完善醫(yī)療保障體制打破“貧病交加”循環(huán)圈

楊立雄

（中國人民大學(xué) 北京 100872）

完善醫(yī)療保障體制打破“貧病交加”循環(huán)圈

楊立雄

（中國人民大學(xué) 北京 100872）

本文對“低收入家庭經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查”數(shù)據(jù)的分析表明，慢性病在農(nóng)村低收入家庭中發(fā)病相當(dāng)普遍，且對絕大多數(shù)患者的工作和生活造成了影響；最近一年有成員生大病的農(nóng)村低收入家庭比例超過70%。從低收入家庭的支出壓力看，醫(yī)療支出壓力排在第一位，且遠(yuǎn)高于其他主要支出的壓力。調(diào)查表明，農(nóng)村低收入家庭仍然難以擺脫“貧”“病”交加的困境，因而是農(nóng)村精準(zhǔn)扶貧的重點(diǎn)人群。針對低收入群體的醫(yī)療困境，本文提出對策建議，從兩個方面入手切斷“因病致貧”和“因貧致病”的循環(huán)圈。

低收入家庭；精準(zhǔn)扶貧；醫(yī)療保障

前言

大量的文獻(xiàn)研究表明，健康與貧困之間存在相互促進(jìn)的關(guān)系（劉遠(yuǎn)立、饒克勤、胡善聯(lián)，2002；張車偉，2003；原新; 劉佳寧，2005；洪秋妹、常向陽，2010；梁晨，2012；王弟海，2012； Jin Yanhong、蓋慶恩、史清華，2014）。因病致貧、因病返貧已成為農(nóng)村扶貧開發(fā)重點(diǎn)關(guān)注的問題，同時，陷入貧困境地的農(nóng)村居民因?yàn)闋I養(yǎng)、工作環(huán)境等條件又進(jìn)一步導(dǎo)致健康狀況的下降，從而形成“貧病交加”的惡性循環(huán)圈。居民一旦陷入這個惡性循環(huán)圈，依靠自身的力量難以自拔，進(jìn)而陷入長期性貧困狀態(tài)，甚至形成代際傳遞。因此，切斷“貧病交加”循環(huán)圈成為農(nóng)村扶貧開發(fā)的一項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容。

2015年3 月，民政部低收入家庭認(rèn)定指導(dǎo)中心實(shí)施“低收入家庭經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查”，通過了解和掌握低收入家庭的經(jīng)濟(jì)狀況、健康狀況、社會保障狀況、社會交往模式以及主觀意愿，為出臺針對低收入家庭的相關(guān)政策提供數(shù)據(jù)支持。本項(xiàng)調(diào)查對“低收入家庭”的界定包括三類人群，即低保戶、曾經(jīng)享受過低保但現(xiàn)已退出的家庭、正在申請低保的家庭。調(diào)查地點(diǎn)分布于上海、吉林、云南、甘肅等四省市的32個區(qū)縣。調(diào)查包括3,185個低收入家庭、8461人，其中農(nóng)村家庭1625個、5037人。本文利用“低收入家庭經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查”的數(shù)據(jù)，重點(diǎn)分析受訪的農(nóng)村低收入家庭健康狀況,找出原因，提出對策。

表1 農(nóng)村慢性病發(fā)病比率

表2 農(nóng)村慢性病類型發(fā)病情況（單位：%）

表3 農(nóng)村慢性病人服藥情況

表4 最近一年農(nóng)村家庭成員生大病情況

1 調(diào)查結(jié)果

1.1 農(nóng)村低收入家庭慢性病發(fā)病情況

上海、吉林、云南、甘肅四省市農(nóng)村樣本共計(jì)5037人，慢性病患者1246人，慢性病患者的比例接近25%；分地區(qū)看，慢性病占比從高到低依次為吉林、上海、甘肅和云南，分別為51.34%、36.77%、29.17%和11.93%，吉林的慢性病患者的比例接近云南的5倍（見表1）。

從四個省市農(nóng)村居民患慢性病的種類看，高血壓排在第一位，占到三分之一以上，其次是心臟病，占比16.21%，糖尿病和呼吸道分別排在第三和第四位，占比6.29%和5.78%。值得注意的是，患有其他類型的慢性病占有較高比例，占比也超過三分之一，這說明慢性病的種類在增多。分地區(qū)和病種看，上海農(nóng)村居民患高血壓和糖尿病的比例顯著高于其他三個省份，而患心臟病和呼吸道疾病的比例明顯低于其他三個省份。吉林農(nóng)村居民患心臟病的比例遠(yuǎn)高于其他三個省市，甘肅省患其他種類慢性病的比例高出其他三個省市（見表2）。

