車(chē)險(xiǎn)理賠流程欺詐與反欺詐研究

陳辰　潘建亮　盛苗苗

摘要：本文通過(guò)描述國(guó)內(nèi)外車(chē)險(xiǎn)欺詐與反欺詐情況和車(chē)險(xiǎn)理賠流程，從查勘、定損、核損三個(gè)理賠環(huán)節(jié)分析了典型的車(chē)險(xiǎn)欺詐形式，并針對(duì)性地提出了具體的應(yīng)對(duì)措施。本文建議保險(xiǎn)行業(yè)借助大數(shù)據(jù)技術(shù)建立車(chē)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)規(guī)則引擎，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)理賠流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判及欺詐識(shí)別，以提高車(chē)險(xiǎn)反欺詐效率。

關(guān)鍵詞：車(chē)險(xiǎn)理賠流程；欺詐；反欺詐

1國(guó)內(nèi)外車(chē)險(xiǎn)欺詐與反欺詐概述

車(chē)險(xiǎn)欺詐遍布全球，從上個(gè)世紀(jì)90年代開(kāi)始，美國(guó)開(kāi)始采取強(qiáng)硬措施以應(yīng)對(duì)車(chē)險(xiǎn)欺詐，并形成了以司法監(jiān)督機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)行業(yè)組織、車(chē)險(xiǎn)理賠等相關(guān)機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)的在車(chē)險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)管控有法可依、在反欺詐環(huán)節(jié)信息共享的保險(xiǎn)反欺詐組織架構(gòu)。關(guān)于英國(guó)車(chē)險(xiǎn)反欺詐，英國(guó)保險(xiǎn)人協(xié)會(huì)ABI公開(kāi)表示：在本世紀(jì)初，車(chē)險(xiǎn)欺詐是一種快速增長(zhǎng)的犯罪；不過(guò)由于近幾年來(lái)，英國(guó)車(chē)險(xiǎn)反欺詐工作初見(jiàn)成效，近期英國(guó)車(chē)險(xiǎn)平均保費(fèi)（如圖1所示）已有明顯的下降趨勢(shì)。

相較于國(guó)外保險(xiǎn)發(fā)達(dá)國(guó)家，國(guó)內(nèi)車(chē)險(xiǎn)反欺詐形式仍不容樂(lè)觀。近年來(lái)，我國(guó)車(chē)險(xiǎn)行業(yè)蓬勃發(fā)展的同時(shí)，車(chē)險(xiǎn)賠付率也節(jié)節(jié)攀升，據(jù)最新《中國(guó)保險(xiǎn)年鑒》記錄，2015年我國(guó)機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)保費(fèi)收入6199億元人民幣，占財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)保費(fèi)總收入77.5%，而車(chē)險(xiǎn)賠付率高達(dá)70%以上，一個(gè)重要原因是機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)欺詐泛濫。車(chē)險(xiǎn)“高保費(fèi)、高賠付、低效益”的經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀使車(chē)險(xiǎn)賠付率一直居高不下，其利潤(rùn)貢獻(xiàn)度與其保費(fèi)占比嚴(yán)重不匹配，直接影響到整體財(cái)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。據(jù)保監(jiān)會(huì)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)分析，全國(guó)車(chē)險(xiǎn)欺詐索賠額占賠付總額比率遠(yuǎn)高于全球平均水平，因此開(kāi)展反欺詐研究刻不容緩。

2車(chē)險(xiǎn)理賠流程概述

圖2為保險(xiǎn)公司常見(jiàn)的車(chē)險(xiǎn)理賠流程圖。理賠流程中的查勘環(huán)節(jié)關(guān)系到該次出險(xiǎn)是否是保險(xiǎn)事故、保險(xiǎn)人是否應(yīng)該立案，定損環(huán)節(jié)則直接關(guān)系到賠償金額的正確與否，因此查勘定損環(huán)節(jié)是保險(xiǎn)理賠流程的重要組成部分。圖3是常見(jiàn)的查勘定損詳細(xì)流程圖。

