鼻內(nèi)鏡下單純腺樣體切除術(shù)與腺樣體切除加鼓膜置管術(shù)治療兒童分泌性中耳炎伴腺樣體肥大療效比較

任麗華

(解放軍第266醫(yī)院，河北 承德 067000)

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鼻內(nèi)鏡下單純腺樣體切除術(shù)與腺樣體切除加鼓膜置管術(shù)治療兒童分泌性中耳炎伴腺樣體肥大療效比較

任麗華

(解放軍第266醫(yī)院，河北 承德 067000)

[摘要]目的對(duì)比鼻內(nèi)鏡下單純腺樣體切除術(shù)與鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除加鼓膜置管術(shù)治療兒童分泌性中耳炎伴腺樣體肥大的臨床效果。方法將132例分泌性中耳炎伴腺樣體肥大患兒隨機(jī)分為2組，對(duì)照組66例(116耳)行鼻內(nèi)鏡下單純腺樣體切除術(shù)，觀察組66例(120耳)行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除加鼓膜置管術(shù)，比較2組術(shù)后療效。結(jié)果治療6個(gè)月后，觀察組治愈率、有效率均高于對(duì)照組(P均<0.05)；2組術(shù)后6個(gè)月的中文版慢性耳病調(diào)查量表(CCES)評(píng)分和中耳炎兒童生活質(zhì)量評(píng)分(OM-6調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分)均較治療前明顯改善(P均<0.05)，觀察組改善幅度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組隨訪(fǎng)12個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除加鼓膜置管術(shù)治療兒童分泌性中耳炎伴腺樣體肥大微創(chuàng)、有效，能夠降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，提高患兒術(shù)后生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用價(jià)值高。

[關(guān)鍵詞]分泌性中耳炎；腺樣體肥大；腺樣體切除術(shù)；鼓膜置管術(shù)

分泌性中耳炎屬于非化膿性炎性疾病，是耳鼻喉科的常見(jiàn)疾病和多發(fā)病，其主要病理特征是中耳有積液形成，該病以?xún)和喟l(fā)。有研究顯示[1]，學(xué)齡前兒童分泌性中耳炎的發(fā)病率為50%～80%，學(xué)齡期兒童的發(fā)病率也一般超過(guò)25%；治療后的復(fù)發(fā)率較高，為30%～40%[2]。分泌性中耳炎的保守治療效果不佳，鼓膜置管術(shù)是該病保守治療無(wú)效后最常用也較為有效的外科治療方法；由于腺樣體肥大是分泌性中耳炎的常見(jiàn)病因之一，有研究認(rèn)為腺樣體切除術(shù)也是預(yù)防和治療分泌性中耳炎的有效手段[3]。本研究對(duì)比分析了鼻內(nèi)鏡下單純腺樣體切除術(shù)與鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除加鼓膜置管術(shù)治療分泌性中耳炎伴腺樣體肥大患兒的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2013年6月—2014年8月于我院住院治療的132例分泌性中耳炎伴腺樣體肥大患兒作為研究對(duì)象，均符合分泌性中耳炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且均伴有腺樣體肥大；年齡3～12歲；無(wú)心、腦、腎、肝膽、胃腸道等疾病及其他內(nèi)科疾病；常規(guī)保守治療(如短期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素等)無(wú)效；分泌性中耳炎的雙側(cè)耳病程≥3個(gè)月，單側(cè)耳病程≥6個(gè)月；鼓膜形態(tài)改變；研究方法符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)研究同意，與患兒家長(zhǎng)充分溝通，患兒家長(zhǎng)知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除患有全身各系統(tǒng)慢性疾病或嚴(yán)重先天性疾病者；精神疾病患兒以及失語(yǔ)者；合并慢性中耳并發(fā)癥者；臨床資料不完整以及不能配合治療或不能按時(shí)隨診者。采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行分層隨機(jī)抽樣將所有患兒分為2組：對(duì)照組66例(116耳)，男43例，女23例；年齡3～10(6.4±1.3)歲；病程5～14(7.5±1.4)個(gè)月；雙耳52例，單耳14例；合并鼻竇炎8例，扁桃體炎10例。觀察組66例(120耳)，男44例，女22例；年齡4～11(6.1±1.2)歲；病程6～13(7.1±1.5)個(gè)月；雙耳54例，單耳12例；合并鼻竇炎7例，扁桃體炎11例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法觀察組行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除加鼓膜置管術(shù)。術(shù)前對(duì)患兒行常規(guī)體檢，排除手術(shù)禁忌證。麻醉方式采用常規(guī)氣管插管經(jīng)靜脈復(fù)合全身麻醉，以棉片蘸取0.1%腎上腺素3 mL+生理鹽水30 mL混合液收縮鼻腔3次。合并扁桃體Ⅲ度肥大者切除雙側(cè)扁桃體。吸引器吸凈鼻腔及中鼻道膿性分泌物，將直徑4 mm的Storz 0°或70°鼻內(nèi)鏡插入鼻腔，觀察鼻咽腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)。將細(xì)硅膠導(dǎo)尿管由一側(cè)鼻孔導(dǎo)入直至咽部，把軟腭吊起，充分顯露鼻咽腔和腺樣體。在鼻內(nèi)鏡直視下，電動(dòng)切割器伸入鼻腔后端，由下而上完全切除肥大的腺樣體；若患兒腺樣體下極接近口咽處，位于較低位時(shí)，則應(yīng)以彎頭電動(dòng)吸切器自口腔導(dǎo)入鼻咽部，在鼻內(nèi)鏡直視下，由下而上完全切除肥大的腺樣體。切除肥大腺樣體后會(huì)讓受壓迫的咽鼓管咽口完全展開(kāi)。對(duì)側(cè)手術(shù)方法與此完全相同。切除過(guò)程中需要注意規(guī)避咽鼓管圓枕及鼻中隔后端。切割吸除肥大的腺樣體組織之后自口腔導(dǎo)入干紗條壓迫鼻咽頂5～10 min，明確止血后將紗條抽出。若有必要也可電凝止血?；純和瓿上贅芋w切除術(shù)后，于耳內(nèi)鏡下在鼓膜前下方切開(kāi)鼓膜，吸出鼓室積液并將“T”管置入其內(nèi)。術(shù)后3～5 d常規(guī)應(yīng)用抗生素抗感染。術(shù)后每月均復(fù)查鼓膜置管情況，包括查看置管是否存在阻塞、脫落以及移位等問(wèn)題，根據(jù)患兒恢復(fù)情況于術(shù)后3～6個(gè)月拔管。對(duì)照組行鼻內(nèi)鏡下單純腺樣體切除術(shù)，手術(shù)方法同觀察組。

