靜脈曲張患者須格外警惕肺栓塞

王方璇

張先生今年67歲，退休賦閑在家。體型偏胖，不喜運(yùn)動(dòng)，也不愛出行，兒女們孝順，冬季接老人來海南度假，雖說上了點(diǎn)年紀(jì)，張先生倒是還比較適應(yīng)海南的氣候，氣色也越來越好。這不，隨著天氣轉(zhuǎn)暖，老人開始呆不住了，想念家鄉(xiāng)的老伙計(jì)們以及家鄉(xiāng)的花花草草瓜瓜果果。兒女們拗不過，給張先生定了返程的機(jī)票。

張先生經(jīng)歷了三個(gè)多小時(shí)的飛機(jī)及一個(gè)多小時(shí)機(jī)場(chǎng)巴士，就在當(dāng)天無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，伴呼吸困難，暈厥1次，跌倒時(shí)左側(cè)眼眶不慎摔傷，無抽搐及大小便失禁，持續(xù)時(shí)間約2分鐘，被家人喚醒，測(cè)血壓80/50mmHg，此后胸悶、呼吸困難癥狀無明顯緩解，活動(dòng)后明顯加重。有咳嗽、咳白色粘痰，無發(fā)熱、咯血、胸痛，稍感頭暈，無黑朦、頭痛、惡心、嘔吐，無心前區(qū)疼痛，無雙下肢水腫。急送急診進(jìn)一步檢查，查心臟彩超提示“右心增大、肺動(dòng)脈高壓（中度）”，完善CT肺血管檢查提示“主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈明顯增寬，雙肺動(dòng)脈遠(yuǎn)段可見多發(fā)充盈缺損，雙肺各段肺動(dòng)脈分支內(nèi)可見不同形狀充盈缺損”，以“肺栓塞”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神、飲食可，二便如常，體重?zé)o明顯變化。既往有右下肢靜脈曲張、右下肢靜脈剝脫術(shù)后病史30年。否認(rèn)食物藥物過敏史。

入院時(shí)查體：T 36.3℃，P 127次/，R 22次/分，BP 141/89mmHg ，P2>A2，雙下肢無水腫，左下肢{髕骨上15厘米，周徑45厘米；髕骨下10厘米，周徑33厘米}。右下肢{髕骨上15厘米，周徑44厘米；髕骨下10厘米，周徑33厘米}。雙下肢皮膚無發(fā)紅、無壓痛。雙下肢未見淺表靜脈曲張，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)未見異常。輔助檢查：心臟彩超：TI法估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓80.2mmHg；右心增大，三尖瓣反流（輕-中度），肺動(dòng)脈高壓（中度），肺動(dòng)脈增寬，室間隔輕度增厚。肺血管CT：主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈明顯增寬，雙肺動(dòng)脈遠(yuǎn)段可見多發(fā)充盈缺損，雙肺各段肺動(dòng)脈分支內(nèi)可見不同形狀充盈缺損。D-二聚體：8.54mg/L。血?dú)夥治觯ㄎ次酰貉核釅A度 7.447，二氧化碳分壓 29.0（mmHg），氧分壓 53.2（mmHg）。

入院后考慮診斷：急性肺血栓栓塞癥、肺動(dòng)脈高壓、Ⅰ型呼吸衰竭。有溶栓的指征，和家屬溝通溶栓可能出血風(fēng)險(xiǎn)，家屬示理解同意溶栓，予rt-PA 50mg溶栓，觀察出血情況，監(jiān)測(cè)APTT。溶栓后患者自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心率下降，呼吸頻率減慢，血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定。規(guī)范化抗凝治療。張先生病愈出院。

那么究竟什么是肺栓塞，肺栓塞是如何形成的，誘發(fā)因素是什么，怎樣預(yù)防，怎樣判斷患了肺栓塞，肺栓塞的治療都有哪些呢，this is a question。

