醫(yī)學職業(yè)精神視角下醫(yī)患風險管控模型研究

孫江潔，　張利萍，　解方舟，　楊　平，　馬南振，　何成森

(安徽醫(yī)科大學 臨床醫(yī)學院， 中國 合肥 230000)

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醫(yī)學職業(yè)精神視角下醫(yī)患風險管控模型研究

孫江潔，張利萍，解方舟，楊平，馬南振，何成森

(安徽醫(yī)科大學 臨床醫(yī)學院， 中國 合肥 230000)

摘要：在醫(yī)患關系迫切需要破冰的形勢下，結合專家訪談、文獻研究了解醫(yī)學職業(yè)精神現狀，立足醫(yī)學職業(yè)精神視角，探索、構建醫(yī)學職業(yè)精神視角下醫(yī)患風險管控的模型，并結合醫(yī)患關系案例，剖析醫(yī)患風險管控模型的價值。

關鍵詞：醫(yī)學職業(yè)精神；醫(yī)患風險；模型

隨著全球信息、經濟一體化的進程快速推進，世界衛(wèi)生事業(yè)得到快速的發(fā)展，國內醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展亦不例外。新技術、新藥械、新藥品、新觀念推陳出新，這些因素為患者的重生點燃希望的同時，隨之播下了諸多醫(yī)療安全隱患。原本“健康所系、性命相托”的互信、和諧醫(yī)患關系悄然改變。人乃宇宙的精華、萬物的靈長，所有罹患疾病的人都希望治療中充滿關愛、充滿理解，希望得到傾聽、得到尊重。因此，如何保證醫(yī)護人員能夠滿足患者對醫(yī)學日益增長的期待是現代醫(yī)患關系迫切需要解決的難題，醫(yī)學職業(yè)精神的理解和傳播是改善醫(yī)患關系的第一把鑰匙，因而本文從職業(yè)精神視角，探究醫(yī)患風險管控模型，并結合案例分析。

一、文獻回顧及相關概念界定

醫(yī)患風險根源于醫(yī)療過程。而醫(yī)療過程主要涉及醫(yī)患溝通、疾病診斷和疾病治療三大內容。故而醫(yī)患溝通、疾病診斷和疾病治療中均暗含醫(yī)患風險。滕云[1]分別從疾病診斷和疾病治療角度，以醫(yī)療安全為主線，對醫(yī)患風險管控進行系統(tǒng)研究，得到了系統(tǒng)性的結果。王佳[2]主要從管理角度，對醫(yī)患風險管控進行系統(tǒng)研究，并得到相應結果。孫江潔等[3-6]分別從經濟問題視角和經濟學視角探索醫(yī)患風險管控體系，并得到了相應結論；從行為經濟學角度，分析醫(yī)患雙方在醫(yī)療過程中的行為經濟學動機，并提出行為經濟學視角下的醫(yī)患風險管控體系。張利萍等[7]綜合多方因素，解讀新時代下醫(yī)患風險管控思路，并提出相應的管控體系。針對醫(yī)患溝通效果的主要影響因素的職業(yè)精神相關研究相對缺少，然職業(yè)精神同時影響著疾病診斷和疾病治療中的各個環(huán)節(jié)，直接與醫(yī)患風險率有關。所以針對醫(yī)學職業(yè)精神視角下醫(yī)患風險管控模型研究迫在眉睫。

盡管人們根據職業(yè)、職業(yè)精神和醫(yī)患風險的固有特性，整理出了諸多概念，但要真正給他們下一個專業(yè)術語性定義卻不是一件容易的事情，我們通過文獻搜索，結合社會學理論和心理學專家見解，得出如下概念。

職業(yè)是一種通過系統(tǒng)的嚴格訓練和行為規(guī)范來實現自我調節(jié)的專業(yè)(occupation)，以專業(yè)技術為基礎，以倫理為準則、非利益取向的服務，具備融知性、自主性和服務性三大要素。

