的平均水平

除病例1、7血培養(yǎng)陰性外，其余患者血培養(yǎng)陽性(表1)，白細(xì)胞總數(shù)普遍升高，病例3、7在觀察期間始終沒有降至正常，無一例患者＜3.5×109/L。病例1、2血小板計數(shù)始終低于正常值。死亡的3例患者(病例1、2、3)C反應(yīng)蛋白(CRP)均值＞100 mg/L，其他則低于100 mg/L。病例2、3、6的白細(xì)胞介素6 (IL-6)均值超過了正常范圍(＜178 ng/L)。所有病例的降鈣素原(PCT)水平均異常升高，死亡的3例患者升高更為顯著(表2)。

患者的血清pH值輕度波動，2例患者pH均值＞7.45，沒有出現(xiàn)pH均值＜7.35的情況。多例患者氧合指數(shù)降低，病例1、2、5的氧合指數(shù)均值≤300 mmHg。除病例2血乳酸的中位數(shù)達(dá)7.8 mmol/L外，其余患者較低。所有患者的血肌紅蛋白和總膽紅素普遍升高，有慢性肝病史的病例7總膽紅素為17.64 μmol/L(表2)。

血糖水平本組患者在傳統(tǒng)治療方案指導(dǎo)下均使用了胰島素，劑量為10～30 μ/d，無低血糖現(xiàn)象，血糖均值為6.17～9.44 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)差在0.32～2.97之間(表2)。

高鈉血癥除病例2平均血鈉為151.75 mmol/L外，燒傷病程中常見的高鈉血癥(血鈉＞145 mmol/L)在本組患者中并不明顯(表2)。

腎損傷特點(diǎn)病例2在入院第1天、病例5在入院第3天出現(xiàn)短暫血清肌酐(SCr)升高，符合RIFLE的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)，但很快下降，并穩(wěn)定在正常范圍。所有患者的尿量＞500 ml，平均3 000 ml左右。除病例5的尿蛋白定量曾達(dá)到4.55 g/24h外，尿蛋白定量波動在0.85～1.86 g/24h。多數(shù)患者呈均一型紅細(xì)胞尿，紅細(xì)胞計數(shù)2萬/ml左右。其他反映急性腎損傷的指標(biāo)如尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)性脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NAGL)(正常值＜20 μg/L)、尿IL-18(正常值＜20 ng/L)、腎損傷分子1(KIM-1)(正常值＜0.4 μg/L)均有不同程度升高(圖1)。反映腎近端小管功能的尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、反映腎遠(yuǎn)端小管濃縮功能的尿滲量、反映腎小管泌氨功能的尿氨根(NH4+)也有異常波動。

討論

CBP對重度燒傷患者SIRS/膿毒癥、MODS的治療作用本組患者多項炎癥指標(biāo)異常，5例患者血培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢測陽性，符合SIRS/膿毒癥診斷。在CBP治療后，患者血壓、心率、血pH值、氧合指數(shù)、血乳酸、白細(xì)胞、IL-6、PCT等指標(biāo)逐漸穩(wěn)定，除2例FTB%＞90%的患者死亡外，其余5例安全度過入院第一周，隨后1例在入院第65天因繼發(fā)感染和MODS死亡，余下的4例患者預(yù)后良好。

2例患者在入院初期出現(xiàn)短暫的低體溫，但均未出現(xiàn)燒傷膿毒癥常見的高熱，提示CBP治療對維持正常體溫有益。本組患者氧合指數(shù)普遍降低，在此基礎(chǔ)上，血乳酸水平、血pH水平較為穩(wěn)定，提示CBP治療有助于減輕高乳酸血癥，穩(wěn)定血液酸堿平衡。CRP是重要的炎癥指標(biāo)，可在燒傷后數(shù)小時內(nèi)異常升高，影響燒傷創(chuàng)面的愈合和患者預(yù)后［8］。4例患者CRP均值低于100 mg/L，死亡的3例患者CRP均值則高于100 mg/L?？偰懠t素升高提示肝功能受損，死亡的3例患者膽紅素水平較高。其余患者也有不同程度的升高，但沒有發(fā)生進(jìn)一步的肝損害。

CBP對燒傷后應(yīng)激性高血糖的作用燒傷后可出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖和胰島素抵抗，并與不良預(yù)后有關(guān)［9］，治療時不宜過度追求血糖達(dá)標(biāo)(6.1 mmol/L)，維持血糖穩(wěn)定，避免高血糖(＞11.1 mmol/L)或低血糖(＜2.8 mmol/L)事件、減少血糖水平的波動更有利于降低膿毒癥和住院死亡率。CBP無疑在穩(wěn)定血糖水平方面有獨(dú)特的優(yōu)勢，可以設(shè)定適宜的置換液葡萄糖濃度，通過置換液與血液之間持續(xù)對流起到調(diào)節(jié)血糖的作用。本組患者均無低血糖現(xiàn)象，血糖的變異度小(0.32～2.97)，提示CBP治療起到了良好的穩(wěn)定血糖的作用。