從總體上看，四個省市農(nóng)村居民慢性病患者服藥的比例超過90%；從地區(qū)看，四個省市的服藥比例基本接近，上海農(nóng)村居民服藥比例最高，為92.68%。超過84%的慢性病患者認(rèn)為慢性病已對工作或生活造成影響；從地區(qū)看，吉林認(rèn)為有影響的比例最高，達(dá)到90.36%；其次是云南，達(dá)到85.5%，甘肅排在第三位，為83.98%；上海最低，為62.2%（見表3）。

1.2 農(nóng)村低收入家庭生大病情況

最近一年有人生大?。ㄖ缸≡海┑牡褪杖爰彝ミ_(dá)到1141戶，占整個被調(diào)查農(nóng)村家庭的比例超過70%。從地區(qū)看，生大病的農(nóng)村家庭比例從高到低排列依次為上海、甘肅、吉林和云南，分別為83.7%、72.12%、71.74%和65.95%（見表4）。

1.3 農(nóng)村低收入家庭醫(yī)療支出

考察四個省市，吉林和上海的醫(yī)療支出排在大額支出項(xiàng)目的第一位，且與位列第二的項(xiàng)目有較大差距。吉林的醫(yī)療支出遠(yuǎn)高于其他三個省市，上海位列第二位，云南和甘肅比較接近，分別位列第三位和第四位（見表5）。

表5 農(nóng)村家庭戶均支出水平（單位：個，元/年）

從家庭支出面臨的壓力看，在所列主要壓力中，農(nóng)村受訪者回答“沒有壓力”的比例，醫(yī)療排在最后，僅只有10.98%，遠(yuǎn)低于其他選項(xiàng)；回答“有一定壓力”的比例，醫(yī)療排在第二位，比例為42.94%，僅次于“吃穿用”；而回答“有較大壓力”的比例，醫(yī)療排在第一位，達(dá)到44.66%，高出排在第二位的“吃穿用”26個百分點(diǎn)。 綜上，醫(yī)療支出成為農(nóng)村低收入家庭壓力最大的生活事件。

上述分析表明，慢性病在農(nóng)村低收入家庭中發(fā)病相當(dāng)普遍，在發(fā)病的慢性病中，以心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)類疾病為主，尤其是高血壓成為低收入成員較為常見的一種疾病。慢性病對絕大多數(shù)患者的工作和生活造成了影響，超過90%的農(nóng)村慢性病人在服藥。最近一年有成員生大病的家庭比例和最近一個月有成員生病的家庭比例均超過70%，這表明低收入家庭的身體狀況處于較差的境地。從支出看，低收入家庭的主要支出集中于生存項(xiàng)目，第一主要支出的排序吃穿用、醫(yī)療和教育，第二主要支出的排序是醫(yī)療、吃穿用和教育。從支出壓力看，醫(yī)療支出壓力排在第一位，且遠(yuǎn)高于其他主要支出的壓力。

2 原因分析

2.1 醫(yī)療保障制度體系不完善，難以打破“疾?。毨В膊〖又兀迂毨А钡膼盒匝h(huán)圈

目前我國在農(nóng)村建立了醫(yī)療救助、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及大病保險制度，但是，這一體系還存在一些不足。一是農(nóng)村醫(yī)療救助水平低，難以緩解農(nóng)村居民醫(yī)療支出帶來的壓力。以住院救助和門診救助為例，2014年全國住院救助1106.6萬人次，支出180.2億元，人次均救助水平為1628元；門診救助1288.7萬人次，支出24億元，人次均救助水平為186元。二是新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷水平低且出現(xiàn)福利化的趨勢。在各級政府的大力推動下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋面快速增長，2010年基本覆蓋全體農(nóng)村居民。但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平相對較低，2015年，各級財(cái)政對新農(nóng)合的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)380元，個人繳費(fèi)為每年100元、200元、300元、400元、500元5個檔次，低收入家庭往往選擇最低檔繳費(fèi)。為保持基金平衡，各地往往采取低繳費(fèi)檔低報(bào)銷比例的做法，難以化解低收入家庭因病致貧的風(fēng)險。還有部分地區(qū)，為吸引參保或出于補(bǔ)償目的，給予參保者各種健康檢查待遇，擠占基本醫(yī)療支出費(fèi)用。以2012年為例 ，當(dāng)年基金支出2408億元，補(bǔ)償17.45億人次，均次補(bǔ)償138元。三是受藥品報(bào)銷目錄范圍所限，一些慢性病患者長期用藥要承擔(dān)大部分費(fèi)用，也易導(dǎo)致脆弱家庭陷入貧困。

