諾舒子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)治療功能性子宮出血的臨床研究

韓　華，褚兆蘋，楊艷艷，閆　萍，李　潔

(河北省人民醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

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諾舒子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)治療功能性子宮出血的臨床研究

韓華，褚兆蘋，楊艷艷，閆萍，李潔

(河北省人民醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

[摘要]目的探討諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)治療功能失調(diào)性子宮出血的療效及安全性。方法選取因功能失調(diào)性子宮出血行諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除術(shù)的患者22例為研究組，行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜單極電切術(shù)的患者26例為對照組，所有患者術(shù)后門診定期隨訪，評估手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后閉經(jīng)率、腹痛及陰道排液情況。結(jié)果研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均顯著少于對照組(P均<0.05)；2組術(shù)后閉經(jīng)率、并發(fā)癥率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)是一種安全、有效的治療功能失調(diào)性子宮出血的手術(shù)方法。

[關(guān)鍵詞]諾舒；子宮內(nèi)膜切除；功能失調(diào)性子宮出血

功能失調(diào)性子宮出血(功血)是婦科的常見病癥，是由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血，臨床常見癥狀為月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量不定或增多，甚至大量出血，繼發(fā)貧血、失血性休克等。目前對于功血的首選治療方法為口服激素藥物調(diào)整月經(jīng)，但許多患者因藥物治療效果不滿意或有激素使用的禁忌證而最終選擇手術(shù)切除子宮[1]。近年來，子宮內(nèi)膜去除術(shù)(endometrial ablation，EA)在功血治療中的應(yīng)用日趨普遍[2]，諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)作為第二代的EA，具備操作簡單、內(nèi)膜破壞深度穩(wěn)定、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、療效好等優(yōu)點(diǎn)，越來越受到臨床醫(yī)生和患者的青睞。本研究分別采用諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)和宮腔鏡下子宮內(nèi)膜單極電切術(shù)治療功血患者并進(jìn)行比較，旨在研究諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取2012年12月—2014年12月因功血在我院行子宮內(nèi)膜去除術(shù)的患者共48例，均確診為功血，主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期延長、經(jīng)量增多，排除生殖器官惡性腫瘤，經(jīng)保守治療無效，無生育要求，宮腔大小、形態(tài)正常，沒有超過2 cm的宮腔占位改變，未放置宮內(nèi)節(jié)育器，無生殖系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)感染，患者均知情同意，自愿接受手術(shù)治療?；颊吣挲g43～54歲；其中繼發(fā)輕度貧血14例，中度貧血17例，重度貧血7例。術(shù)前均行陰道B超檢查除外子宮器質(zhì)性病變，并行診斷性刮宮術(shù)，取子宮內(nèi)膜病理檢查，其中病理診斷為增生期子宮內(nèi)膜22例，分泌期子宮內(nèi)膜6例，子宮內(nèi)膜單純性增生20例。將使用諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)的22例患者作為研究組，年齡(46.1±1.7)歲，測量宮體長度不小于4 cm；使用宮腔鏡下子宮內(nèi)膜單極電切術(shù)的26例患者作為對照組，年齡(45.9±2.2)歲，宮腔深度不超過12 cm。2組年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2儀器設(shè)備采用美國HOLOGIC公司生產(chǎn)、北京英碩力公司代理的諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)，它包括一次性消融器、射頻控制器和腳踏開關(guān)。德國Storze公司生產(chǎn)的宮腔鏡。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備所有患者術(shù)前3個(gè)月內(nèi)行診斷性刮宮術(shù)排除子宮內(nèi)膜惡性病變。完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前2 h舌下含服米索前列醇400 μg擴(kuò)張宮頸。術(shù)前無需行子宮內(nèi)膜處理，無需指定月經(jīng)周期中的特定日期。

