從貴州醫(yī)院騙保談加強區(qū)縣醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管

摘 要：有序推進公立醫(yī)院改制試點，提高公立醫(yī)院服務質(zhì)量和服務水平。扶持非公立醫(yī)療服務機構(gòu)發(fā)展，促進其規(guī)范診療行為等。貴州大量醫(yī)院騙保事件給了我們警醒，監(jiān)管缺位是導致醫(yī)保資金頻遭蠶食的重要原因。對區(qū)縣醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展存在的問題，提出了加強監(jiān)管的具體措施及對策建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院騙保醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)；監(jiān)管

在貴州部分地區(qū)，從縣醫(yī)院到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室再到私立醫(yī)院均查出存在套騙新農(nóng)合資金的行為，甚至醫(yī)患合謀騙保。貴州省畢節(jié)市、黔東南州、六盤水市等數(shù)個市州，近期公布了對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用情況專項監(jiān)察的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)從縣級醫(yī)院到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室及私立醫(yī)院等不同類型醫(yī)療機構(gòu)，均不同程度存在套取、騙取新農(nóng)合資金行為，塌方式集體淪陷的現(xiàn)象突出。

一、區(qū)縣醫(yī)療市場分布情況

目前一般區(qū)縣大型的公立綜合性醫(yī)院2家，分別為區(qū)縣中心醫(yī)院（三甲醫(yī)院），區(qū)縣第二人民醫(yī)院（二甲醫(yī)院）；公立中醫(yī)院1家，區(qū)縣中醫(yī)院（三甲中醫(yī)院）；公立?？漆t(yī)院1家，為區(qū)縣婦幼保健院?，F(xiàn)有大型私立醫(yī)院7家，分別為西城醫(yī)院、嘉華醫(yī)院、華西醫(yī)院、仁愛門診部，長城門診部、大西門門診部、醫(yī)藥高等專科學校附屬醫(yī)院門診部；廠礦醫(yī)院一家，為〇九四醫(yī)院。所有醫(yī)院均系醫(yī)療保險報賬單位，其中西城醫(yī)院、嘉華醫(yī)院、華西醫(yī)院享受公立二級醫(yī)院待遇。

二、存在的問題

（1）村衛(wèi)生室。一是村衛(wèi)生室內(nèi)涵建設有待提高。絕大多數(shù)村衛(wèi)生室醫(yī)生又兼護士工作、消毒工作和采購工作，名義上是村衛(wèi)生室，多數(shù)是一人興室、一人操作。尤其是對無菌觀念的意識亟待提高。二是功能取向偏差。有些村衛(wèi)生室嚴重偏離救死扶傷、社會效益第一的辦醫(yī)宗旨，以賺錢為目的，將亂開藥、亂收費當作“創(chuàng)收手段”，小病大治、無病用藥的情況較為普遍。三是管理機制不健全。鄉(xiāng)村醫(yī)生操作過程隨意，如看病登記不全、用藥處方不全、轉(zhuǎn)診無記錄、財務無帳目。四是醫(yī)療環(huán)境差。大多數(shù)的村衛(wèi)生室醫(yī)療環(huán)境情況堪憂，特別是在醫(yī)療感染的規(guī)范防控方面。

（2）鎮(zhèn)街衛(wèi)生院。公立的鎮(zhèn)街醫(yī)院都受區(qū)縣衛(wèi)計委等相關(guān)部門監(jiān)管，醫(yī)療行為等較為規(guī)范。但中心衛(wèi)生院大多存在醫(yī)療技術(shù)水平不高，醫(yī)療診療設備較為落后等問題。且自實行藥品“零差率”以來，鎮(zhèn)街衛(wèi)生院更多承擔了公共衛(wèi)生服務，由于實行績效工資制，大量技術(shù)骨干流失，導致救治能力下降，醫(yī)療救治功能的承擔有所懈怠。

（3）區(qū)級醫(yī)療單位。區(qū)級醫(yī)療單位受區(qū)衛(wèi)計委的領(lǐng)導和監(jiān)督，在醫(yī)療行為上比較規(guī)范，但仍有開大處方、大施檢和部分病種用藥不規(guī)范的行為。

