選擇性開窗減壓治療老年多節(jié)段腰椎管狹窄癥的臨床療效

張惠煊，張　旋，簡新民

(廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518109)

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選擇性開窗減壓治療老年多節(jié)段腰椎管狹窄癥的臨床療效

張惠煊，張旋，簡新民

(廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518109)

[摘要]目的探討選擇性開窗減壓術(shù)在老年多節(jié)段腰椎管狹窄癥(LSS)治療中的優(yōu)勢。方法將82例老年多節(jié)段LSS患者隨機(jī)分為2組，每組41例，研究組采用選擇性開窗減壓術(shù)治療，對照組采用全椎板切除椎間融合內(nèi)固定術(shù)，比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間；對2組隨訪24個月，比較術(shù)后6個月時2組椎間孔高度，并比較術(shù)后6個月、24個月時2組CSSS評分。結(jié)果研究組手術(shù)時間和住院時間均較對照組短(P均<0.05)，術(shù)中出血量少于對照組(P<0.05)；術(shù)后6個月2組椎管高度均較術(shù)前增大(P均<0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月、24個月2組癥狀嚴(yán)重程度評分及生理功能評分均較術(shù)前明顯減少(P均<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月、24個月2組術(shù)后滿意程度評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論選擇性開窗減壓具有損傷小、手術(shù)時間短、出血量少、住院時間短、費(fèi)用低廉、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，不失為治療老年多段LSS患者良好的手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞]開窗減壓術(shù)；腰椎管狹窄癥；老年人

腰椎管狹窄癥( LSS)是由于腰椎管組成骨或纖維組織異常導(dǎo)致的椎管有效容積減少，壓迫椎管或神經(jīng)根管內(nèi)神經(jīng)組織而產(chǎn)生的一系列臨床癥狀和體征[1]。隨著我國逐步進(jìn)入老齡化社會，LSS的發(fā)病率逐年提高，相對于腰椎間盤突出癥，LSS保守治療效果較差，僅有15%～43%的患者可緩解癥狀，盡管癥狀會暫時得到緩解，多數(shù)患者最終會難以忍受本病反復(fù)發(fā)作帶來的痛苦而最終選擇手術(shù)治療[2]。老年患者體質(zhì)較差，多合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，機(jī)體代償能力和對巨大創(chuàng)傷的承受能力均較差，手術(shù)的有效性和安全性是骨科醫(yī)師面臨的難題。我院外科自2008年起對41例多節(jié)段LSS老年患者采用選擇性開窗減壓治療，較同期采用半椎板切除減壓患者療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2008年1月—2013年1月我院外科收治的82例老年LSS患者，均有腰骶部疼痛、下肢放射性疼痛或感覺異常及間歇性跛行等臨床表現(xiàn)，術(shù)前均行腰椎正側(cè)雙斜位、過伸過屈側(cè)位X射線片及腰椎CT、MRI檢查，確診為多節(jié)段LSS，且腰椎退變性滑脫<Ⅰ度，退變性側(cè)彎<20°，患者均無腰椎手術(shù)史，無原發(fā)性或繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，無心肝腎等重要臟器無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、血液系統(tǒng)疾病，并排除脊柱腫瘤、感染、創(chuàng)傷、畸形所致的椎管狹窄。所有患者對本研究均知情同意并簽署協(xié)議書。按照數(shù)字隨機(jī)表法分為2組:研究組41例，男24例，女17例，年齡68～86(76.6±7.1)歲；病程0.5～9(3.2±1.4)年；雙節(jié)段狹窄35例，三節(jié)段狹窄6例。對照組41例，男22例，女19例；年齡70～85(77.5±6.9)歲；病程1～10(3.8±1.6)年；雙節(jié)段狹窄37例，三節(jié)段狹窄4例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法研究組采用選擇性開窗減壓術(shù)。全麻成功后，患者取俯臥位，于責(zé)任椎間隙開窗減壓，注意需保護(hù)好棘突、棘上韌帶及棘間韌帶，并謹(jǐn)慎咬除該椎間隙上下椎板骨質(zhì)1/4～1/2，對于中央型椎管狹窄，則僅將上位椎板下的黃韌帶切除，避免去除椎板周圍過多的骨質(zhì)，如患者存在側(cè)隱窩或神經(jīng)根管狹窄，則在去除黃韌帶的同時，對于造成神經(jīng)壓迫的增生的小關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)也予以咬除，探查并松解脊神經(jīng)根，以達(dá)到有效減壓目的為度，如需處理對側(cè)椎板下結(jié)構(gòu)，可用槍式咬骨鉗由硬膜囊上至對側(cè)咬除需處理的組織，對于明顯的椎間盤突出患者術(shù)中將髓核組織切除。對照組采用全椎板切除椎管減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)，全麻下暴露棘突至關(guān)節(jié)突外側(cè)，在責(zé)任椎間隙相鄰椎體植入椎弓根螺釘，然后將上位椎板下1/2及下位椎板上1/3及黃韌帶予以切除，保留棘突、棘上韌帶及棘間韌帶，切除退變的關(guān)節(jié)突，摘除突出椎間盤的髓核組織，行關(guān)節(jié)突植骨，將內(nèi)充松質(zhì)骨的融合器打入椎間隙，安裝連接棒固定撐開。

