腹壁缺損關(guān)閉法在腸管造口還納術(shù)中的應(yīng)用

李新明 王宏志 董明明

·論 著·(臨床實(shí)踐)

腹壁缺損關(guān)閉法在腸管造口還納術(shù)中的應(yīng)用

李新明 王宏志 董明明

目的 探討腹壁缺損關(guān)閉法在腸管造口還納中的應(yīng)用效果。方法 收集2008年1月至2015年10月間收治的分別應(yīng)用傳統(tǒng)方法(23例)和改良方法(23例)關(guān)閉造口部位腹壁缺損的病人46例的臨床資料，對(duì)兩組病人的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、切口感染、住院時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果 兩組病人手術(shù)均順利完成。與傳統(tǒng)方法比較，改良方法組病人手術(shù)時(shí)間明顯縮短[(42.3±12.9) min 比 (55.4±14.7) min,t=3.212,P=0.002]；術(shù)后疼痛評(píng)分更低[(3.9±2.8)分比(5.5±2.2)分,t=2.155,P=0.037]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)中出血量、術(shù)后初次排便時(shí)間、切口感染及住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 消化道造口還納手術(shù)中改良腹壁缺損關(guān)閉法手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后疼痛癥狀輕，值得臨床應(yīng)用。

造口還納；腹壁缺損；關(guān)閉方法

造口還納術(shù)是胃腸外科常見(jiàn)的計(jì)劃性二次手術(shù)，通常是對(duì)行暫時(shí)性腸造口的病人，在初次手術(shù)恢復(fù)后經(jīng)過(guò)一段時(shí)間所做的恢復(fù)消化道通暢性的二次手術(shù)。腸管還納入腹腔后缺損的腹壁需要再次關(guān)閉，通常采用傳統(tǒng)的逐層間斷縫合關(guān)閉法，在臨床實(shí)踐中我們對(duì)造口部位腹壁缺損關(guān)閉的方法進(jìn)行了適度改進(jìn)，并對(duì)其療效與傳統(tǒng)關(guān)閉腹壁缺損方法進(jìn)行比較，其手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)后病人疼痛評(píng)分更低，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

收集黃石市中心醫(yī)院胃腸外科2008年1月至2015年10月收治的腸造口還納手術(shù)病人的臨床資料，其中行傳統(tǒng)關(guān)閉腹壁缺損法和改良關(guān)閉腹壁缺損法各23例，共計(jì)46例，2組病例依據(jù)研究要求對(duì)應(yīng)歸納于傳統(tǒng)方法組和改良方法組，其中男性40例，女性6例，平均年齡(54.5±10.3)歲，還瘺時(shí)間距初次手術(shù)(152.5±29.9) d。造口原因：因結(jié)直腸癌及外傷等行預(yù)防性回腸襻式造口36例，行結(jié)腸襻式造口10例。兩組一般資料具有可比性，詳見(jiàn)表1。

二、手術(shù)方法

兩組病人均采用平臥位，氣管插管全身麻醉，采用造口局部皮膚切口行手術(shù)。

傳統(tǒng)方法組手術(shù)操作步驟：①手術(shù)切口：圍繞造口腸管周圍環(huán)形切開(kāi)皮膚皮下組織；②小心分離腹壁皮下，鞘膜及腹膜與腹壁造瘺腸管粘連；③腸管與腹壁及腹腔周圍粘連分離完畢后，上提腸管至腹壁外15～20 cm確認(rèn)腸管充分游離，切除腹壁粘連破損之腸管一般約6～8 cm，腸腔清潔處理后行腸管端端縫合術(shù)，漿肌層間斷縫合加強(qiáng)，視情況留置腹腔引流管；④還納腸管后，仔細(xì)游離腹壁組織層次，逐層間斷縫合腹膜，腹壁筋膜，皮下組織及皮膚，視腹壁缺損及污染情況放皮下引流片，或引流管。皮膚縫合后呈直線性愈合，長(zhǎng)約6～8 cm。

改良方法組手術(shù)操作與傳統(tǒng)方法組主要不同之處在于：①手術(shù)切口以造瘺口腸管為內(nèi)切圓做菱形切口切開(kāi)皮膚，使得造瘺腸管局部保留少許皮膚附著，在游離腸管與腹壁粘連時(shí)便于夾持暴露，避免直接夾持腸管導(dǎo)致破損及污染；②分離腸管與腹壁及腹腔周圍粘連，上提腸管至腹壁外15～20 cm確認(rèn)腸管充分游離，切除腹壁粘連破損之腸管，腸腔清潔處理后行腸管端端縫合術(shù)，漿肌層間斷縫合加強(qiáng)，視情況留置腹腔引流管；③還納腸管后，腹壁各層適當(dāng)游離辨明腹壁層次后基本采用荷包縫合法關(guān)閉腹膜及腱膜、皮下及皮膚組織，必要時(shí)加用組織間斷縫合，皮膚縫合后呈“十”字形愈合，橫向縱向愈合口長(zhǎng)約3～4 cm，視腹壁情況做煙卷膠片引流。改良方法組縫合關(guān)閉后切口形狀見(jiàn)圖1。