1.4手術(shù)方法①諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除術(shù):患者取膀胱截石位，靜脈麻醉后行婦科檢查了解子宮大小和位置，常規(guī)消毒外陰、陰道，放置陰道擴(kuò)張器，鉗夾宮頸，探針測量宮頸管長度及宮腔深度，擴(kuò)張棒依次擴(kuò)張宮頸至8 mm，應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液作為膨?qū)m介質(zhì)，先行宮腔鏡檢查了解宮腔形態(tài)、大小及內(nèi)膜情況，將諾舒一次性雙極消融器送入宮腔，測量宮腔的寬度，將子宮體的長度和寬度輸入控制器，自動(dòng)檢測評估子宮的完整性，測試通過后開啟射頻控制器行子宮內(nèi)膜切除術(shù)，術(shù)后再次宮腔鏡檢查了解子宮內(nèi)膜變化[3]。②宮腔鏡下子宮內(nèi)膜單極電切術(shù):采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取膀胱截石位，婦科檢查了解子宮大小和位置，常規(guī)消毒外陰、陰道，放置陰道擴(kuò)張器，鉗夾宮頸，探針測量宮腔深度，擴(kuò)張宮頸達(dá)10 mm，應(yīng)用甘露醇液作為膨?qū)m介質(zhì)，應(yīng)用電切環(huán)從宮底部、子宮后壁開始，自左至右，自上而下逆時(shí)針方向全面切除子宮內(nèi)膜功能層、基底層及2～3 mm淺肌層，電切止于宮頸內(nèi)口水平。

1.5術(shù)后處理術(shù)中、術(shù)中密切監(jiān)測生命體征，詳細(xì)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。所有患者術(shù)前半小時(shí)及術(shù)后常規(guī)口服抗生素3 d，術(shù)后禁止性生活1個(gè)月。術(shù)后1，3，6個(gè)月門診隨訪，內(nèi)容包括月經(jīng)周期、經(jīng)量、陰道排液時(shí)間、腹痛等癥狀改變情況及有無其他并發(fā)癥，復(fù)查血常規(guī)、陰道B超。

1.6療效評定標(biāo)準(zhǔn)閉經(jīng)：治療后未再有月經(jīng)來潮；明顯改善：經(jīng)量較前明顯減少，每個(gè)月衛(wèi)生巾少于5片；改善：經(jīng)量較前有所減少，每個(gè)月6～15片衛(wèi)生巾；未改善：癥狀同術(shù)前。其中閉經(jīng)、明顯改善、改善為治療有效，未改善為治療無效。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)、確切概率法；計(jì)數(shù)資料比較行2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況48例手術(shù)均順利完成。研究組子宮內(nèi)膜均由術(shù)前粉紅色變?yōu)榻裹S色，部分區(qū)域焦黑，宮頸黏膜無改變，未發(fā)生子宮穿孔、破裂、感染、不均勻燒灼，無鄰近組織損傷，無排尿、排便困難等并發(fā)癥。對照組子宮內(nèi)膜經(jīng)電切后由粉紅色變?yōu)闂l帶狀的焦黃色，部分區(qū)域燒灼不均勻，無子宮穿孔、破裂及鄰近組織損傷等并發(fā)癥。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

2.2術(shù)后療效比較術(shù)后6個(gè)月隨訪，研究組中13例患者術(shù)后閉經(jīng)，7例患者陰道出血明顯改善，2例患者出血改善，無一例患者治療無效，治療有效率100%；對照組中8例患者術(shù)后閉經(jīng)，14例患者陰道出血明顯改善，4例患者出血改善，治療有效率亦為100%。2組術(shù)后閉經(jīng)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組術(shù)后出現(xiàn)不同程度的陰道排液18例(82%)，對照組21例(81%)，為淡紅色或淡黃色，排液時(shí)間5～23 d，平均14 d，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1　2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間比較

2.3手術(shù)并發(fā)癥2組患者術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，僅表現(xiàn)為輕微下腹疼痛、惡心，未發(fā)生子宮穿孔、宮腔感染、宮腔積膿等。研究組3例(14%)術(shù)后出現(xiàn)輕微下腹痛，可以耐受，無需處理，對照組9例(35%)患者術(shù)后出現(xiàn)下腹痛，其中2例患者應(yīng)用曲馬多對癥處理后疼痛緩解，2組術(shù)后腹痛發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

