從“骨正筋柔”理論探討膝骨關(guān)節(jié)炎的手法治療策略

茍剛，羅詳飛，肖清清，李濤

1.成都市新都區(qū)城東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，四川 成都 610500；2.成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都 610500；

3.四川省骨科醫(yī)院，四川 成都 610041；4.成都中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，四川 成都 610072

從“骨正筋柔”理論探討膝骨關(guān)節(jié)炎的手法治療策略

茍剛1，羅詳飛2，肖清清3，李濤4

1.成都市新都區(qū)城東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，四川 成都 610500；2.成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都 610500；

3.四川省骨科醫(yī)院，四川 成都 610041；4.成都中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，四川 成都 610072

骨正筋柔；膝骨關(guān)節(jié)炎；手法

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。中年以后多發(fā)，女性多于男性。其中 40歲人群的患病率為10%～17%，60歲以上為50%，而在75歲以上人群則高達(dá)80%［1］。本病屬中醫(yī)“痹證”“骨痹”等范疇，早期病位在筋（軟骨屬筋），后由筋及骨，筋骨并病。KOA晚期可見筋失其柔，骨失其正。筆者現(xiàn)從“骨正筋柔”理論探討KOA的手法治療策略。

1 從“骨正筋柔”理論內(nèi)涵認(rèn)識KOA病理生理

“骨正筋柔”理論源自《素問·生氣通天論篇》“謹(jǐn)和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精，謹(jǐn)?shù)廊绶?，長有天命”。《素問懸解·臟氣法時論》釋義為：“氣為陽，味為陰，人身陰之所生，本在五味，而一味過偏，則一宮受傷，陰之五宮，亦傷在五味，調(diào)和五味，使之不偏，則筋骨血氣皆得其養(yǎng)，不至偏傷矣。”這只強調(diào)了調(diào)和五味和不偏食，則筋骨、氣血及腠理各得其養(yǎng)；相應(yīng)地，若腠理密，氣血流，外邪不能侵，則骨正筋柔。且“骨正筋柔”精煉地概括了骨與筋的關(guān)系（骨正則筋柔，筋柔則骨正）和各自的生理特性（骨正而不曲，筋柔軟而不強硬）。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的筋，是筋絡(luò)、筋膜、筋腱、軟骨的總稱，概括了骨以外的皮、肉、筋、脈等組織。表明“骨正筋柔”理論切合KOA的病理生理，茲從以下兩點加以闡述。

1.1 筋柔則骨正

膝為筋之府，筋柔軟而不剛，則氣血流以滋養(yǎng)膝關(guān)節(jié)，使其不易退變，即筋柔則骨正。KOA發(fā)生發(fā)展離不開膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶、肌腱、筋膜、軟骨等除骨以外組織（筋）的改變。其始發(fā)部位在軟骨（筋），關(guān)節(jié)軟骨的變性和破壞引起膝關(guān)節(jié)應(yīng)力異常而致關(guān)節(jié)炎，這是筋失其柔則骨失其正的病理過程。筋柔則骨正反映了膝關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定至關(guān)重要，而膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定正是治療KOA目標(biāo)。因膝關(guān)節(jié)正常情況6個自由度的運動是受韌帶、關(guān)節(jié)囊、骨性匹配度、半月板及相關(guān)神經(jīng)肌肉控制。這些組織之一如有損傷而失去動能作用，均會使膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力異常而致骨關(guān)節(jié)炎。膝關(guān)節(jié)長期靜止不動也是一種關(guān)節(jié)應(yīng)力異常，會使軟骨失去營養(yǎng)，導(dǎo)致其退變、韌帶短縮而發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎［2］。

膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要依靠韌帶和肌肉（筋）。韌帶主要起到防止膝內(nèi)外翻及脛骨平面過度前后移動及內(nèi)外旋的靜力穩(wěn)定作用，膝關(guān)節(jié)周圍肌肉則起到動力穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的作用。研究表明，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有賴于股四頭肌肌力和腘繩肌肌力的恰當(dāng)比例，KOA患者的患肢存在屈伸肌快收縮纖維萎縮和機能下降、肌力平衡改變、腘繩肌協(xié)同活動增強和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的異常［3-4］。KOA患者因膝關(guān)節(jié)疼痛及活動量減少可致肌肉萎縮，肌力和肌張力下降，并誘發(fā)關(guān)節(jié)失穩(wěn)，引起不同程度的關(guān)節(jié)功能障礙，進(jìn)而加重關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮和肌張力下降。郭氏等［5］通過對25例KOA患者進(jìn)行西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分和等速肌力測試發(fā)現(xiàn)，KOA患者的疼痛和功能狀況與患肢的伸肌肌力之間存在緩切關(guān)系，且下肢肌力的下降是造成KOA患者膝關(guān)節(jié)負(fù)重增加和導(dǎo)致病情進(jìn)一步發(fā)展的危險因素［6］。