3車(chē)險(xiǎn)理賠流程中的反欺詐研究

基于車(chē)險(xiǎn)理賠流程，本文將從其中查勘、定損、核損三個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，分析可能出現(xiàn)的欺詐情況，并針對(duì)性地提出反欺詐措施。

3.1查勘環(huán)節(jié)

碰撞邏輯：當(dāng)出現(xiàn)定損配件部位與出險(xiǎn)碰撞部位不一致，對(duì)于此類(lèi)欺詐比較依賴(lài)于現(xiàn)場(chǎng)查勘的準(zhǔn)確性，要求現(xiàn)場(chǎng)查勘務(wù)必及時(shí)全面，有條件的保險(xiǎn)公司可考慮采取雙人查勘制度，并且要求提交詳細(xì)的查勘記錄。

時(shí)間信息管理：若出現(xiàn)出險(xiǎn)時(shí)間與保險(xiǎn)到期時(shí)間非常接近、夜間、凌晨出險(xiǎn)等情況，查勘人員則需高度重視，可借助時(shí)間因素來(lái)進(jìn)行欺詐預(yù)警。接到此類(lèi)查勘作業(yè)的查勘人員須核實(shí)出險(xiǎn)時(shí)間信息，并可依賴(lài)定損平臺(tái)統(tǒng)計(jì)分析以往出險(xiǎn)理賠記錄信息對(duì)比以達(dá)到防控欺詐的目的。

3.2定損環(huán)節(jié)

工時(shí)管理：當(dāng)定損工時(shí)單價(jià)或時(shí)長(zhǎng)超過(guò)限定值時(shí)，事故車(chē)主有嫌疑與修理廠串通欺詐保險(xiǎn)公司。完善的維修工時(shí)庫(kù)及工時(shí)價(jià)格庫(kù)對(duì)于工時(shí)防欺詐管理能夠起到積極作用。

維修方式和維修邏輯：在事故車(chē)維修過(guò)程中，出現(xiàn)可以修復(fù)的配件卻采用更換處理的情況，或更換新件費(fèi)用比修復(fù)費(fèi)用低，為防止存在投保人采取低價(jià)換件而按照高價(jià)修件索賠，此類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)需加以管控。對(duì)于此類(lèi)欺詐的防控可采取將維修方式信息與每個(gè)配件信息相結(jié)合的方式，通過(guò)智能定損系統(tǒng)內(nèi)部算法自動(dòng)識(shí)別維修方式的欺詐。

理賠信息不共享：信息不共享是導(dǎo)致欺詐的主要原因之一，最有效的管控辦法是實(shí)現(xiàn)承保、理賠等信息共享，而實(shí)現(xiàn)信息共享一個(gè)切實(shí)有效的辦法就是共用定損平臺(tái)，平臺(tái)將各家保險(xiǎn)公司的信息進(jìn)行整合分析，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)在后臺(tái)自動(dòng)進(jìn)行欺詐識(shí)別。

車(chē)輛信息管理：此類(lèi)欺詐的表現(xiàn)形式包括車(chē)輛信息與保單信息不符、車(chē)牌號(hào)、Vin碼不符合規(guī)則等，對(duì)于該類(lèi)欺詐的管控，可以利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)車(chē)型，建立風(fēng)險(xiǎn)車(chē)型庫(kù)，并且利用定損系統(tǒng)對(duì)定損環(huán)節(jié)的自定義車(chē)型進(jìn)行限制，以確保理賠車(chē)輛信息的準(zhǔn)確性以及對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)車(chē)型的警示功能。

