前庭功能自旋試驗(yàn)和經(jīng)顱多普勒超聲對(duì)中樞性眩暈的應(yīng)用價(jià)值

陳鉅濤　李婷婷　谷艷霞　張崢　王超　劉歡　張兆輝

430060　武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[陳鉅濤　李婷婷　谷艷霞　張崢　王超　劉歡　張兆輝(通信作者)]

?

前庭功能自旋試驗(yàn)和經(jīng)顱多普勒超聲對(duì)中樞性眩暈的應(yīng)用價(jià)值

陳鉅濤李婷婷谷艷霞張崢王超劉歡張兆輝

430060武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[陳鉅濤李婷婷谷艷霞張崢王超劉歡張兆輝(通信作者)]

【摘要】目的探討前庭自旋試驗(yàn)(vestibular autorotation text, VAT)、經(jīng)顱多譜勒超聲(TCD)在中樞性眩暈診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)86例中樞性眩暈患者和對(duì)照組(周圍性眩暈患者68例、健康志愿者36 例)進(jìn)行VAT和TCD檢測(cè)，計(jì)算檢查兩種方法完成率和敏感性等指標(biāo)；比較中樞性眩暈組和對(duì)照組VAT、TCD參數(shù)水平的差異。結(jié)果190例研究對(duì)象TCD完成率(100%)高于VAT完成率91.6%(P<0.05)；中樞性眩暈組、周圍性眩暈組、健康對(duì)照組VAT完成率分別為93%、88.2%、94.4%(P>0.05)。完成2個(gè)檢測(cè)方法的174例研究對(duì)象，中樞性眩暈組水平增益增高高于其他組(P<0.05)；周圍性眩暈水平增益降低高于其他組(P<0.05)；周圍性眩暈組中非對(duì)稱性異常高于其他組(P<0.05)；三組間的水平相移、垂直相移、垂直增益無(wú)明顯差異(P>0.05)；VAT法對(duì)中樞性眩暈的敏感性、特異性、陽(yáng)性擬然比、陰性擬然比分別為85%、94.7%、12.41、0.16；TCD法分別為52.5%、89.4%、2.73 、0.53；2種方法聯(lián)合為92.5%、86.2%、6.19、0.09。結(jié)論VAT和TCD對(duì)診斷中樞性眩暈的價(jià)值各有優(yōu)劣，VAT比TCD更靈敏、準(zhǔn)確，而TCD法更簡(jiǎn)便，檢查完成率更高，2種方法聯(lián)合時(shí)診斷的敏感性增加，提高了中樞性眩暈的診斷水平。

【關(guān)鍵詞】中樞性眩暈外周性眩暈前庭功能自旋試驗(yàn)(VAT)經(jīng)顱多普勒(TCD)

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.02.006

眩暈是自身或環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)感，是一種運(yùn)動(dòng)幻覺，在一般人群中發(fā)生率可達(dá)20～30%[1]。眩暈涉及到多個(gè)學(xué)科，包括神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、眼科、老人病科等等，該病的診療一直困擾著許多臨床醫(yī)生。惡性眩暈可能威脅患者生命或產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，及時(shí)識(shí)別惡性眩暈挽救生命和診治良性眩暈提高生活質(zhì)量是眩暈診治面臨的兩大基本任務(wù)[2]。惡性眩暈大多數(shù)來(lái)自中樞性疾病，良性眩暈大多數(shù)來(lái)自外周性疾病，識(shí)別惡性眩暈的關(guān)鍵是區(qū)別眩暈疾病中樞和外周性質(zhì)。一些中樞性頭暈患者的癥狀非常類似外周型眩暈，容易漏診，在沒有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征不能作為排除中樞性的指證[3]。VAT是一種新型的前庭檢查方法，能對(duì)眩暈病人進(jìn)行初步定性和定位診斷，在國(guó)外已經(jīng)應(yīng)用于眩暈相關(guān)疾病的診療[4]。國(guó)內(nèi)越來(lái)越多醫(yī)院引進(jìn)并對(duì)其在眩暈的不同領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)行了研究[5，6]。VAT的檢測(cè)主要由患者自主頭動(dòng)來(lái)完成，因此患者對(duì)檢測(cè)方法的正確理解和測(cè)試完成的質(zhì)量對(duì)檢測(cè)數(shù)據(jù)質(zhì)量很重要，臨床上遇到不少因患者不能完成VAT的情況。而TCD并不需要患者進(jìn)行相關(guān)動(dòng)作來(lái)配合，依靠的是操作者的熟練程度，相對(duì)更簡(jiǎn)單方便，被證實(shí)對(duì)于中樞性眩暈有重要的診斷價(jià)值，但其敏感性較低[7]。本文探討VAT、TCD聯(lián)合應(yīng)用對(duì)中樞性眩暈診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