1.3觀察指標(biāo)觀察2組治療6個(gè)月后的臨床效果以及中文版慢性耳病調(diào)查量表(CCES)評(píng)分[5]和中耳炎兒童生活質(zhì)量評(píng)分(OM-6調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分)[6]，隨訪(fǎng)2組術(shù)后12個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。CCES評(píng)分包括活動(dòng)限制、臨床癥狀、醫(yī)療資源占用三方面，三項(xiàng)內(nèi)容所加總分值越高表明生活質(zhì)量越好。OM-6調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分包括軀體病痛、聽(tīng)力損失、語(yǔ)言障礙、情感障礙、活動(dòng)限制、家長(zhǎng)擔(dān)憂(yōu)六項(xiàng)內(nèi)容，所加總分值越高表明情況越嚴(yán)重。臨床療效評(píng)價(jià)參照《兒童中耳炎診斷和治療指南(草案)》[4]制定。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)治愈：臨床癥狀消失，語(yǔ)頻聽(tīng)力恢復(fù)至正常水平，鼓膜正常，鼓室導(dǎo)抗圖恢復(fù)至A型；有效：臨床癥狀消失顯著改善，鼓膜內(nèi)陷明顯改善，活動(dòng)度好，語(yǔ)頻聽(tīng)力提高10～15 dB但未至正常值范圍，鼓室導(dǎo)抗圖恢復(fù)由C型恢復(fù)至B型或由B型恢復(fù)至A型；無(wú)效：臨床癥狀未見(jiàn)改善，鼓膜內(nèi)陷無(wú)變化，活動(dòng)度差，鼓室導(dǎo)抗圖無(wú)變化。治愈+有效為總有效。

2結(jié)果

2.1臨床效果治療6個(gè)月后，觀察組治愈率、總有效率均高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組治療6個(gè)月后臨床效果比較　　例(%)

2.2生活質(zhì)量2組術(shù)后6個(gè)月的CCES評(píng)分和OM-6調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分均較治療前明顯改善(P均<0.05)，觀察組的改善幅度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2和表3。

2.3隨訪(fǎng)結(jié)果隨訪(fǎng)12個(gè)月內(nèi)，觀察組復(fù)發(fā)3例(5%)，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；對(duì)照組復(fù)發(fā)11例(17%)，有3例(5%)并發(fā)中耳化膿性感染。觀察組隨訪(fǎng)12個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。