CBP對高鈉血癥的作用大面積燒傷后高鈉血癥常被認(rèn)為是反映機(jī)體脫水的指標(biāo)［10］，或與膿毒癥有關(guān)［11］，可導(dǎo)致重度燒傷患者死亡率升高，出現(xiàn)高鈉血癥時臨床醫(yī)師往往增加液體入量以改善脫水，避免組織低灌注的發(fā)生。事實上，腎臟排鈉的能力有限，而用于燒傷復(fù)蘇的液體中，不論是生理鹽水、平衡液等晶體液，還是血漿和白蛋白等膠體液，均含有大量鈉鹽，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了機(jī)體排鈉的最大限度，因而容易形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致血鈉始終居高不下，難以糾正。和糾正高血糖類似，CBP治療可通過鈉濃度適宜的置換液與血液之間持續(xù)穩(wěn)定的對流將血鈉維持在正常水平。本組患者除了病例2平均血鈉值較高外，其余患者平均血鈉值均＜145 mmol/L。

圖17 例重度燒傷患者尿液急性腎損傷標(biāo)記物NAGL(A)、IL-18(B)、KIM-1(C)

本組重度燒傷患者的腎損傷特點(diǎn)在現(xiàn)行補(bǔ)液方案的指導(dǎo)下，重度燒傷救治初期腎臟低灌注的情況已不多見，2008年，Bagshaw等［12］燒傷合并急性腎損傷(AKI)的概率為1%～38%，有報道其死亡率為38.2%［13］。在一項薈萃分析中，40%合并AKI的燒傷患者需要腎臟替代(RRT)治療，死亡率高達(dá)80%［14］。需要RRT治療往往成為患者病情危重、預(yù)后不良的標(biāo)志之一。

目前對于燒傷患者AKI的評價體系中，采用RIFLE分級法［7］的文獻(xiàn)最多，并被認(rèn)為適于判斷病情和預(yù)后［15］。RIFLE分級法以腎小球濾過率(GFR)或SCr、尿量的變化為診斷標(biāo)準(zhǔn)，本組有2例患者短暫出現(xiàn)SCr升高，其他患者的SCr穩(wěn)定在正常范圍，且未出現(xiàn)少尿。事實上，SCr不是腎損傷的早期敏感標(biāo)志物、大量補(bǔ)液使SCr濃度相對下降、大面積燒傷導(dǎo)致肌肉量減少等原因［16］，使燒傷患者的SCr水平常常不能反映GFR的下降［17］。根據(jù)急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)工程組(AKIN)對RIFLE的修訂［18］，需要實施RRT治療者視為AKI，但本組患者實施CBP治療不以腎臟替代治療為目的，因此不宜采用AKIN標(biāo)準(zhǔn)診斷AKI。盡管如此，本組患者血肌紅蛋白升高，在28d的觀察期間，尿檢異常持續(xù)存在，尿蛋白定量在1 g/24h左右，目前認(rèn)為較GFR和SCr更為敏感的AKI指標(biāo)尿NAGL、IL-18、KIM-1出現(xiàn)了不同程度的異常，提示腎臟損傷客觀存在，部分患者尿濃縮和酸化功能異常，可能伴隨腎小管損傷。本組患者總體預(yù)后良好，可能與早期采取了CBP治療，改善SIRS/膿毒癥、阻止急性腎損傷進(jìn)一步發(fā)展有關(guān)。

小結(jié):本組重度燒傷患者在救治早期輔以CBP治療，患者意識狀態(tài)較好，體溫、血糖、血鈉、血乳酸等指標(biāo)穩(wěn)定，腎功能狀態(tài)良好，獲得相對穩(wěn)定的病情和良好預(yù)后，提示早期采取CBP治療可能通過穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、改善膿毒癥指標(biāo)、發(fā)揮多器官功能支持作用，改善重度燒傷患者的預(yù)后。

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Continuous blood purification therapy in severe burn patients

JIA Fengyu，REN Hongqi，GONG Dehua，LIU Zhihong
National Clinical Research Center of Kidney Diseases，Jinling Hospital，Nanjing Clinical School of Second Military Medical University，Nanjing University School of Medicine，Nanjing 210016，China

LIU Zhihong(E-mail:liuzhihong@nju．edu．cn)

Objective:To observe continuous blood purification(CBP)treatment effect in a group of severe burn patients．Methodology:Altogether seven severe burn patients with SIRS/sepsis，and/or MODS were implement CBP treatment within 24 hours after admission．The vital signs，biomarkers of inflammation，blood biochemistry，tubular injury index，28 days mortality and hospital mortality were recorded and analyzed．Results:The average total burn area of 7 patients was 91.1%．The 28 day mortality was 28.6%(2/7)，and the 6 months mortality was 42.9%(3/7)．The patients had stability index of inflammation，body temperature，blood pressure，blood glucose，serum sodium and urine volume，which were closely related with the prognosis．Conclusion:Early implement of CBP treatment in severe burn patients can improve prognosis through reducing sepsis symptoms，improving inner environment，and protecting multiple organs function．

severe burncontinuous blood purificationsystemic inflammatory response syndromesepsis multiple organs dysfunction syndrome

2015-02-14

(本文編輯律舟)

10．3969/cndt．j．issn．1006-298X．2016．01．006

國家自然科學(xué)基金面上項目(81170708)，國家科技支撐計劃課題(2013BAI09B04，2015BAI12B05)，江蘇省臨床醫(yī)學(xué)科技專項(BL2012007)

第二軍醫(yī)大學(xué)金陵醫(yī)院(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院)腎臟科博士研究生(賈鳳玉)，國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心全軍腎臟病研究所(南京，210016)

劉志紅(E-mail:liuzhihong@nju．edu．cn)

2016年版權(quán)歸《腎臟病與透析腎移植雜志》編輯部所有