(1)中樞性眩暈組：收集2014年11月～2015年9月本院神經(jīng)經(jīng)內(nèi)科臨床診斷為中樞性眩暈的住院患者86例，其中80例完成了VAT和TCD檢測(cè)，其余6例沒有完成VAT檢查。80觀察者中男43例(53.8%)，女37 例(46.3%)，年齡32～81歲，平均年齡(60.59±11.77)歲，患者均符合中樞性眩暈的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。(2)周圍性眩暈組：2014年11月～2015年9月本院耳鼻喉科住院的前庭性眩暈患者68例，其中60例完成了VAT和TCD檢測(cè)，其余8例沒完成VAT檢測(cè)。60例患者當(dāng)中男29例(51.7%)，女31例 (48.3%)，年齡27～80歲，平均年齡(56.82±13.91)歲，包括良性位置性眩暈15例，突發(fā)性耳聾伴眩暈17例，梅尼埃病8例，前庭神經(jīng)炎11例，慢性中耳炎伴眩9例(需排除中樞性因素)。(3)健康對(duì)照組：健康志愿者36 例(無(wú)眩暈病史、平衡障礙史、聽力障礙史，排除高血壓病、冠心病等)，34例完成了VAT和TCD檢查，2例沒有完成VAT檢查。34例對(duì)象中男19例，女25例，年齡27～78歲平均年齡(57.79±12.5)歲。

3組年齡、性別無(wú)明顯差異(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)眩暈的急性期；(2)有頸部外傷史患者；(3)需限制頸部活動(dòng)或嚴(yán)重頸椎病患者；(4)有嚴(yán)重聽力或(和)視力障礙者；(5)有嚴(yán)重高血壓及心血管等疾病的患者；(6)不愿意進(jìn)行VAT或TCD檢查的患者。

1.2檢測(cè)指標(biāo)

1.2.1所有研究對(duì)象都經(jīng)過(guò)全面的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、生化檢查等)并進(jìn)行VAT和TCD檢查，根據(jù)病情需要進(jìn)行心電圖、聽力檢查、頭顱CT、頭顱MRI等檢查。

1.2.2VAT檢測(cè)使用美國(guó)WSR的VAT檢測(cè)儀，檢測(cè)時(shí)讓受檢者戴上感應(yīng)器頭套，經(jīng)傳感器記錄眼部和頭部的運(yùn)動(dòng)。受檢者盡平視靶標(biāo)并跟隨節(jié)拍器的聲音分別進(jìn)行水平位左右擺頭及垂直上下點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng),各檢測(cè)3次,每次18 s,頭部運(yùn)動(dòng)的速度隨著節(jié)拍由慢到快,并與節(jié)拍同步;根據(jù)檢測(cè)的曲線圖進(jìn)行判讀分析。VAT參數(shù)分析：分別為非對(duì)稱性、水平增益和水平相移、垂直相移和垂直增益。VAT參數(shù)中水平增益的異常對(duì)前庭功能的定位有決定意義[9]，本研究中患者增益增高為VAT陽(yáng)性。

1.2.3TCD檢測(cè)使用深圳德立凱公司生產(chǎn)的經(jīng)顱多普勒(TCD)超聲診斷儀，由專職醫(yī)生操作，對(duì)患者顱內(nèi)主要?jiǎng)用}進(jìn)行檢測(cè)，包括雙側(cè)大腦前、中動(dòng)脈及椎-基底動(dòng)脈，分析頻譜最高圖像收縮峰的平均流速(Vm)指標(biāo)。每一例患者都得到4個(gè)檢測(cè)指標(biāo)，其中1個(gè)及以上的指標(biāo)異常，即評(píng)定為TCD陽(yáng)性。

聯(lián)合判斷時(shí)，VAT水平增益增高或(和)TCD陽(yáng)性即可評(píng)定為聯(lián)合法陽(yáng)性。

1.2．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS22.0軟件，兩相關(guān)樣本率的比較采用McNemar檢驗(yàn)，兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