職業(yè)精神的起源歷史悠久，職業(yè)精神被羅馬醫(yī)生Scribonius首次提到，并賦予定義“一種對苦難者施以關懷或憐憫的承諾”。這種定義一直沿用至中世紀，直到牧師等職業(yè)的出現，社會賦予了職業(yè)精神新的內涵?，F如今的職業(yè)精神是指社會個體履行社會職業(yè)契約，醫(yī)學職業(yè)精神故可以解讀為醫(yī)生個體履行社會的醫(yī)療職業(yè)契約。一直以來，賦予醫(yī)學職業(yè)精神特定屬性包括利他主義、尊重、誠實、責任性、卓越、擔當等，具備核心知識和技能、倫理道德、奉獻精神三大要素。

醫(yī)患風險是指在醫(yī)療過程中所出現的醫(yī)療事故、醫(yī)療意外等醫(yī)療不良事件所引發(fā)醫(yī)療糾紛的潛在可能性。在醫(yī)療服務過程中，該潛在可能性不以人為意志為轉移、無法控制和預測，會導致嚴重性后果。

二、醫(yī)療領域的從業(yè)人員醫(yī)患風險認知及職業(yè)精神現狀

本研究為了解醫(yī)療領域的從業(yè)人員醫(yī)患風險認知現狀，課題組通過方便抽樣的形式，對全國20家醫(yī)院400名醫(yī)療領域的從業(yè)人員進行醫(yī)患風險認知調研，回收有效問卷398份，有效問卷率99.5%。醫(yī)療領域的從業(yè)人員醫(yī)患風險認知數據分布顯示，醫(yī)務人員對當前醫(yī)患關系風險評價不高，存在負性情緒表現。醫(yī)務人員對當前醫(yī)患關系評價非常好的僅占2例(2例/398例)，較好以上評價率9.05%，從性別、年齡、文化程度和職稱四個維度給出醫(yī)務人員醫(yī)患關系風險認知評價的基本數據，并利用SPSS19.0分析得到表1。

表1　不同人口學特征醫(yī)務人員對醫(yī)患風險評價的分布比較[n(%)]

*表示自始而下兩組間的差異比較結果

本研究發(fā)現醫(yī)療領域的從業(yè)人員醫(yī)患關系風險認知評價對性別不存在明顯差異，對年齡段構成、對文化程度等級和職稱等級構成的差異均有統(tǒng)計學意義。年齡與文化程度、職稱協(xié)調；30歲以下、文化程度在本科以下，職稱低的醫(yī)務工作者不看好當前醫(yī)患關系；31歲-40歲、本科及以下學歷，中級及副高職稱的醫(yī)務工作者對當前醫(yī)患關系評價認知持緊張態(tài)度；40歲以上的、正高工作人員對當前醫(yī)患關系持謹慎態(tài)度。年齡差距越大，評價認知差異越大；職稱差異越大，評價認知差異越大。本科學歷醫(yī)務工作者醫(yī)患關系評價認知有待提高。

出現當前現狀的原因何為？在罹患疾病的患者和家屬面前，醫(yī)生則是生命的守護神。道德又是職業(yè)精神的核心要素之一，換言之，醫(yī)護人員的職業(yè)精神狀態(tài)將關系著患者的健康與生命，于此，孫江潔等[3-6]對衛(wèi)生領域從業(yè)人員的職業(yè)精神現狀得出結論為：社會大眾對醫(yī)務人員服務滿意度最低的影響因素是醫(yī)德、醫(yī)風因素；如患者/家屬對醫(yī)技滿意度低于醫(yī)生服務滿意度、患者/家屬對護技滿意度低于護士服務滿意度。

醫(yī)務工作者們的服務態(tài)度對醫(yī)患之間的有效溝通存在嚴重影響，為醫(yī)患風險的產生埋下了種子”。服務作風優(yōu)良和服務態(tài)度的積極表現是形成醫(yī)患之間有效溝通的前提，是改善醫(yī)患關系的直接途徑，這些內容恰好是醫(yī)學職業(yè)精神培育的內容之一。因此，我們可以總結說“醫(yī)學職業(yè)精神的有效培育和大力倡導可以改善醫(yī)患關系，降低醫(yī)患風險率”。