1.3術(shù)后處理2組術(shù)后均放置引流管并于術(shù)后2—3 d拔除，患者臥床休息3 d，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，并給予激素和甘露醇靜脈輸注，3 d后疼痛緩解，開始帶腰圍循序漸進(jìn)地進(jìn)行腰背部肌肉和下肢肌肉的功能鍛煉。

1.4觀察指標(biāo)比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間；對2組門診復(fù)查，隨訪24個月，比較2組術(shù)前及術(shù)后6個月椎間孔高度；分別于術(shù)前及術(shù)后6個月、24個月由患者填寫CSSS評分表，SSS量表在循證醫(yī)學(xué)專著《退變性腰椎管狹窄的診斷與治療》一書中被北美脊柱協(xié)會(NASS)認(rèn)為最有潛力成為評估腰椎管狹窄患者功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。基于中國國情，在原量表基礎(chǔ)上做出一定修改，稱為CSSS量表。該表分為癥狀嚴(yán)重性、生理功能及術(shù)后滿意程度3部分，每部分總分除以該部分題目總數(shù)即為該部分分值。分值越高表示功能障礙越嚴(yán)重，對評分結(jié)果進(jìn)行組間比較。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)表示，組間、組內(nèi)比較采有t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組手術(shù)完成情況2組均順利完成手術(shù)，圍手術(shù)期未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例，研究組術(shù)中硬脊膜破裂2例，予以縫合修補(bǔ)及硬膜外明膠海綿覆蓋，術(shù)后無腦脊液漏發(fā)生。對照組傷口淺表感染2例，經(jīng)換藥愈合；術(shù)中硬脊膜破裂2例，予以縫合修補(bǔ)及硬膜外明膠海綿覆蓋，術(shù)后腦脊液漏1例，術(shù)后切口加壓包扎頭低腳高俯臥4 d后切口無滲漏。2組均無神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)損傷。

2.22組圍手術(shù)期情況比較研究組手術(shù)時間和住院時間均顯著短于對照組(P均<0.05)，術(shù)中出血量顯著少于對照組(P<0.05)。見表1。

2.32組術(shù)前及術(shù)后6個月椎管高度比較2組椎管高度術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后6個月椎管高度均較術(shù)前顯著增大(P均<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1　2組圍手術(shù)期情況比較±s)

表2　2組術(shù)前及術(shù)后6個月椎管高度比較±s，mm)

2.42組術(shù)前及術(shù)后6個月、24個月CSSS評分比較2組術(shù)后6個月、24個月癥狀嚴(yán)重程度評分及生理功能評分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后6個月、24個月術(shù)后滿意程度評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3　2組術(shù)前及術(shù)后6個月、24個月CSSS評分，分)

3討論

老年人腰椎骨質(zhì)結(jié)構(gòu)及軟組織退行性改變是LSS發(fā)生的主要原因，腰椎退行性變所導(dǎo)致的椎間盤突出或膨出、關(guān)節(jié)突增生肥大、黃韌帶肥厚及椎體邊緣骨贅形成是LSS的主要病理特征[4]，隨著我國老年人口的增多，退行性LSS近年發(fā)病率升高，已成為骨科手術(shù)治療的常見疾病，LSS以腰骶部和下肢部疼痛為主要臨床表現(xiàn)，也是影響老年人生活質(zhì)量的重要因素[5]。對于老年LSS的治療，除部分癥狀較輕患者可采用牽引、針灸、理療、中藥治療等保守治療方法能夠暫時緩解癥狀外，多數(shù)需手術(shù)治療。多數(shù)LSS患者采用保守治療效果不理想，最終由于癥狀逐漸加重而不得不采用手術(shù)治療，而且在改善患者癥狀方面手術(shù)治療也具有明顯優(yōu)勢[6]。全椎板切除椎管減壓是治療LSS的傳統(tǒng)手術(shù)方式，雖然該術(shù)式操作簡單，短期療效尚可，但在術(shù)中切除了椎板及其棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重破壞了脊柱的生理結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)穩(wěn)定性，從而對患者的遠(yuǎn)期產(chǎn)生影響[7]。近年來，隨著骨科內(nèi)固定技術(shù)的進(jìn)步，椎板切除減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)逐漸成為治療LSS的主要術(shù)式，該術(shù)式減壓徹底，充分恢復(fù)了椎管的容積，有效改善了患者癥狀，椎間融合內(nèi)固定也重建的脊柱的穩(wěn)定性，近期和遠(yuǎn)期療效顯著[8]。但該手術(shù)方式仍需要廣泛破壞脊柱后方結(jié)構(gòu)，存在剝離廣泛、手術(shù)時間長、術(shù)中出血量多等諸多弊端[9]，這對于體質(zhì)較差、多合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的老年LSS患者無疑增大了手術(shù)的風(fēng)險。Weinhoffer等[10]通過人尸體的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，脊柱融合術(shù)后由于融合節(jié)段更加僵直和相鄰節(jié)段局部旋轉(zhuǎn)中心的后移，相鄰節(jié)段的壓應(yīng)力及位移增加，運(yùn)動模式改變，其中小關(guān)節(jié)受影響最明顯，從而更易繼發(fā)不穩(wěn)和退行性變。