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞，空氣栓塞等。PTE為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。PTE為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱PE即指PTE。引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成。PTE的危險(xiǎn)因素同靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，包括任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素。易發(fā)生PE的危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性危險(xiǎn)因素由遺傳變異引起，包括因子V突變、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反復(fù)靜脈血栓栓塞為主要臨床表現(xiàn)。繼發(fā)性危險(xiǎn)因素是指后天獲得的易發(fā)生PE的多種病理生理異常。包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤和口服避孕藥等。上述危險(xiǎn)因素可以單獨(dú)存在，也可同時(shí)存在，協(xié)同作用。

PE的臨床癥狀和體征特異性不強(qiáng)，很可能漏診?；颊吲R床表現(xiàn)提示PE時(shí)，須立即行進(jìn)一步客觀檢查。以下為PE的診斷標(biāo)準(zhǔn)及流程：

急性PE發(fā)生的嚴(yán)重程度的臨床分級(jí)是根據(jù)對(duì)PE患者院內(nèi)發(fā)生的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)或者30天死亡率。這個(gè)分層是根據(jù)患者臨床表現(xiàn)來劃分，對(duì)臨床診斷及治療方案發(fā)揮重要作用。存在休克或者持續(xù)的動(dòng)脈低壓的情況為高危PE。

PE=肺栓塞

a排除新發(fā)心率失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降≥40mmHg，并持續(xù)15分鐘以上。

b基于因PE而入院或30天內(nèi)死亡率

肺栓塞急性期治療

1、抗凝

急性PE患者抗凝治療的目的是預(yù)防早期死亡和復(fù)發(fā)或致命性VTE。標(biāo)準(zhǔn)的抗凝療程至少為3個(gè)月。

2、溶栓治療

急性PE溶栓治療可以解除肺血管阻塞，使肺動(dòng)脈壓力和阻力快速下降，同時(shí)可以改善右心室功能，更快的恢復(fù)肺血流灌注。

3、血栓切除術(shù)

肺血栓切除術(shù)是一個(gè)相對(duì)簡(jiǎn)單的操作技術(shù)。有研究證實(shí)，在血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)障礙前，快速進(jìn)行系統(tǒng)性及個(gè)體化適應(yīng)癥評(píng)估后的圍手術(shù)期病死率為6%或者更少。術(shù)前溶栓會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但并不是栓子切除術(shù)的絕對(duì)禁忌癥。

4、經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療

介入治療的目的是通過清除阻塞主肺動(dòng)脈的血栓，從而使右心室功能恢復(fù)，進(jìn)而改善癥狀和生存率。

5、靜脈濾器

在有抗凝藥物絕對(duì)禁忌癥以及接受足夠強(qiáng)度抗凝治療后仍然復(fù)發(fā)的急性復(fù)發(fā)性PE患者可以選擇靜脈濾器植入術(shù)。觀察性研究表明，靜脈濾器植入可能減少PE急性期病死率，減少VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

肺栓塞的預(yù)防及康復(fù)主要是針對(duì)下肢深靜脈血栓形成

1、防治靜脈曲張。

2、手術(shù)和創(chuàng)傷后鼓勵(lì)早日下床活動(dòng)，如需長(zhǎng)期臥床者應(yīng)定期做下肢主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，以減輕血液停滯。

3、慢性心肺疾病患者亦應(yīng)減少臥床，有血栓形成或栓塞證據(jù)時(shí)可行預(yù)防性抗凝治療。

4、長(zhǎng)途乘車、乘機(jī)者應(yīng)適時(shí)活動(dòng)下肢，以防血栓形成。

5、疑有靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎者可做血管超聲多普勒，及時(shí)診斷，早期治療。

6、對(duì)于“原發(fā)性”（遺傳性）高凝狀態(tài)或有深靜脈血栓形成-肺栓塞家族史者應(yīng)及早檢查和發(fā)現(xiàn)凝血機(jī)制的缺陷，如ATⅢ、C蛋白、S蛋白及纖維蛋白溶酶原缺乏等。發(fā)病后應(yīng)終生抗凝，積極安裝下腔靜脈濾器等。