通過對許萍等[8-11]論文的研究和數據整理，得出醫(yī)患投訴案中主因分布為診斷或治療不及時等服務態(tài)度、誤診、漏診、用藥不當和其他因素。經過案例整理和分析得到表2：

表2　221例醫(yī)患投訴案中主因分布

從表2的數據可以得到醫(yī)療手術是醫(yī)患風險的高頻因素，同時，診斷、治療不及時等服務態(tài)度所帶來的醫(yī)患風險緊跟其后。誤診、漏診和用藥不當均可以通過醫(yī)護人員的主觀因素去盡量克服、減少風險。診斷、治療不及時等服務態(tài)度、病情診斷和用藥均屬于醫(yī)學職業(yè)精神的三大要素范疇。

本次課題研究，設置問題“您或您的家人、朋友，在本次就醫(yī)期間是否享受到至少一次令您難忘或是倍感溫馨的細節(jié)服務”。在安徽某醫(yī)院門診、住院部對300名患者、家屬進行不記名隨機調查，最后得到肯定答案的僅占5.21%，可見我們醫(yī)護工作者的“責任感、擔當和利他主義精神”相當的匱乏。若要改善當前醫(yī)患關系的緊張局勢，我們醫(yī)護工作者在倫理道德和奉獻精神方面迫切需要改觀。

從以上的數據分析，我們可以進一步得到結論：醫(yī)學職業(yè)精神的理解和傳播是改善醫(yī)患關系的第一把鑰匙。

三、職業(yè)精神視角下醫(yī)療風險管控模型構建與剖析

醫(yī)院管理應具有“治國安邦”的危機管理意識，居安思危、思則有備，備則無患是成就醫(yī)院發(fā)展思想基石，一所好醫(yī)院應具備危機管理預警，一個好醫(yī)生應具備健康保護危機意識，一個醫(yī)務工作者應具有危機管理理念。

相關文獻研究得出：政府投入少、醫(yī)療保障不完善、醫(yī)療管理機制不合理和醫(yī)院管理理念存在偏差是誘發(fā)醫(yī)患風險的宏觀原因。至于前三個問題均需要國家行政部門干預才能得到改善，而醫(yī)院管理理念則可以通過自我調整就可以得到修正的。故而為了醫(yī)院能更好地管理、轉化醫(yī)患危機，力爭化被動為主動、轉危機為發(fā)展機遇，本文從醫(yī)學職業(yè)精神角度展開研究，構建醫(yī)學職業(yè)精神視角下的醫(yī)患風險管控模型，具體如圖1。

圖1　醫(yī)患風險管控模型

醫(yī)患風險管控模型說明：該模型主要從三條主線改善醫(yī)患關系現狀和管控醫(yī)患風險。

(一)醫(yī)患風險管控在于管理部門完善。醫(yī)院下設醫(yī)患關系管理科，該科針對患者及家屬開設《健康大講堂》，傳播保健知識、疾病傳播途徑、疾病治療的過程(簡述)、藥物使用的目的和藥物對生命所造成的固有危害、使用新藥品、新技術、新藥械存在的優(yōu)勢和弊端，疾病治療存在的風險、病情通知單、手術意見單、病危通知單等單據的用途和意義等，開設《健康大講堂》不僅可以傳播保健知識，同時能夠讓病人及家屬了解疾病治療本身存在的風險，改變“醫(yī)生是生命的守護神”的錯誤想法。這樣可以從患者及家屬心理上改善醫(yī)患關系。