TCD檢查完成率為100%，VAT的檢查完成率為91.6%，兩者有明顯差異(P<0.05)(見表1)。未完成VAT檢查的原因有研究對(duì)象不能根據(jù)給定音樂節(jié)律轉(zhuǎn)頭、搖頭誘發(fā)眩暈發(fā)作等(表2)。

表1　研究對(duì)象VAT和額TCD完成情況(例)

表2　未完成VAT檢查的原因(例)

中樞性眩暈組VAT水平增益增高69例(86.3%)，明顯高于其它兩組(P<0.05)；周圍性眩暈組水平增益降低47例(78.3%)，明顯高于其它兩組(P<0.05)；周圍性眩暈組的非對(duì)稱性明顯高于其它2組(P<0.05)；3組的水平相移、垂直相移、垂直增益無(wú)明顯差異(表3)

中樞性眩暈組TCD異常42例(52.5%)，明顯高于其它2組(P<0.05)(表4)。

表3　3組VAT參數(shù)異常情況的比較(例)

注：與其它兩組比較，▲P<0.05

表4　3組TCD比較(例)

注:與其它兩組比較，▲P<0.05

VAT、TCD單獨(dú)應(yīng)用及兩種方法聯(lián)合診斷中樞性眩暈的靈敏度、特異性、陽(yáng)性擬然比和陰性擬然比計(jì)算結(jié)果分別為：85%、94.7%、12.41、0.16；52.5%、91.5%、3.28、0.52；92.5%、86.2%、6.19、0.09(表5～6)。VAT的敏感性、特異性、陽(yáng)性擬然比均高于TCD，陰性擬然比均低于TCD。聯(lián)合法的敏感性為92.5%，明顯高于單獨(dú)VAT(85%)和TCD(52.5%)，但特異性(86.2%)低于VAT(94.7)和TCD(91.5%)法。聯(lián)合法的陽(yáng)性擬然比(93.1%)低于于VAT的陽(yáng)性擬然比(12.41)，VAT法高于聯(lián)合法；聯(lián)合法陰性擬然比(0.09)低于VAT法的陰性擬然比(0.16。

表5　VAT、TCD及兩者聯(lián)合檢查陽(yáng)性比較(例)

表6　VAT、TCD及兩者聯(lián)合檢查的靈敏度、

3討論

中樞性眩暈主要累及中樞性前庭結(jié)構(gòu)，如腦干、小腦等，外周性主要累及外周性前庭結(jié)構(gòu)，如內(nèi)耳[10]，而眩暈以外周性眩暈為主，中樞性眩暈約占10.1%～11%，可中樞性眩暈往往有嚴(yán)重的功能障礙甚至危及生命[11]。很大部分中樞性眩暈是由于腦血管疾病引起[12]，經(jīng)典的血管源性眩暈發(fā)作大多伴其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，非經(jīng)典性血管源性眩暈以孤立性眩暈為主要表現(xiàn)，不伴或很少伴其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，差異很大[13]。前庭功能的檢測(cè)、評(píng)定是臨床上診治眩暈疾病的重要環(huán)節(jié)，但是傳統(tǒng)的前庭功能檢測(cè)操作復(fù)雜、繁瑣，而且傳統(tǒng)的前庭功能檢查均為低頻、低速，難以反映出患者日常生活中的功能狀態(tài)。例如，溫度試驗(yàn)技術(shù)自身存在著無(wú)法克服的缺陷，誘發(fā)明顯的前庭功能自主神經(jīng)反射，而且結(jié)果受多種非前庭因素影響[14]。VAT作為一種新型的前庭功能檢測(cè)方法，主要檢測(cè)接近人們?nèi)粘Ｉ钪兄饕顒?dòng)的自然運(yùn)動(dòng)頻率范圍(2～6 Hz)的前庭功能，并確定受損害的頻率段，有助于眩暈的定位和定性診斷[15]，判定前庭系統(tǒng)存在病變的依據(jù)是增益和相移兩參數(shù)，而參數(shù)中增益最為重要，增益的異常對(duì)前庭功能損傷的部位有決定意義[9]。增益增高多為中樞性弦暈,而周圍性弦暈多多為增益降低;相移異常提示前庭功能異常;非對(duì)稱參數(shù)有助于評(píng)定前庭損傷側(cè)別[16，17]。本研究中樞性眩暈組水平增益明顯高于其他2組，前庭外周性眩暈組水平增益下降明顯高于其他2組，與其他報(bào)道結(jié)果一致。