功血是婦科門診就診的常見疾病，嚴(yán)重影響女性身體健康和生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的治療方法有診斷性刮宮術(shù)、口服藥物止血調(diào)經(jīng)及子宮切除術(shù)等。診斷性刮宮止血快，但易復(fù)發(fā)，創(chuàng)傷大?？诜に厮幬镏委煏r(shí)間長，長期應(yīng)用影響肝腎功能，且停藥后易復(fù)發(fā)。因而許多患者最終無奈選擇手術(shù)切除子宮。

從1981年宮腔鏡下用激光行子宮內(nèi)膜去除術(shù)獲得成功以來，其在功血中的應(yīng)用逐漸廣泛并不斷發(fā)展[4-5]。諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)于2001年正式通過美國FDA認(rèn)證進(jìn)入美國市場，至今在國外應(yīng)用已十余年，在國內(nèi)剛剛起步。諾舒屬于第二代子宮內(nèi)膜切除術(shù)[6-7]，以阻抗控制為原理，利用射頻能量將子宮內(nèi)膜汽化，隨著內(nèi)膜消除[8]，組織阻抗不斷增加，當(dāng)阻抗升至50 Ω(即切除深度超過淺肌層)時(shí)手術(shù)設(shè)備自動(dòng)停止操作，表示子宮內(nèi)膜已完全汽化消除。諾舒的3D雙極網(wǎng)狀電極與宮腔形狀一致，保證宮腔各部位內(nèi)膜包括宮角和子宮下段的切除，對不同形狀、不同大小的宮腔都達(dá)到了滿意的切除效果。而且子宮內(nèi)膜厚度不會(huì)影響手術(shù)效果，在手術(shù)前內(nèi)膜無需進(jìn)行預(yù)處理，在月經(jīng)期任何時(shí)段都可進(jìn)行。

相比傳統(tǒng)子宮內(nèi)膜電切術(shù)式而言，諾舒手術(shù)時(shí)間明顯縮短，本實(shí)驗(yàn)中整個(gè)治療時(shí)間平均僅需87 s，術(shù)中出血量少，術(shù)后住院時(shí)間短，患者恢復(fù)快，是傳統(tǒng)手術(shù)無法比擬的。本研究資料顯示，諾舒子宮內(nèi)膜切除術(shù)治療功血的總有效率為100%，與子宮內(nèi)膜電切術(shù)相同，閉經(jīng)率為59%，與國內(nèi)外報(bào)道基本相似[9-11]，高于傳統(tǒng)電切術(shù)的31%?？赡苁怯捎陔娗猩疃鹊脑颍谐秶獾淖訉m肌層間內(nèi)膜繼續(xù)生長，因而無法達(dá)到諾舒的治療效果，不能使子宮內(nèi)膜完全均勻的消除，但經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩者的閉經(jīng)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與研究中樣本量偏少有關(guān)。在對術(shù)后并發(fā)癥的研究中，研究組的腹痛發(fā)生率要低于對照組，這與諾舒手術(shù)時(shí)間短、治療過程中無需膨脹宮腔有關(guān)，可有效降低患者的腹痛發(fā)生率[12]，但可能由于研究樣本偏少差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者術(shù)后均出現(xiàn)陰道少量排液，持續(xù)約10～15 d，為子宮內(nèi)膜的脫痂修復(fù)期。根據(jù)本研究結(jié)果，可以看到，諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①治療時(shí)間短，平均時(shí)間僅需87s;②不需進(jìn)行預(yù)處理，可在月經(jīng)周期任何時(shí)段進(jìn)行;③操作方便，預(yù)置自動(dòng)控制程序，易于掌握;④安全性高，宮腔完整性評估，防止子宮穿孔;⑤術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少。

綜上所述，諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)是一種安全、有效的治療功血的手術(shù)方法，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究樣本量較少，研究時(shí)間較短，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本例數(shù)，積累長期隨訪資料進(jìn)行深入研究。

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[收稿日期]2015-10-09

[中圖分類號]R711.52

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)08-0835-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.08.011