2.2 衛(wèi)生服務(wù)體系的不健全導(dǎo)致出現(xiàn)“貧困－營養(yǎng)不良－疾?。迂毨А钡难h(huán)圈

經(jīng)過三十年的農(nóng)村大規(guī)模扶貧開發(fā)，我國反貧困成效明顯，共減少貧困人口超過1億。但是也應(yīng)該清醒地看到，我國貧困人口規(guī)模仍然位居世界第二位，集中連片特困地區(qū)的貧困狀況仍然嚴(yán)重，部分地區(qū)貧困農(nóng)村居民的生活水平仍然處于絕對貧困狀態(tài)。研究表明，貧困地區(qū)5歲以下兒童生長遲緩率為15.9%，低體重率為7.8%，消瘦率為3.7%（于冬梅等，2009）；而對“農(nóng)村義務(wù)教育學(xué)生營養(yǎng)改善計(jì)劃”試點(diǎn)地區(qū)的調(diào)查表明，學(xué)生營養(yǎng)不良率高達(dá)18%(胡小琪等，2013),部分地區(qū)甚至超過20%（陳瑞等，2014）。這些營養(yǎng)不良的兒童和學(xué)生在他們成年以后，身體素質(zhì)更差，更易患病，甚至可能導(dǎo)致死亡。研究表明，近20年來，中國70歲人群營養(yǎng)不良死亡率并無明顯下降，缺碘、缺鐵性貧血及其他營養(yǎng)不良死亡率有不同程度的上升趨勢（葛輝等，2015）。

2.3 在老齡化背景下，農(nóng)村出現(xiàn)老年群體“疾?。毨А钡难h(huán)圈更加突出

在農(nóng)村老齡化的背景下，低收入家庭的經(jīng)濟(jì)脆弱性和健康脆弱性正在強(qiáng)化。首先，老齡化導(dǎo)致帶病生存的老年群體大幅增加。疾病譜隨著人口老齡化而發(fā)生較大變化，越來越多的老年人患有一種或以上慢性病，老年人的健康脆弱性加深。研究表明,大約80%的老年人口至少患有一種慢性疾病（Aldrich N, Benson WF.，2008）, 我國60歲以上老年人患糖尿病的比率接近10%，75歲以上老年人的患病率增加一倍，而老年癡呆的發(fā)病率和患病率均隨年齡增加呈指數(shù)增加。而這種趨勢在農(nóng)村尤其明顯。據(jù)全國衛(wèi)生調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，1998-2008年農(nóng)村地區(qū)65歲以上人口患慢性病率增長約47.5%，約為城鎮(zhèn)地區(qū)的6倍多（余央央，2011）。本次調(diào)查數(shù)據(jù)表明，慢性病患者隨年齡呈現(xiàn)快速增加的態(tài)勢（見圖1）。其次，老齡化導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出增加。有研究表明，2010－2030年，人口老齡化帶來的醫(yī)療費(fèi)用年均增長在2.2%左右，而由城鄉(xiāng)65歲及以上老人的醫(yī)療需求帶來的醫(yī)療費(fèi)用增長將達(dá)到年均5.2%（封進(jìn)、余央央、樓平易，2015）；城鎮(zhèn)居民的兩周未就診率從約為50%下降為37.3%，農(nóng)村居民卻從33.2%上升到37.8%（余央央，2011），說明醫(yī)療費(fèi)用大幅度上漲，對農(nóng)村居民就醫(yī)可及性影響較大。但是由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平低，個人自付約占總費(fèi)用的一半以上，因而易農(nóng)村家庭易陷入貧病交加循環(huán)圈。