（4）民營醫(yī)院。民營醫(yī)院的發(fā)展已成為醫(yī)療行業(yè)激活經(jīng)營機制、改善服務質(zhì)量的一大亮點。民營醫(yī)院人性化的服務、快捷的辦事效率滿足了不同層次人群的醫(yī)療需求，也在一定程度上緩解了老百姓看病難的問題。雖然民營醫(yī)院在數(shù)量規(guī)模上已經(jīng)取得很大的發(fā)展，但仍然存在很多不規(guī)范的地方，需要進一步加強監(jiān)督管理。一是缺乏約束。民營醫(yī)院收費是自主定價，不因醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療等級受限。醫(yī)保以自愿申請為準，醫(yī)療技術(shù)不需衛(wèi)計委評定，僅僅報衛(wèi)計委備案、公示即可。目前我區(qū)的民營醫(yī)院沒有相關(guān)部門對其進行等級評定，均享受二級醫(yī)院同等待遇，但其醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療設備配置并沒有按二級醫(yī)院的標準進行監(jiān)管。二是亂象叢生。據(jù)了解，到民營醫(yī)療機構(gòu)看病，有的是“只需要醫(yī)?？ǎ尾〔灰X”的情況，有的是“只需要繳納200塊錢，包吃包住包治病”等種種醫(yī)療亂象叢生。病人進醫(yī)院做治療，而治療費用清單根本就無法看到，治療費用不透明，治療方法不透明。三是分解收費。民營醫(yī)院是以盈利為目的、市場經(jīng)濟下的醫(yī)療單位。民營醫(yī)院的醫(yī)生大多有醫(yī)療任務，一個醫(yī)生每個月要完成一定數(shù)額的醫(yī)療收入，而這些收入的出處都來自于病人，分解收費，大處方，大施檢行為嚴重。

通常一個在公立醫(yī)院只需花幾百塊錢就能解決的問題，到了民營醫(yī)院要花幾千甚至上萬，而這些費用病人是不用支付的。據(jù)調(diào)查，民營醫(yī)院通過對醫(yī)保的套取、騙取等手段五花八門，醫(yī)院、患者各有所得。

三、原因分析

（1）等級評審標準不一。關(guān)于醫(yī)院等級評審，由醫(yī)院自愿申報，但民營醫(yī)院只申報按二級醫(yī)院的醫(yī)保標準核準，卻回避申報按等級醫(yī)院的標準進行管理。

（2）評估缺位。缺乏一個專門的綜合評估小組，對民營醫(yī)院的引入、醫(yī)療技術(shù)水平層次進行綜合的評估，導致對民營醫(yī)院整體醫(yī)療水平缺乏一個直觀的了解。

（3）審核不嚴。缺乏對醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)生資質(zhì)準入的審核，醫(yī)生只入不出，導致大處方、大事件、違規(guī)亂治行為屢禁不止。

（4）待遇低?；鶎俞t(yī)療單位醫(yī)務人員待遇低，許多醫(yī)生不愿呆在基層醫(yī)療單位，導致基層醫(yī)療單位人才急缺。

（5）缺少系統(tǒng)培訓鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔著農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療救治工作，但相關(guān)部門并沒有對他們進行一個整體的、系統(tǒng)的培訓，導致鄉(xiāng)村醫(yī)生整體醫(yī)療水平不高。

四、建議

（1）成立評估監(jiān)管小組。區(qū)政府成立綜合評估小組，由分管副區(qū)長任組長，組織衛(wèi)生、食藥監(jiān)、工商、稅務、發(fā)改委和質(zhì)監(jiān)等職能部門對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行監(jiān)管。

（2）引進專業(yè)性強的民營醫(yī)院。對民營醫(yī)院嚴格按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃進行衛(wèi)生資源的調(diào)配，按照國家衛(wèi)計委的標準實行準入制度，引進缺少的專業(yè)性強的專科性民營醫(yī)院。

（3）民營醫(yī)院實行等級評審。民營醫(yī)院等級評審，正是推動民營醫(yī)院加強內(nèi)涵建設、規(guī)范醫(yī)療行為，引導民營醫(yī)院走上規(guī)范化管理之路的有效路徑。由相關(guān)部門牽頭，對民營醫(yī)院實行等級評審。

（4）成立專業(yè)巡查小組。成立由區(qū)縣高級職稱人員組成的醫(yī)療技術(shù)領(lǐng)導巡查小組，對醫(yī)院的執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量、服務品質(zhì)進行督查，對達不到要求的要勒令整改、并給予處罰，從而提高全區(qū)的醫(yī)療服務水平，促進經(jīng)濟社會的全面協(xié)調(diào)發(fā)展。

五、結(jié)語

認真探索村衛(wèi)生室、鎮(zhèn)街衛(wèi)生院、民營醫(yī)院、公立綜合性醫(yī)院建設路徑，實施多元化辦醫(yī)滿足不同層次的需求。引導醫(yī)院依法經(jīng)營、加強過程管理、加強監(jiān)管、加強日常評估、嚴格自律，建立健全行業(yè)政策和法規(guī)體系，行業(yè)規(guī)范、標準更加科學完善，行業(yè)管理和監(jiān)督更加有效，真正形成醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量和安全有保障、人才有支持、醫(yī)保資金使用規(guī)范。努力提升醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)系統(tǒng)整體績效水平，使人民群眾放心就醫(yī)，形成全社會參與、支持多元化醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展的良好環(huán)境。

作者簡介：

王應中（1966—），男，漢族，中共重慶市江津區(qū)委黨校高級講師，研究方向：統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、遠程教育等。

（作者單位：中共重慶市江津區(qū)委黨校）