表2　2組手術(shù)前后CCES評(píng)分比較，分)

注：①與術(shù)前比較，P<0.05。

表3　2組手術(shù)前后OM-6調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分比較±s，分)

注：①與術(shù)前比較，P<0.05。

3討論

多種原因?qū)е碌难使墓芡夤δ苷系K使得無(wú)法補(bǔ)充中耳內(nèi)被吸收的空氣，致使中耳內(nèi)形成負(fù)壓，長(zhǎng)期負(fù)壓會(huì)擴(kuò)張中耳黏膜中靜脈，增加血管管壁通透性，因此滲出的血清會(huì)積聚在中耳內(nèi)部，出現(xiàn)鼓室積液，最終形成分泌性中耳炎。醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為腺樣體肥大在兒童分泌性中耳炎發(fā)病過(guò)程中扮演著重要作用。綜合多種文獻(xiàn)[7-10]，其發(fā)病機(jī)制為：第一，增生肥大的腺樣體會(huì)咽鼓管咽口產(chǎn)生較大的壓迫和阻塞作用；第二，感染發(fā)炎的腺樣體作為一個(gè)感染灶會(huì)導(dǎo)致咽鼓管的逆行性感染；第三，腺樣體釋放的炎性遞質(zhì)會(huì)明顯增加血管的通透性，進(jìn)而導(dǎo)致咽鼓管與中耳黏膜水腫。

由于腺樣體在小兒6～7歲時(shí)達(dá)最大，年齡超過(guò)10歲之后才開(kāi)始逐漸萎縮[10]，因此年齡3～12歲、腺樣體肥大所致上呼吸道阻塞性疾病患兒是分泌性中耳炎的高危人群。病理原因?qū)е碌南贅芋w肥大很難在短期內(nèi)改變對(duì)咽鼓管咽口的機(jī)械性壓迫[11]。因此，單純依靠保守治療由于腺樣體肥大誘發(fā)的分泌性中耳炎，臨床效果均不理想。有研究報(bào)道，對(duì)于伴有腺樣體肥大的分泌性中耳炎患兒?jiǎn)渭児哪ぶ霉苄g(shù)，其術(shù)后12個(gè)月內(nèi)的臨床復(fù)發(fā)率較高[12]。同時(shí)，及時(shí)解除中耳負(fù)壓也非常必要。若無(wú)法及時(shí)解除中耳負(fù)壓，則中耳黏膜會(huì)出現(xiàn)一系列變化，如鼓室前部與后部的上皮異變和上皮增厚、分泌亢進(jìn)、上皮下病理性腺體組織形成、固有層血管周?chē)霈F(xiàn)圓形細(xì)胞浸潤(rùn)等，嚴(yán)重影響患兒的康復(fù)[13]。

國(guó)外研究顯示，分泌性中耳炎有可能導(dǎo)致兒童永久性聽(tīng)力下降，并影響其語(yǔ)言能力和智力的發(fā)育，需要盡早治療[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療6個(gè)月后的治愈率、有效率均高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組。證實(shí)腺樣體切除術(shù)+鼓膜置管術(shù)是治療分泌性中耳炎伴腺樣體肥大更有效的方法，迅速解決了鼓室積液?jiǎn)栴}，改善了咽鼓管的機(jī)械性阻塞與壓迫，不僅能夠獲得更高的臨床有效率，還可以獲得更低的臨床復(fù)發(fā)率。

同時(shí)，諸多研究均證實(shí)，分泌性中耳炎會(huì)引起患兒的聽(tīng)力減退、耳痛、耳鳴，還會(huì)導(dǎo)致多動(dòng)、注意力不集中等多種行為并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，不利患兒的健康成長(zhǎng)[13-15]。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后6個(gè)月的CCES評(píng)分和OM-6調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分均較治療前明顯改善(P<0.05)，但觀察組的改善幅度相對(duì)于對(duì)照組有著更加明顯的優(yōu)勢(shì)。提示腺樣體切除術(shù)+鼓膜置管術(shù)治療分泌性中耳炎伴腺樣體肥大患兒有利于改善患兒的術(shù)后生活質(zhì)量，有利于患兒愈后的健康發(fā)展，遠(yuǎn)期效果良好。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除加鼓膜置管術(shù)治療兒童分泌性中耳炎伴腺樣體肥大微創(chuàng)、有效，能夠降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，提高患兒術(shù)后生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用價(jià)值高。

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[收稿日期]2015-10-30

[中圖分類(lèi)號(hào)]R764.23

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)12-1318-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.12.023