配件信息管理：與配件相關(guān)的欺詐是定損流程中一種主要欺詐，欺詐形式包括配件用量超出裝車(chē)數(shù)量、配件未進(jìn)行殘值處理、定損輔料與主要配件不符等，由于車(chē)輛上配件品種繁多，根據(jù)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)，需要識(shí)別配件信息管理不足的欺詐需要較高的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和豐富的風(fēng)險(xiǎn)防范經(jīng)驗(yàn)。利用現(xiàn)代數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)技術(shù)，可開(kāi)發(fā)一套適用所有車(chē)型的車(chē)輛標(biāo)準(zhǔn)配件，每個(gè)配件內(nèi)部或幾個(gè)配件之間都嵌入相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)規(guī)則，可以大大提高欺詐識(shí)別幾率并能及時(shí)預(yù)防欺詐發(fā)生。

配置信息管理：在理賠中經(jīng)常出現(xiàn)低配車(chē)裝高配件的情況，僅依靠查勘定損員的人工判斷是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，建議建立車(chē)型配置數(shù)據(jù)庫(kù)，根據(jù)車(chē)型定型直接可以判定相應(yīng)車(chē)輛配置，通過(guò)配置可直接確定相應(yīng)配件，從根本上杜絕低配高賠的欺詐。

3.3核損環(huán)節(jié)

基本信息管理：理賠定損流程需錄入完整的基本信息，尤其是重要信息不可缺失，重要信息包括Ⅵn碼、車(chē)牌號(hào)、事故車(chē)主駕駛證號(hào)等，另若投保人未按規(guī)定進(jìn)行年檢、車(chē)輛未通過(guò)年檢或年檢到期的，保險(xiǎn)公司可直接拒絕理賠?；拘畔⒐芾淼娜笔Ш芸赡茏躺墼p，對(duì)于此類(lèi)欺詐的防控，傳統(tǒng)方法是人工審核基本信息，隨著定損平臺(tái)智能化，先進(jìn)的定損系統(tǒng)已可實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)自動(dòng)審核，審核準(zhǔn)確性、有效性都大大提高。

理賠環(huán)節(jié)資金管理：當(dāng)理賠流程中額外費(fèi)用如管理費(fèi)、運(yùn)費(fèi)等支出過(guò)高時(shí)，則存在欺詐可能。對(duì)于此類(lèi)欺詐，人為核對(duì)此費(fèi)用是一種管控方式，另一種更為有效的管控方式是在定損系統(tǒng)中設(shè)置額外費(fèi)用限定值作為參考依據(jù)，一旦超過(guò)限定值將發(fā)出欺詐預(yù)警。

4建議

通過(guò)對(duì)車(chē)險(xiǎn)理賠流程的反欺詐研究，本文對(duì)汽車(chē)保險(xiǎn)行業(yè)給出三點(diǎn)建議。

第一，推進(jìn)行業(yè)信息共享。本文倡導(dǎo)各家保險(xiǎn)公司在保證整體車(chē)險(xiǎn)市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)效益的基礎(chǔ)上，共享信息，共同防范車(chē)險(xiǎn)欺詐。

第二，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)建設(shè)反欺詐引擎。車(chē)險(xiǎn)理賠流程平臺(tái)化和信息化已覆蓋大多數(shù)保險(xiǎn)公司，在理賠系統(tǒng)中加入風(fēng)險(xiǎn)規(guī)則引擎已成為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的必然趨勢(shì)。保險(xiǎn)公司擁有廣闊的大數(shù)據(jù)資源，大量客戶(hù)交易往來(lái)的數(shù)據(jù)積累形成了龐大的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)資源，若能運(yùn)用現(xiàn)有技術(shù)手段和工具對(duì)其中有效數(shù)據(jù)加以提取分析，用以應(yīng)對(duì)車(chē)險(xiǎn)欺詐防控，則車(chē)險(xiǎn)行業(yè)反欺詐工作有望取得顯著效果。

第三，反欺詐引擎平臺(tái)化。利用引擎可對(duì)理賠終端的理賠人員進(jìn)行即時(shí)風(fēng)險(xiǎn)警示，在系統(tǒng)內(nèi)自動(dòng)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)上可利用現(xiàn)代軟件開(kāi)發(fā)技術(shù)有望進(jìn)一步完善反欺詐引擎模式，形成車(chē)險(xiǎn)反欺詐引擎平臺(tái)化的新格局。