骶髂關(guān)節(jié)小針刀治療強直性脊柱炎臨床觀察

游玉權(quán) 陳長賢 許超塵 李中欽 蔡美美 劉聯(lián)群

【摘 要】目的：探討骶髂關(guān)節(jié)小針刀治療活動期強直性脊柱炎的療效。方法：將90例活動期強直性脊柱炎患者隨機分為治療組和對照組，每組45例。治療組采用常規(guī)藥物口服聯(lián)合骶髂關(guān)節(jié)針刀松解術(shù)治療，對照組僅采用常規(guī)藥物口服。2組1個療程均為24周。采用脊柱痛評分、夜間痛評分、Bath強直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI）、Bath強直性脊柱炎病情活動指數(shù)（BASDAI）、Bath強直性脊柱炎測量學(xué)指數(shù)（BASMI）、C-反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率等指標綜合評價骶髂關(guān)節(jié)小針刀治療強直性脊柱炎的臨床療效。結(jié)果：治療1周后，骶髂關(guān)節(jié)小針刀治療組患者的脊柱痛評分、夜間痛評分和BASDAI、BASFI、BASMI明顯低于對照組（P < 0.05）；治療24周后與對照組比較，脊柱痛評分、夜間痛評分和BASFI差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），BASDAI、BASMI差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。在治療過程中，2組C-反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率較治療前均有明顯下降，但兩者同期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療組療效顯著優(yōu)于對照組（P < 0.05）。2組不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)論：骶髂關(guān)節(jié)小針刀治療強直性脊柱炎有一定效果，可在短期內(nèi)顯著緩解強直性脊柱炎癥狀。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強直性；針刀療法；骶髂關(guān)節(jié)松解術(shù)；C型臂

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.03.003

Clinical Observation on the Treatment of Ankylosing Spondylitis with Sacroiliac Joint Acupotomy

YOU Yu-quan，CHEN Chang-xian，XU Chao-chen，LI Zhong-qin，CAI Mei-mei，LIU Lian-qun

【ABSTRACT】Objective：To investigate the curative effect of sacroiliac joint acupotomy in the treatment of ankylosing spondylitis.Methods：90 patients with active ankylosing spondylitis were randomly divided into a treatment group and a control group，60 cases in each.The treatment group was treated by routine drug therapy combined with sacroiliac joint acupotomy，while the control group was only given routine drug treatment.The course of treatment for the two groups was 24 weeks.The spinal pain scores，night pain score，BASFI，BASDAI，BASMI，C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate etc.were used comprehensively evaluate the curative effect of sacroiliac joint acupotomy in the treatment of ankylosing spondylitis.Results：After a week of treatment，the spinal pain scores，night pain score，BASFI，BASDAI and BASMI of the treatment group were significantly lower than those of the control group（P < 0.05）；after 24 weeks of treatment，the differences of the spinal pain scores，night pain score and BASFI between the two groups had statistical significance（P < 0.05），while the differences of BASDAI and BASMI had no statistical significance（P > 0.05）.In the process of treatment，C- reactive protein and erythrocyte sedimentation rate of the two groups were significantly decreased than those before treatment，but there was no significant difference between them during the corresponding period （P > 0.05）.The curative effect of the treatment group was significantly higher （P < 0.05）.There was no significant difference in adverse reactions between the two groups（P > 0.05）.Conclusion：Sacroiliac joint acupotomy has a certain effect in the treatment of ankylosis spondylitis，which can significantly relieve the symptoms of ankylosing spondylitis in the short term.

【Keywords】 spondylitis，ankylosing；

acupotomy therapy；sacroiliac joint release；

C-type arm

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種具有遺傳性的免疫性疾病，臨床上以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點炎癥表現(xiàn)為主，引起脊柱的強直和纖維化，晚期可造成嚴重功能性損傷。本病病因和發(fā)病機制尚不明確，病理改變?yōu)轫g帶附著點和肌腱炎癥。

中國流行病學(xué)調(diào)查提示AS的發(fā)病率為0.3%左右[1]，本病目前尚無根治方法，如果患者能夠得到及時診斷及合理治療，可以控制癥狀并改善預(yù)后?？刹捎镁C合非藥物、藥物及手術(shù)等療法，緩解癥狀，控制或減輕炎癥，達到防止脊柱或關(guān)節(jié)變形的目的。對于晚期患者，必要時可行外科手術(shù)，矯正畸形，從而提高患者生活質(zhì)量，并改善預(yù)后[2]。但總體治療周期較長，起效慢，治療費用昂貴，患者往往難以承受。且人們對本病認知度不高，依從性差，一旦被誤診或者治療不當，致殘率明顯升高。AS屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“大僂”范疇。中醫(yī)治療本病多數(shù)以針藥配合為主，療效顯著。針刀療法是在針灸基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)建立的現(xiàn)代中醫(yī)療法。為進一步驗證此療法的有效性，筆者采用平行對照試驗，采集90例活動期AS患者信息，進行臨床觀察，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年6月在本院就診的活動期AS患者90例，按照隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組，每組45例。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標準 按照1984年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）修訂的紐約標準中AS診斷標準[2]。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準；②年齡18～46歲；③均為第1次于本院診斷為AS，此前未經(jīng)過任何抗炎調(diào)本免疫治療；④Bath活動性指數(shù)（BASDAI） > 4，脊柱痛VAS > 4；⑤根據(jù)骶髂關(guān)節(jié)CT檢查顯示骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ～Ⅲ級。