相對于椎板切除減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)，選擇性開窗減壓術(shù)保留了大部分椎板，對脊柱后方結(jié)構(gòu)的破壞較輕，既實(shí)現(xiàn)了充分減壓，最大限度解除了對神經(jīng)的壓迫損傷，又不會對脊柱的穩(wěn)定性產(chǎn)生破壞，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示研究組手術(shù)時間及住院時間較對照組明顯縮短，術(shù)中出血量較對照組明顯減少，2組術(shù)后6個月椎管高度較術(shù)前均顯著改善，但組間差異不大，術(shù)后6個月、24個月時2組CSSS評分比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明選擇性開窗減壓術(shù)具有良好的減壓效果，并且最大程度維持脊柱的穩(wěn)定性，與椎板切除減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)具有相似的療效。全必春等[4]認(rèn)為選擇性開窗減壓手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)時間短等優(yōu)點(diǎn)，適合于LSS高齡患者，與本研究結(jié)果相似。向志軍等[11]應(yīng)用多節(jié)段開窗法治療老年退行性LSS患者128例，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式對脊柱穩(wěn)定性干擾少，避免了內(nèi)固定的植入，費(fèi)用低廉，并降低了老年患者的手術(shù)風(fēng)險，療效滿意。10%～40%的LSS患者在椎板切除減壓后可能出現(xiàn)腰椎手術(shù)失敗綜合征，表現(xiàn)為腰部、臀部或下肢的頑固性疼痛，硬膜外瘢痕增生是腰椎手術(shù)失敗綜合征形成的重要原因，而全椎板切除后形成的較大死腔和血腫是形成硬膜外瘢痕增生的主要原因[8]。因此，LSS術(shù)后遠(yuǎn)期療效與瘢痕組織形成密切相關(guān)，而脊柱后方組織破壞的程度與瘢痕組織的形成量呈正相關(guān)，選擇性開窗減壓術(shù)減少了脊柱后方組織破壞的程度，有利于提高LSS患者的遠(yuǎn)期療效。需要注意的是，術(shù)中操作手法應(yīng)輕柔，注意保護(hù)神經(jīng)根、背根神經(jīng)節(jié)和脊髓，避免強(qiáng)行牽拉、壓迫，應(yīng)避免神經(jīng)剝離子、骨刀和咬骨鉗下唇對神經(jīng)組織的直接接觸。本研究術(shù)中硬脊膜撕裂導(dǎo)致1例術(shù)后腦脊液漏即因操作不當(dāng)有關(guān)。

在實(shí)際工作中，筆者認(rèn)為對于嚴(yán)重復(fù)雜的腰椎管狹窄癥患者，尤其是以雙側(cè)臀部、大腿麻痛伴間歇性跛行且影像學(xué)表現(xiàn)為中央椎管狹窄為主的患者；合并有馬尾神經(jīng)綜合征；二次或多次手術(shù)，有較嚴(yán)重粘連的患者為避免增加副損傷仍以選擇全椎板切除術(shù)安全為妥。盡管如此，選擇性開窗減壓術(shù)具有損傷小、手術(shù)時間短、出血量少、住院時間短、費(fèi)用低廉、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，只要選擇好手術(shù)適應(yīng)證，不失為治療老年多段LSS患者良好的手術(shù)方式。

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[收稿日期]2015-07-11

[中圖分類號]R681.57

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)13-1447-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.13.028