1.2 骨正則筋柔

骨正則筋柔，KOA的發(fā)生與骨性不匹配（骨不正而曲）也密切相關(guān)。正常膝關(guān)節(jié)要求股骨、脛骨和髕骨三者的關(guān)系正常。但先天性膝關(guān)節(jié)畸形、骨折等可造成組成膝關(guān)節(jié)的骨性不匹配，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力異常，引起膝關(guān)節(jié)軟骨退變、韌帶短縮及肌肉不協(xié)調(diào)等，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎。骨正則筋柔，筋柔則骨正，是膝關(guān)節(jié)的正常生理表現(xiàn)。

骨失其正，則筋失其柔。膝關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷往往會累及關(guān)節(jié)部位的損傷或骨折，使骨失其正和筋失其柔。損傷后關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)、白細(xì)胞及炎癥介質(zhì)升高、軟骨損傷與出血可導(dǎo)致軟骨細(xì)胞死亡［7-8］。累及關(guān)節(jié)的骨折會造成關(guān)節(jié)面的塌陷、破壞關(guān)節(jié)的完整性，并伴隨關(guān)節(jié)周圍軟組織（筋）損傷。而關(guān)節(jié)面是否平整、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的完整性及成分改變、軟組織損傷等，均可影響創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

關(guān)節(jié)骨折后關(guān)節(jié)面復(fù)位不良、關(guān)節(jié)軟骨厚度與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎密切相關(guān)，而關(guān)節(jié)面復(fù)位不良與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生機制密切相關(guān)［9］。關(guān)節(jié)骨折后行切開復(fù)位內(nèi)固定則會破壞其周圍軟組織，行保守治療則因制動而致關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，兩者均可引起關(guān)節(jié)囊的纖維化而致關(guān)節(jié)僵硬，最終發(fā)展為關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后關(guān)節(jié)軟骨淺表層形成淺的不規(guī)則裂縫，隨著病情的發(fā)展而擴(kuò)大和加深，使更多更深的軟骨遭到破壞，最后發(fā)展至骨軟骨層［10］。

2 手法治療策略

KOA發(fā)生發(fā)展離不開筋和骨，手法治療也應(yīng)以此入手，但針對骨失其正的情況，臨床治療往往力不從心。“骨正筋柔”的理論內(nèi)涵不僅彰顯了筋柔與骨正的密切關(guān)系，也提示手法治療KOA的關(guān)鍵策略是著眼于“筋柔”，恢復(fù)筋的特性，達(dá)到柔筋正骨目的。有學(xué)者將筋的特性歸納為筋各循其位、喜溫而惡寒、喜柔而惡剛，以及筋主動的關(guān)鍵是諸筋協(xié)調(diào)、筋與氣血經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切［11］。手法治療KOA的策略應(yīng)遵循筋的特性，使氣血調(diào)經(jīng)絡(luò)通，即《靈樞·本藏》所謂“血和則筋脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨強勁，關(guān)節(jié)清利”。故應(yīng)以溫?zé)崾址橹?，注重局部和全身，力度柔和，行氣活血，疏通?jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血。具體治療策略分述如下。

2.1 辨證論治，辨筋施法，分期治療

KOA是慢性關(guān)節(jié)病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以改善癥狀為主，后期則行關(guān)節(jié)置換，無針對性措施。而中醫(yī)通過辨證論治，可獲得滿意療效。筆者認(rèn)為，手法治療時，應(yīng)先辨寒熱虛實，再結(jié)合患者年齡、體質(zhì)、膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的厚薄及筋骨的盛衰等進(jìn)行綜合分析，確定治療原則，并依此選擇治療手法。同時還需要了解筋的形態(tài)、位置、性質(zhì)等有無異常，壓痛、板結(jié)、肥厚、筋結(jié)、筋塊是筋的典型改變。根據(jù)筋的情況給予相應(yīng)的手法，即辨筋施法。此外，KOA的手法治療應(yīng)分期施法，在“骨正筋柔”理論指導(dǎo)下，采用柔和、深透、溫?zé)岬氖址ā?/p>