表6 農(nóng)村醫(yī)療救助發(fā)展趨勢

圖1 農(nóng)村低收入群體慢性病患者年齡累積分布

3 政策建議

針對我國農(nóng)村的特殊情況，在實(shí)施精準(zhǔn)扶貧過程中，應(yīng)從兩個方面著力打破“貧病交加”的惡性循環(huán)圈。

3.1 完善醫(yī)療保障制度，打破“因病致貧”循環(huán)圈

3.1.1 加強(qiáng)籌資力度，提高農(nóng)村醫(yī)療救助水平

近年來，政府對農(nóng)村醫(yī)療救助的投入力度連年增長，資助水平逐年提高（見表6）。但是從總體上看，各級政府對醫(yī)療救助的財(cái)政投入仍然偏低，無論是住院救助水平還是參保資助水平明顯偏低，對貧困家庭的緩貧作用相當(dāng)有限。要提升醫(yī)療救助的反貧困效果，需要進(jìn)行“開源”、“收面”、“提標(biāo)”改革?！伴_源”包括：加大各級政府農(nóng)村醫(yī)療救助基金的財(cái)政投入，拓展農(nóng)村醫(yī)療救助資金投入渠道，增加彩票公益金醫(yī)療救助劃入比例，引導(dǎo)民間資本投入醫(yī)療救助；“收面”是指縮小醫(yī)療救助人次數(shù)，將醫(yī)療保險基金主要用于特困群體，尤其要防止醫(yī)療救助的福利化和平均用力的傾向；“提標(biāo)”是指提高受助家庭的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)，尤其是對重特大疾病和特別困難的群體要有針對性地提高標(biāo)準(zhǔn)。

3.1.2 提高醫(yī)療保險報(bào)銷比例

目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷比例偏低，個人自付比例偏高，未能有效降低因病致貧的風(fēng)險。研究表明，新型農(nóng)村合作醫(yī)療雖然在一定程度上減輕了農(nóng)村貧困居民的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但是作用有限（方黎明，2013），參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)戶面臨的因病致貧風(fēng)險只下降了1.1個百分點(diǎn)（張廣科、黃瑞芹，2010）。造成這種現(xiàn)象的原因是多方面，包括籌資水平低、報(bào)銷范圍過窄、醫(yī)療保險福利化等。完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療，要重新樹立“保大病”的理念，收緊門診報(bào)銷范圍，制止醫(yī)療保險的福利化傾向，尤其要制止不必要的健康體檢項(xiàng)目，提高重特大疾病報(bào)銷比例；在國家層面制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診慢性病補(bǔ)償方案，各地根據(jù)本地疾病譜確定特殊的慢性病種將其納入保障范圍；加快建立大病醫(yī)療保險制度，提高大病醫(yī)療報(bào)銷比例；拓寬新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資渠道，加大中央對貧困地區(qū)的醫(yī)療保險財(cái)政投入力度；引入商業(yè)機(jī)構(gòu)參與管理，降低管理成本，提高管理效率。

3.1.3 完善大病保險制度

2012年8 月24日，國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源社會保障部、民政部、保監(jiān)會六部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，規(guī)范了大病保險制度。2015年7月28日，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》發(fā)布，標(biāo)志著這一制度的全面實(shí)施。大病保險建立的時間不長，制度還有待進(jìn)一步完善，包括：適當(dāng)提高大病保險的統(tǒng)籌層次，有條件的地方可以探索省級統(tǒng)籌；優(yōu)化籌資機(jī)制，提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一；完善管理體制，做好商業(yè)保險公司與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的對接工作，完善社會保險和商業(yè)保險的銜接；引入第三方力量，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理，嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用過快增長。

3.1.4 強(qiáng)化醫(yī)療慈善基金的作用

目前我國慈善事業(yè)發(fā)展迅速，參與醫(yī)療救助的慈善組織數(shù)量增加迅猛，募集社會資金的能力顯著提高，救助形式多樣化，但是醫(yī)療慈善基金在醫(yī)療救助中發(fā)揮的作用有限，與醫(yī)療救助沒有實(shí)現(xiàn)有效對接（孫菊、甘銀艷，2015）。進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)療慈善的作用，需要做好以下工作：營造良好的外部環(huán)境，引導(dǎo)慈善基金參與醫(yī)療救助；加強(qiáng)慈善組織自身能力建設(shè)，提高醫(yī)療慈善募集能力；加強(qiáng)對醫(yī)療慈善組織的監(jiān)督管理，提高其公信力；整合公益慈善基金，打造以政府醫(yī)療救助為主體、公益慈善為補(bǔ)充的醫(yī)療救助體系；引導(dǎo)社會力量針對特定群體和特定病種設(shè)立慈善基金，對困難群體和重特大病種的醫(yī)療支出給予救助；加快建立醫(yī)療慈善資源數(shù)據(jù)庫，盡快與醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)對接。