三、術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予禁食，胃腸減壓，抑酸，抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥處理，通氣排便后拔除胃管，逐漸進(jìn)流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，基本恢復(fù)軟食無(wú)明顯異常后出院，如有傷口滲液感染繼續(xù)行換藥處理。

圖1 改良方法手術(shù)縫合切口形狀

四、觀察指標(biāo)

觀察兩種不同關(guān)閉方法手術(shù)組指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、切口感染例數(shù)、住院時(shí)間。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

兩組病例均順利完成手術(shù)。兩組病例比較(表2)，改良方法組較傳統(tǒng)方法組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)后疼痛評(píng)分減低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組病例在術(shù)中出血量、術(shù)后首次排便時(shí)間、切口感染例數(shù)、住院時(shí)間等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體資料見(jiàn)表2。

表1 兩組不同造口關(guān)閉方法病人一般資料比較

表2 兩組不同造口關(guān)閉方法病人有關(guān)指標(biāo)比較

討 論

腸造口分為暫時(shí)性造口和永久性造口兩大類[1]，對(duì)于暫時(shí)性腸造口病人在初次手術(shù)后經(jīng)歷一段時(shí)間需行再次手術(shù)還納造口腸管并關(guān)閉造口[2]，雖然國(guó)內(nèi)有部分學(xué)者對(duì)造口自閉和免還納手術(shù)技術(shù)進(jìn)行了相關(guān)報(bào)道[3-4]，但絕大多數(shù)病例仍需再次手術(shù)還納。臨床上需行暫時(shí)性造口的疾病原因如下：① 消化道腫瘤尤其是伴有梗阻癥狀的結(jié)直腸腫瘤及低位直腸腫瘤，考慮到手術(shù)吻合口愈合的安全性而行暫時(shí)性回腸造口或結(jié)腸造口[5-6]；②腸管破裂污染或術(shù)后出現(xiàn)腸瘺時(shí)不宜行縫合或吻合而需將腸管暫時(shí)外置；③在多處腸管外傷破裂時(shí)為避免因切除過(guò)多腸管導(dǎo)致短腸綜合征而進(jìn)行的選擇性腸管外置。

造口還納常選擇在造口術(shù)后3～6個(gè)月進(jìn)行，對(duì)于良性病變可根據(jù)病人腹腔炎性水腫，粘連程度及營(yíng)養(yǎng)狀況，還納利弊進(jìn)行評(píng)估，以確定還納時(shí)間[7]；對(duì)于惡性腫瘤行預(yù)防性造口病人，常選擇在化療完畢即半年后進(jìn)行[8-9]，過(guò)久還納可能造成水電解質(zhì)紊亂和造口旁疝形成[10-11]，部分病人出現(xiàn)生活質(zhì)量下降和心理狀態(tài)改變[12]。有學(xué)者認(rèn)為病人的年齡及造口原因?qū)υ炜谶€納時(shí)間沒(méi)有顯著影響[13]，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與初次手術(shù)的時(shí)間間隔是決定性因素[2,7]，本組病例平均還納時(shí)間距初次手術(shù)(152.5±29.9)d，較長(zhǎng)的時(shí)間間隔有利于水腫及粘連的吸收消退，減少第二次手術(shù)的困難和風(fēng)險(xiǎn)[14]。

還納造口前必須做好充分評(píng)估：①確認(rèn)造口原因解除，遠(yuǎn)端腸管通暢無(wú)狹窄梗阻或瘺管形成，無(wú)遺漏損傷，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)[15]；②病人營(yíng)養(yǎng)狀況良好，能保證吻合口的正常愈合。常用的檢查有直腸或造口指檢，腸鏡或鋇灌腸及全消化道鋇餐等[16]。