TCD是應(yīng)用多普勒效應(yīng)檢測(cè)顱內(nèi)主干血流動(dòng)力學(xué)變化的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)技術(shù)，具有簡(jiǎn)便、安全、準(zhǔn)確等特點(diǎn)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。相關(guān)研究[7，18]表明中樞性眩暈患者血流速度異常以后循環(huán)異常為主，TCD對(duì)中樞性眩暈的診斷具有重要價(jià)值[19]。Ji的研究甚至證明了TCD對(duì)于孤立性眩暈的診斷具有較高的敏感性[20]。本研究中應(yīng)用TCD診斷中樞性眩暈的敏感性為52.5%。TCD敏感性低可能原因在于TCD僅能測(cè)出狹窄程度大于50%的顱內(nèi)血管血流變化，輕度狹窄無(wú)明顯血流改變[21]，而本研究納入中樞性眩暈組中相當(dāng)部分患者顱內(nèi)血管可無(wú)嚴(yán)重狹窄。

單獨(dú)比較，VAT的敏感性、特異性等指標(biāo)均優(yōu)于TCD法，所以對(duì)于完成兩項(xiàng)檢查的患者在中樞性眩暈診斷價(jià)值上VAT高于TCD。但本研究中VAT檢查的完成率只有91.6%，明顯低于TCD的100%。完成VAT檢查有賴于患者的配合，患者需要跟隨音樂節(jié)奏進(jìn)行搖頭和點(diǎn)頭動(dòng)作，過(guò)程中必須盯住前方靶點(diǎn)不眨眼睛，可一般中樞性頭暈患者年齡較大，缺乏良好的節(jié)奏感，部分患者短時(shí)間的訓(xùn)練難以達(dá)到要求，而且搖頭過(guò)程中可能會(huì)誘發(fā)眩暈發(fā)作等。如本研究未完成VAT患者的原因中因不能按音樂節(jié)律搖頭占50%，因搖頭誘發(fā)眩暈占19%，高度近視占13%。所以對(duì)于所有的眩暈患者，TCD比VAT更簡(jiǎn)便，患者更容易接受。當(dāng)聯(lián)合兩種方法時(shí)敏感性明顯增加，所以聯(lián)合法聯(lián)合VAT和TCD檢查能夠提高檢測(cè)眩暈的敏感性。

綜上所述，在中樞性性眩暈的診斷上，VAT法和TCD各有優(yōu)點(diǎn)，VAT法更靈敏、準(zhǔn)確，而且在眩暈診斷上可進(jìn)一步區(qū)分中樞性和周圍性，而TCD法更簡(jiǎn)便，檢查完成率更高，聯(lián)合法可以將兩種方法的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)以提高中樞性眩暈的診斷水平。

參考文獻(xiàn)

[1]M. Karatas. Vascular vertigo: epidemiology and clinical syndromes[J]. Neurologist, 2011, 17(1): 1-10.

[2]P. D. Sloane，R. R. Coeytaux，R. S. Beck，et al. Dizziness: state of the science[J]. Ann Intern Med, 2001, 134(9 Pt 2): 823-832.

[3]J. C. Kattah，A. V. Talkad，D. Z. Wang，et al. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging[J]. Stroke, 2009, 40(11): 3504-3510.

[4]O. N. Ozgirgin，E. Tarhan. Epley maneuver and the head autorotation test in benign paroxysmal positional vertigo[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2008, 265(11): 1309-1313.

[5]陳太生，王文紅，宋偉，等. 前庭自旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)在椎-基底動(dòng)脈供血不足性眩暈的應(yīng)用研究[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2006, 41(10): 721-725.

[6]王凱，嚴(yán)小艷，韓玉梁，等. 前庭自旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)對(duì)老年眩暈的臨床分析[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2013, 15(09): 954-957.

[7]熊文婷，黃華品，劉昌云，等. 初步探討TCD對(duì)中樞性眩暈患者的診斷價(jià)值[J]. 泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2014, 35(11): 1124-1126.

[8]粟秀初，孔繁元，黃如訓(xùn). 眩暈的臨床診斷和治療流程建議[J]. 中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志, 2003, 29(04): 314.

[9]N. Perez，E. Martin，R. Garcia-Tapia. Results of vestibular autorotation testing at the end of intratympanic gentamicin treatment for Meniere's disease[J]. Acta Otolaryngol, 2003, 123(4): 506-514.