1.4 排除標準 ①妊娠或哺乳期婦女；②對口服藥不能耐受者；③有嚴重過敏史或藥物（柳氮磺吡啶、利多卡因）過敏者；④有心腦血管疾病、肝腎功能異常、結(jié)核、病毒性肝炎等傳染性疾病、造血系統(tǒng)疾病等其他嚴重原發(fā)性疾病，及精神病者；

⑤同時患有椎間盤病變、外周關(guān)節(jié)病，或其他血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病，或合并有其他風(fēng)濕病，或有凝血功能障礙、局部感染者。

1.5 脫落及剔除標準 ①治療過程中失訪者；②自

行退出試驗者；③治療過程未按照規(guī)定或者自行采用其他方式治療者；④治療過程中發(fā)現(xiàn)不符合入選標準者；⑤臨床資料采集不全者。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 給予常規(guī)藥物治療[2]：柳氮磺吡啶一般以每次0.25 g，每日3次開始，以后每周遞增0.25 g，直至0.75 g，每日3次，飯后服用，在24周觀察期內(nèi)均規(guī)律服用。疼痛加劇者，可配合雙氯芬酸鈉每次50 mg，奧美拉唑每次20 mg，

均每日2次口服，至疼痛減輕可忍受后停用，或

3個月后，雙氯芬酸鈉及奧美拉唑全部停用。

2.1.2 治療組 在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，予C型臂引導(dǎo)下行骶髂關(guān)節(jié)針刀松解術(shù)。先征得患者同意并簽署知情同意書?；颊呷「┡P位，腹部墊枕，先定位髂后上棘連線中點旁開2.5 cm、下2.5 cm，用手觸到骶髂關(guān)節(jié)間隙后，局部用膠布固定帶圈的金屬鐵絲。根據(jù)骨盆平片或骶髂關(guān)節(jié)CT片選擇骶髂關(guān)節(jié)破壞較為嚴重的點，C型臂X線機定位準確后用手術(shù)專用標記筆標記穿刺點，局部以碘酒、酒精常規(guī)消毒后鋪無菌洞巾，以質(zhì)量分數(shù)為2%的利多卡因麻醉，持3號針刀向外斜70°經(jīng)皮膚進針，經(jīng)過皮膚、皮下組織、骶髂后韌帶，進入骶髂關(guān)節(jié)間隙，C型臂交叉定位準確（確認在骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)）后，在間隙內(nèi)上中下3個層面各垂直松解3刀，拔出針刀，局部以無菌紗布固定[3]。如為雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，可間隔1個月后再進行另一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)針刀松解術(shù)。

2.2 臨床觀察指標 分別于治療前和治療后1，4，8，12，24周記錄脊柱痛評分、夜間痛評分、BASDAI[4]、BASFI[4]和BASMI[5]，檢測紅細胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）。療效評價如下。（1）主要療效達到ASAS20[6-7]的患者比例，定義為：①患者在下列4個指標中與基線值相比至少有3個改善達到20%，并且VAS評分絕對分值至少有1分的進步；②下列4個指標中沒能達到20%改善的1項與基線相比無惡化，4個指標包括患者的總體評價、脊柱痛、BASFI、夜間痛VAS評分。（2）次要療效指標：①達到或超過ASAS40[6-7]患者比例，定義為采用相同的標準分別定義至少有3項獲得50%的改善，并且VAS評分分值絕對數(shù)至少有2分的進步，另一項與基線相比無惡化。②達到或超過ASAS5/6[6-7]]患者比例，定義為在上述標準加入CRP和脊柱活動度2項，上述6項中至少有5項獲得20%的改善。

2.3 不良反應(yīng)監(jiān)測 所有患者在治療的不同時間點行胸部X線檢查和血、尿常規(guī)和肝腎功能監(jiān)測，記錄發(fā)生的不良事件，并進行安全性分析。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)計量資料以表示，組間比較采用

t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組療效比較 ①ASAS20（主要療效指標）：治療后第1周，2組ASAS20比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。治療后第24周，2組ASAS20比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.000 < 0.01）。