臨床上，根據(jù)患者有無膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛程度等，可將KOA分為腫脹期和非腫脹期、疼痛期和緩解期，并據(jù)此采取不同手法。腫脹期手法宜輕柔，重點在委中、足三里、血海及膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，促進(jìn)下肢血液循環(huán)以達(dá)行氣活血消腫之功；疼痛期應(yīng)在治療前尋找痛點，并施以力度中等深透的分筋手法，其周圍以輕柔手法為主；緩解期以舒筋解攣、改善關(guān)節(jié)血供為主，手法可重但以治療后不加重為宜。除上述部位外，還需取膀胱經(jīng)之脾俞、肝俞、腎俞，以調(diào)和氣血?？傊?，KOA手法治療應(yīng)根據(jù)患者的不同情況辨證用之，以柔筋為主。

2.2 循經(jīng)取穴，行氣通經(jīng)，和血養(yǎng)筋

手法治療須在經(jīng)絡(luò)學(xué)說指導(dǎo)下，根據(jù)病情、病變部位，辨證取穴，才能取得行氣通經(jīng)、和血養(yǎng)筋目的。所謂循經(jīng)取穴，一是指根據(jù)病情的寒熱虛實，辨證取穴；二是根據(jù)病變部位經(jīng)絡(luò)循行，選取適當(dāng)穴位，以配合治療。KOA與肝、腎、脾、胃密切相關(guān)，肝主筋，腎主骨，脾胃為氣血化生之源。故手法治療不僅要取膝關(guān)節(jié)處的穴位，還要酌取腰部膀胱經(jīng)之肝俞、腎俞、脾俞、胃俞。膝關(guān)節(jié)周圍的穴位主要是陽陵泉（筋會）、足三里、委中、血海等。在循經(jīng)取穴基礎(chǔ)上，還應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，以達(dá)“知其體相，識其部位”。膝關(guān)節(jié)動脈的主要來自膝關(guān)節(jié)網(wǎng)和髕網(wǎng)2個動脈網(wǎng)，膝關(guān)節(jié)網(wǎng)由腘動脈發(fā)出的膝上內(nèi)側(cè)動脈、膝上外側(cè)動脈、膝下內(nèi)側(cè)動脈、膝下外側(cè)動脈和膝中動脈，以及由膝降動脈關(guān)節(jié)支、旋股外側(cè)動脈降支和脛前返動脈等組成。上述各動脈在髕骨前形成髕網(wǎng)。2個動脈網(wǎng)發(fā)出骺支滋養(yǎng)股骨下端、脛骨上段、髕骨和膝關(guān)節(jié)。委中與腘動脈相應(yīng)，血海是旋股外側(cè)動脈進(jìn)入腘窩的點，足三里與脛前返動脈相應(yīng)等。故KOA治療應(yīng)在委中、血海、足三里及髕骨周圍給予針對性的手法，才能起到較好的行氣活血作用，改善關(guān)節(jié)血供，以促進(jìn)炎癥消退。

2.3 醫(yī)患合作，注重鍛煉，治養(yǎng)結(jié)合

任何疾病的治療都需要醫(yī)患之間相互合作，而合作不僅是按時服藥和治療，還需醫(yī)生調(diào)動患者的積極性，加強功能鍛煉和自我保健，包括股四頭肌、腘繩肌和膝關(guān)節(jié)柔韌性及關(guān)節(jié)活動度為主的鍛煉。功能鍛煉是基礎(chǔ)治療，KOA患者常因疼痛減少患肢負(fù)重或限制其活動，導(dǎo)致股四頭肌等肌肉或韌帶的萎縮，加重了膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，加速軟骨退變而形成惡性循環(huán)。KOA的自我保健包括：注意保暖以防寒邪入侵（膝關(guān)節(jié)為八虛之一，易受外邪侵襲），避免過度勞累而傷及氣血，減少膝關(guān)節(jié)的負(fù)重，避免疼痛的防御步態(tài)應(yīng)腳跟先著地，拿揉搓髕骨、大腿內(nèi)外側(cè)、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)及前側(cè)以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的血供。

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10.3969/j.issn.1005-5304.2016.06.030

R272.968.4

A

1005-5304（2016）06-0111-03

2015-10-10；編輯：梅智勝）

羅詳飛，E-mai l：luoxiangfeiqq@163.com