(二)醫(yī)院風險管控在于精神培育。醫(yī)患風險管理部門下設《醫(yī)學職業(yè)精神》研究中心，該中心主要研究和探索醫(yī)學核心知識與技能理念、倫理與道德素養(yǎng)、奉獻精神。定期為醫(yī)院醫(yī)護工作者開設《醫(yī)學職業(yè)精神》專題講座。充分挖掘醫(yī)務人員的共情思維，開拓醫(yī)護工作者的服務意識，寄希望于發(fā)揚“醫(yī)護自身利益服從于患者利益”的奉獻精神，形成醫(yī)務工作在于服務的高尚品質。強調醫(yī)學倫理道德高標準、醫(yī)務人員有同情心、傳愛心等人文價值觀，推動落實醫(yī)護人員之間問責制。只有不斷落實醫(yī)學職業(yè)精神培育理念，才能夠真正形成醫(yī)務人員樂觀向上、積極進取、團結一致和奉獻愛心的自然之舉，才能夠從源頭上，為規(guī)避醫(yī)患風險提供可能。

(三)醫(yī)患關系管控在于過程管理。制定醫(yī)患風險監(jiān)控流程，主要從三個維度形成系統(tǒng)監(jiān)管，醫(yī)患風險管控分而治之。首先就是培育醫(yī)護工作人員的職業(yè)精神，制定工作考核體系，規(guī)范醫(yī)務人員工作職責，這樣可以從醫(yī)院體制上，提升醫(yī)護人員工作的服務熱情，從根源上規(guī)避診斷、治療不及時、窗口服務懈怠等問題所帶來的醫(yī)患風險；其次，針對醫(yī)護人員開設《職業(yè)精神講座》，提升醫(yī)護人員自身職業(yè)素質，為改善醫(yī)患關系提供條件，針對患者及家屬開設《健康大講堂》，不僅可以普及醫(yī)學常識，還為“患者及家屬對醫(yī)患關系的不解得到釋懷”提供可能，為改善醫(yī)患關系的緊張?zhí)峁┗A；最后，醫(yī)院組建醫(yī)患關系管理科，下設醫(yī)患風險識別中心，該中心人員針對醫(yī)患關系影響程度確定醫(yī)患風險影響因子，同時對醫(yī)患風險影響因子進行識別和風險定級，并提出醫(yī)患風險組合管控的相關報告，及時提交給醫(yī)患風險管理部門，醫(yī)患關系管理科結合相關法律法規(guī)，根據醫(yī)院高層管理部門的實施意見，對醫(yī)患風險進行風險控制與轉換。

(四)醫(yī)患關系管控在于風險識別。醫(yī)患關系影響因子識別工作，本課題團隊通過聚類分析的方法提取了近70個影響因子，同時經過來自于全國綜合性醫(yī)院、教學醫(yī)院、縣市級代表醫(yī)院的357份醫(yī)患糾紛案例分析，利用logstic回歸分析的方法、同步利用模糊數學處理得到醫(yī)患關系影響因子的權重數值，最終對醫(yī)患關系影響因子進行風險定級。具體科研成果將另文論述。

(五)醫(yī)患關系管控在于醫(yī)患共情。醫(yī)患風險管控模型中，針對醫(yī)患關系重建，設置了六個化解醫(yī)患危機的策略，即醫(yī)療服務持續(xù)供給、奉獻精神持續(xù)發(fā)揚、病理個案分析溝通、醫(yī)患關系管理介入、應急預案、針對醫(yī)患關系群體事件處理的對策庫。在實際醫(yī)患關系實踐中，可考慮分步管控與組合管控同步接入，以圖取得滿意效果或是達到醫(yī)患風險控制與轉換的目的。

四、案例分析

醫(yī)患糾紛案例簡述：患者：男性，42歲，患有腎結石，在某醫(yī)院接受治療時，醫(yī)生采用碎石手術為患者治療。基于場情實際，主治醫(yī)生告訴患者，一次碎石治療不能碎完，可能需要進行多次碎石手術。結果在這次碎石治療后效果不佳，需要進一步碎石治療，故而對該治療方式不滿、進而轉嫁到對主治醫(yī)生不滿。