②次要療效指標：達到ASAS40和ASAS5/6改善者比例，治療后第1周，2組ASAS40比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.006 < 0.01）。2組ASAS5/6比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.153 > 0.05）。隨著治療時間延長，達到ASAS40、ASAS5/6人數(shù)逐漸上升，在治療后第24周，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（PASAS40 = 0.004、PASAS5/6 = 0.011）。見表2。

3.2 2組治療前后脊柱痛評分、夜間痛評分、BASDAI、BASFI、BASMI情況比較 治療后第1，4，8，12，24周的BASDAI、BASFI、BASMI、夜間痛、脊柱痛評分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義

（P < 0.05）。見表3。在治療后第1周，治療組夜間痛、脊柱痛明顯降低，與對照組同期比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P夜間痛 = 0.004，P脊柱痛 = 0.002），隨著時間延長，夜間痛、脊柱痛稍有反復(fù)，但仍逐漸下降，且與對照組同期比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.046），見圖1。在治療第1周后，患者BASFI明顯降低，與對照組同期比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.041）。隨著時間延長，仍逐漸下降，且與對照組同期比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。治療組在治療第1周時BASDAI顯著下降（P = 0.035），同期與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.043）。隨著治療時間推移，2組BASDAI逐漸降低，且差異逐漸減小，于第12周起，2組BASDAI差異無統(tǒng)計學(xué)意義

（P = 0.142）。然而BASMI只有在治療第1周2組有顯著差異，隨著治療時間延長，2組BASMI逐漸下降，同期比較，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義

（P > 0.05）。見圖2。

3.3 2組治療前后ESR、CRP比較 患者在接受治療后第4，8，12，24周的ESR、CRP與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。同期比較，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

3.4 2組不良反應(yīng)比較 治療后2組間不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），見表5。不良反應(yīng)主要有惡心、厭食、腹痛等胃腸道反應(yīng)及肝功能輕度異常及白細胞輕度減少，未出現(xiàn)腎功能異常，予對癥處理后均改善。在治療過程中，2組未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，治療組行骶髂關(guān)節(jié)針刀松解術(shù)，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。

4 討 論

臨床上AS引起的疼痛及功能障礙常導(dǎo)致患者無法正常工作和生活，治療以藥物和功能鍛煉緩解癥狀，促進功能恢復(fù)；但療效欠佳。對于少數(shù)嚴重畸形、功能障礙的患者，只能通過手術(shù)治療。目前，多數(shù)臨床研究表明，針刀治療對AS導(dǎo)致的下腰背疼痛、僵硬療效顯著，能夠改善活動度、矯正畸形，具有痛苦小、見效快的特點[8-9]。在本研究中，治療組患者在接受治療第1周后的夜間痛、脊柱痛評分顯著下降；但隨著治療時間的延長，夜間痛、脊柱痛雖仍逐漸下降，VAS評分至第4周與第1周比較，未見明顯差異；同時數(shù)據(jù)顯示治療組第1周BASFI改善明顯，但在第4周以后與第1周后比較，患者BASFI未見明顯差異；同時治療組在治療第1周時BASDAI、BASMI顯著下降，隨著治療時間推移，治療組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。由此可見，小針刀治療AS起效快，治療1周后明顯見效，對患者下腰背疼痛、功能、活動度改善明顯，隨著治療時間延長，其對病情活動改善及活動受限與對照組無明顯差異。

ASAS20作為主要療效指標，治療1周后治療組有效率為66%，對照組則為17.74%；第24周治療組升至86.67%，而對照組為51.11%。同時作為更為苛刻的療效判定標準即ASAS40和ASAS5/6，治療1周后治療組ASAS40改善達到15.56%，ASAS5/6改善達到4.44%；而對照組無一例達到ASAS40改善，這進一步驗證了小針刀治療效果的顯著性。

在本試驗中，治療后，2組炎癥指標均有下降；但2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。考慮可能是炎癥指標并不能完全代表病情活動度，由于條件局限，樣本量偏小，故有待進一步驗證。

經(jīng)過本組研究，筆者認為，骶髂關(guān)節(jié)小針刀治療AS對緩解疼痛、改善功能障礙起效快，效果顯著，且安全性高；然而在本研究中13.33%未達到ASAS20緩解，48.89%未達到ASAS40緩解，故如何提高針刀治療AS的療效及具體適應(yīng)癥有待進一步研究。另外，本研究中創(chuàng)造性地引入C型臂運用于小針刀術(shù)中透視定位，相比CT定位既增加了可操作性又減少了輻射量[10]，值得在臨床上推廣運用。

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收稿日期：2015-12-22；修回日期：2016-01-21