3.2 促進(jìn)基本衛(wèi)生服務(wù)均等化，打破“因貧致病”循環(huán)圈

3.2.1 加強(qiáng)疾病預(yù)防

低收入群體的工作環(huán)境和生活環(huán)境通常較為惡劣，生活壓力大，身體素質(zhì)較差，易患高血壓、糖尿病等慢性病，在沒有得到及時控制的情況下，慢性病轉(zhuǎn)為急性病，小病拖成大病，大病造成殘疾，從而使家庭陷入困境。各級政府和有關(guān)部門要充分認(rèn)識加強(qiáng)疾病預(yù)防控制工作的重要意義，加強(qiáng)低收入群體的疾病預(yù)防工作。以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為中心，建立健全慢性病防控網(wǎng)絡(luò)和工作機(jī)制。高度重視低收入群體的健康管理，提高高血壓、糖尿病等主要慢性病的規(guī)范管理率，加強(qiáng)對重性精神疾病患者的管理，加大對低收入人群的干預(yù)力度，降低慢性病發(fā)病率。改善農(nóng)村貧困人口尤其是兒童營養(yǎng)狀況，提升身體素質(zhì)，減少因營養(yǎng)不良導(dǎo)致的患病率和死亡率。

3.2.2 重視農(nóng)村健康老齡化

隨著人口老齡化速度的加快，“健康老齡化”成為政府關(guān)注的一個重點(diǎn)問題，但是關(guān)注的重點(diǎn)主要在城鎮(zhèn)。事實(shí)上，因?yàn)槟贻p勞動力的外出，農(nóng)村老齡化問題也非常嚴(yán)重。實(shí)施健康老齡化，關(guān)鍵在于針對農(nóng)村老年人群的疾病特點(diǎn)，制定和落實(shí)老年病防治規(guī)劃，加大老年病和老年健康問題的防控投入，完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，改善醫(yī)療和康復(fù)條件；建立起基于農(nóng)村社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)體系，探索以農(nóng)村家庭為主體、社區(qū)為輔助、能提供上門服務(wù)的居家養(yǎng)老模式；加大對農(nóng)村社區(qū)建設(shè)的財(cái)政投入，完善農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，加強(qiáng)對農(nóng)村老年人健康行為的干預(yù)，加強(qiáng)農(nóng)村老年人慢性病管理。

[1]陳瑞,楊海霞,王文龍,等. 甘肅貧困農(nóng)村地區(qū)0～6歲兒童營養(yǎng)狀況及影響因素分析[J]. 衛(wèi)生研究,2014,04∶590-593.

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[3]方黎明,新型農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村醫(yī)療救助制度對農(nóng)村貧困居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響[J].中國農(nóng)村觀察,2013,02∶80-92老年人的健康狀況比城鎮(zhèn)老年人更差，因此在農(nóng)村實(shí)施“健康老齡化”更具現(xiàn)實(shí)意義.

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Improving Medical Security System to Break the Vicious Circle of Poverty and Illness

Yang Lixiong (Social Security Research Center of China, Renmin University of China, Beijing, 100872)

Based on the data of Investigation on the Economic Status of Low Income Families, it was found that chronic diseases were very common in poor rural families, and have caused bad impact on most patients’work and life. There were over 70% of the low income families in rural areas having one or more persones gotten serious illness during the last year. For the expenditure pressures, the pressure of medical expenditure ranked fi rst, and was much higher than other major expenditure pressures. The survey indicates that it is hard for the low income family to get out of the plight of poverty and illness by themselves, so they are the target population of poverty alleviation projects. To deal with the pressure of medical expenditure, this paper suggests a way to break the vicious circle of ‘poverty due to illness’ and ‘illness due to poverty’ from two aspects.

low income families, targeted measures in poverty alleviation, medical security system

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）2-12-5

2016-1-5

楊立雄，中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院教授、中國社會保障學(xué)會秘書長，主要研究方向：扶貧與社會救助，社會保障。

doi∶10.369/j.issn.1674-3830.2016.2.3