造口腸管在還納后腹壁常留下直徑約3～4 cm的缺損，妥善關(guān)閉腹壁缺損是造口腸管還納后的重要步驟。傳統(tǒng)關(guān)閉造口缺損時(shí)常需分離致密粘連的腹壁各層組織，然后分層縫合腹膜，皮膚；雖然此種縫合方法結(jié)實(shí)有效，但仍有較多缺點(diǎn)：①組織分離損傷大，耗時(shí)長(zhǎng)；②術(shù)后疼痛癥狀較重；③傷口感染可能性大；④圓形腹壁缺損分層縫合后形成縱向關(guān)閉的長(zhǎng)切口，病人常自覺(jué)有腹壁緊張感且愈合傷痕較長(zhǎng)，局部不夠平整。筆者嘗試改良關(guān)閉腹壁缺損方法，使得手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)后疼痛明顯減輕，且病人無(wú)明顯腹壁緊張不適感。分析取得較好效果的原因如下：①造口關(guān)閉后做菱形切口使造口腸管附著少量皮膚組織，便于組織鉗夾持，避免游離腹壁時(shí)直接夾持腸壁致?lián)p傷出血及腸內(nèi)容物污染腹壁延長(zhǎng)腹壁粘連游離時(shí)間，增加創(chuàng)傷和術(shù)后感染的可能性；②還納腸管關(guān)閉腹壁缺損前，腹壁各層的游離只要能辨明組織層次即可行逐層荷包縫合(必要時(shí)可間斷縫合加強(qiáng))，較少的游離既減少了創(chuàng)傷同時(shí)又節(jié)約手術(shù)時(shí)間，而荷包縫合對(duì)組織產(chǎn)生的張力相對(duì)均勻分散又減少了術(shù)后疼痛程度和腹壁的緊張不適。Sajid等[17]認(rèn)為荷包縫合有助于減少術(shù)后切口感染，與傳統(tǒng)縫合法相比，本研究未發(fā)現(xiàn)明顯差異。在臨床實(shí)踐中此種改良關(guān)閉法也有部分不足，如皮膚呈“十”字形愈合，不夠美觀且皮膚對(duì)合緣不夠平整嚴(yán)密，遠(yuǎn)期是否有腹壁疝發(fā)生的可能還有待觀察。

值得說(shuō)明的是，腸造口和造口還納是一種疾病的兩種不同治療階段，造口還納作為計(jì)劃性二次手術(shù)，在初次手術(shù)應(yīng)盡可能為二次手術(shù)創(chuàng)造良好的條件。個(gè)人認(rèn)為應(yīng)堅(jiān)持如下原則：①盡量選用襻式造口，少用端式造口[18]；②在保證治療效果的情況下，盡量選用回腸造口，少用結(jié)腸造口[8]；能用橫結(jié)腸襻式造口就不宜用乙狀結(jié)腸單口造口[19]；③造口處腹壁建議將腹膜腱膜與皮膚分二層縫合即可，每層4～6針，過(guò)多縫合易造成二次手術(shù)分離困難及腸管損傷；④腸管造口部位的選擇要保證二次手術(shù)足夠的腸管吻合和盡可能小的手術(shù)創(chuàng)傷[20]。

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Application of improved closure methods of abdominal wall defect in digestive tract stoma closure operation

LiXinming*,WangHongzhi,DongMingming.

*DepartmentofGeneralSurgery,HuangshiCentralHospitalAffiliatedtoHubeiPolytechnicUniversity,Huangshi435000,China

WangHongzhi,Email:whz109@126.com

Objective To explore the curative effect of improved closure methods of abdominal wall defect in digestive tract stoma closure operation.Methods The clinical data of 46 cases receiving digestive tract stoma closure operation with traditional closure methods or improved closure methods of abdominal wall defect respectively in our hospital from January 2008 to October 2015 were collected. Each group had 23 cases. Operation time, intraoperation blood loss, first defecation time, postoperative pain score, incision infection, and average hospital stay were compared between two groups.Results The operations were successfully performed on 46 cases of two groups. As compared with traditional closure methods group, improved closure methods group had shorter operation time [(42.3±12.9) min vs. (55.4±14.7) min,t=3.212,P=0.002], and lower postoperative pain score [(3.9±2.8) vs. (5.5±2.2),t=2.155,P=0.037]. There was no significant difference in intraoperation blood loss, first defecation time, incision infection, and average hospital stay between two groups.Conclusions As compared with traditional closure methods, improved closure methods of abdominal wall defect in digestive tract stoma closure operation is worthy of clinic application for shorter operation time and lower postoperative pain score.

Stoma clousre; Abdominal wall defect; Closure methods

435000 湖北黃石，黃石市中心醫(yī)院·湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科(李新明、董明明)；消化內(nèi)科(王宏志)

王宏志，Email:whz109@126.com

R656.3

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.03.016

李繼延.結(jié)腸造口還納術(shù)后并發(fā)癥的分析.中華胃腸外科雜志,2009,12:635-636.

10.1016/j.mehy.2011.09. 009.

2016-02-18)