[10]J. S. Kim，H. Lee. Vertigo due to posterior circulation stroke[J]. Semin Neurol, 2013, 33(3): 179-184.

[11]馮加純. 中樞性眩暈[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2011, 31(6): 406-408.

[12]S. H. Jeong，H. J. Kim，J. S. Kim. Vestibular neuritis[J]. Semin Neurol, 2013, 33(3): 185-194.

[13]K. A. Kerber. Acute continuous vertigo[J]. Semin Neurol, 2013, 33(3): 173-178.

[14]A. Bayat，A. Pourbakht，N. Saki，et al. Vestibular rehabilitation outcomes in the elderly with chronic vestibular dysfunction[J]. Iran Red Crescent Med J, 2012, 14(11): 705-708.

[15]T. M. Goodwin，O. A. Nwankwo，L. D. O'Leary，et al. The first demonstration that a subset of women with hyperemesis gravidarum has abnormalities in the vestibuloocular reflex pathway[J]. Am J Obstet Gynecol, 2008, 199(4): 417.e1-9.

[16]J. Corvera，G. Corvera-Behar，V. Lapilover，et al. Evaluation of the vestibular autorotation test (VAT) for measuring vestibular oculomotor reflex in clinical research[J]. Arch Med Res, 2000, 31(4): 384-387.

[17]G. Tirelli，S. Bigarini，M. Russolo，et al. Test-retest reliability of the VOR as measured via Vorteq in healthy subjects[J]. Acta Otorhinolaryngol Ital, 2004, 24(2): 58-62.

[18]鐘偉，姜紅，趙曉慶，等. 中樞性眩暈患者前循環(huán)和后循環(huán)血流變化的TCD分析[J]. 四川醫(yī)學(xué), 2008, 29(8): 1010-1011.

[19]Q. Li，N. Zhong，X. Xue. [TCD functional test for vertigo induced by ischemic cerebrovascular disorders][J]. Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi, 1999, 13(4): 159-160.

[20]W. Ji，X. Zhang. Relationship of the changes of cervical MRI, TCD and BAEP in patients with "isolated" vertigo[J]. Int J Clin Exp Pathol, 2014, 7(8): 5171-5176.

[21]高山. 經(jīng)顱多普勒超聲對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄及側(cè)支循環(huán)的評(píng)估價(jià)值[J]. 中國(guó)卒中雜志, 2008, 35(1): 32-38.

(2016-01-02收稿2016-02-29修回)

The value of VAT and TCD in diagnosis of patients with central vertigo

ChenJutao，LiTingting,GuYanxia,etal.

DepartmentofNeurology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060

【Abstract】ObjectiveTo investigate the diagnostic value of VAT and TCD in patients with central vertigo. MethodsVAT and TCD were performed on 88 central vertigo patients of department of Neurology and controls (70 peripheral vertigo patients and 38 healthy controls). The rate of test completion was calculated respectively. The difference of parameters of VAT and TCD were analyzed and compared between central vertigo patients and controls .Furthermore，we calculated and compared their sensitivity, specificity, positive likelihood ratio and negative likelihood ratio. ResultsThe rate of completion of TCD(100%) was higher than VAT(89%) (P<0.05);In the central vertigo group, peripheral vertigo group and healthy group ,the rate of VAT completion were 90.9%、84.5%、91.9%,respectively(P>0.05). The increased horizontal gains in the central vestibular group were significantly higher than those of other groups (P<0.05). The decreased horizontal gains in the peripheral vestibular group were significantly higher than those of other groups (P<0.05).The abnormal asymmetry in the peripheral vestibular group were significantly higher than those of other groups(P<0.05).But there was no statistical significant difference in the results of the other parameters among the three groups. Sensitivity, specificity, positive likelihood ratio and negative likelihood ratio of VAT to diagnose central vertigo were as follow ：85%, 94.7%, 12.41,0.16；Sensitivity, specificity, positive likelihood ratio and negative likelihood ratio of TCD were 52.5%，89.4%，2.73, 0.5, respectively. Combined method’s were 92.5%, 86.2%, 6.19, 0.09. ConclusionVAT and TCD have their own merits and defects in diagnosing central vertigo. VAT is more sensitive and accurate. TCD is more convenient and has higher rate of completion. Combined method owns higher sensitivity and lower negative likelihood ratio, which raises the diagnostic value of central vertigo.

【Key words】Central vertigoPeripheral vertigoVATTCD

【中圖分類號(hào)】R745.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1007-0478(2016)02-0094-04