患者信息庫包括患者基本資料、患者病史、患者病情屬于腎臟多發(fā)性結石、患者治療歷史資料(患者在來醫(yī)院之前，已在多家醫(yī)院接受治療過，其治療效果不佳)、患者對自身病情的理解狀態(tài)及附屬信息(患者對其個別主治醫(yī)生進行過口頭威脅、具有與醫(yī)院醫(yī)患關系科交流史)等。

醫(yī)患糾紛結果：5名醫(yī)護人員受傷，其中一名重傷不治?；颊撸贺撔淌仑熑?。

結合醫(yī)患風險管控模型分析：

本例患者為腎臟多發(fā)性結石，診斷明確，但缺乏對患者信息庫的構建和清楚認識。同時，醫(yī)護人員也缺乏對醫(yī)患風險的防患意識，主要表現在三個方面，首先沒有向患者全面深入地介紹“腎臟多發(fā)性結石”可能原因、病理、治療風險和術后治療的影響因素等；其次，缺乏了解患者的治療史、患者對自身病情的理解狀態(tài)及附屬信息；其三，醫(yī)院的管理體制存在不足，醫(yī)護人員缺乏對自身安全的防范意識，同時缺少奉獻精神。

醫(yī)院在具備醫(yī)患風險管控模型的條件下，該案例將不復存在。因為醫(yī)患風險管控模型將使得醫(yī)院正常運轉可以從多個維度來化解醫(yī)患危機。

首先，醫(yī)院開設的《健康大講堂》將可以幫助患者理解疾病、認識醫(yī)護人員、了解醫(yī)療風險；必要的時候，分析個案，讓患者及家屬全面了解“腎臟多發(fā)性結石的可能病因、病理、治療風險和術后治療的影響因素”，積極主動地誘導家屬規(guī)勸患者，積極接受治療，轉醫(yī)患矛盾為患者的治療動力。

其次，醫(yī)院開設的《職業(yè)精神講座》可以提升醫(yī)護人員的整體素質，醫(yī)護人員在為患者治療的同時，傳遞溫暖和人文關懷，了解患者的治療史、患者對自身病情的理解狀態(tài)及附屬信息，為化解醫(yī)患矛盾提供融冰之能，為防范醫(yī)患后果提供信息和數據。

再次，在醫(yī)患風險管控模型設計下，在醫(yī)患超出關系重建范疇，醫(yī)患管理部門將會針對醫(yī)患風險定級和制定組合管控報告，強化醫(yī)患溝通，進而對醫(yī)患風險進行控制與轉換，使風險損失減到最小?？傊卺t(yī)患風險管控模型設計下，醫(yī)院將改變當前醫(yī)患交易關系，形成良好的醫(yī)患“健康所系、性命相托”良性和諧關系。

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On the Model of Medical Risk-control from the Perspective of Medical Professionalism

SUN Jiang-jie,ZHANG Li-ping,XIE Fang-zhou,YANG Ping,MA Nan-zheng,HE Cheng-seng

(ClinicalMedicalCollege,AnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230000)

Abstract：Based on the analysis of the intense situation of Ice breaking medical relationship between patients and medical staff and literature research,the authors of this paper explore the present the situation of medical professionals and the model of medical risk-control and presents some case studies of medical risk.

Key words：medical professionalism;medical risk；model

中圖分類號：R197.323.4

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9743(2016)04-0062-04

*通訊作者：何成森，1962年生，男，安徽懷寧人，教授，研究方向：醫(yī)學心理學與衛(wèi)生管理學。

作者簡介：孫江潔，1983年生，男，安徽宿松人，講師，研究方向：應用統(tǒng)計與風險管理；

基金項目：國家社會科學基金項目“公立醫(yī)院醫(yī)患關系風險預警機制及危機應對體系研究”(14BGL141)；省教育廳自然科學研究項目(KJ2016A369、KJ2016A372、KJ2016A368、KJ2016SD30)；校科研基金項目(2015xkj013)；校質量工程研究項目(2015jyxm088)；校質量工程研究項目(2015jyxm090)。

收稿日期：2016-03-20