右美托咪定用于腹腔鏡減肥手術(shù)麻醉的臨床觀察

汪　潤，劉鵬飛,關　雷

(首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院 麻醉科，北京100038)

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右美托咪定用于腹腔鏡減肥手術(shù)麻醉的臨床觀察

汪潤，劉鵬飛,關雷*

(首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院 麻醉科，北京100038)

摘要：目的觀察右美托咪定用于腹腔鏡減肥手術(shù)(胃腸旁路術(shù))麻醉的麻醉效果和對血流動力學的影響。方法選擇ASAⅠ或Ⅱ級擇期行腹腔鏡減肥手術(shù)的患者80例，分為右美托咪定復合丙泊酚組(D+P組)和丙泊酚組(P組)。D+P組患者給予0.5 μg/kg右美托咪定泵注10 min，常規(guī)麻醉誘導，術(shù)中以右美托咪定0.3 μg/kg/h和丙泊酚，瑞芬太尼維持輸注。P組患者直接麻醉誘導后行氣管插管，術(shù)中以丙泊酚和瑞芬太尼維持輸注。兩組均于手術(shù)結(jié)束前30 min逐步停用藥物。觀察兩組患者各時間點的血壓，心率，BIS，丙泊酚用量，蘇醒時間，拔管時間，術(shù)后躁動和惡心嘔吐情況。結(jié)果兩組術(shù)中血流動力學均相對穩(wěn)定，D+P組在插管時和拔管時血壓和心率明顯低于P組，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。D+P組丙泊酚術(shù)中使用量明顯少于P組(P<0.05)。D+P組蘇醒時間略長于P組,但無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后躁動，惡心嘔吐顯著低于P 組(P<0.05)。結(jié)論右美托咪定復合丙泊酚麻醉用于肥胖患者實施腹腔鏡減肥手術(shù)可以維持術(shù)中血流動力學的穩(wěn)定，蘇醒質(zhì)量更好，不良事件發(fā)生率更低。

關鍵詞：右美托咪定；丙泊酚；腹腔鏡減肥手術(shù)；全身麻醉；血流動力學

(ChinJLabDiagn,2016,20:0634)

肥胖病屬于一種代謝性疾病，可引起全身多種并發(fā)疾病，包括骨關節(jié)炎或退行性病變，糖尿病，高血壓，哮喘，睡眠呼吸暫停綜合征等。在其臨床治療中，很多大樣本的研究均顯示，治療肥胖癥及其并發(fā)疾病最有效的方法是減肥外科手術(shù)[1]。隨著經(jīng)濟發(fā)展、飲食結(jié)構(gòu)改變，我國的肥胖人數(shù)明顯增多，腹腔鏡減肥手術(shù)越來越多的用于治療肥胖病和代謝紊亂疾病，同時肥胖患者施行手術(shù)治療過程中的麻醉用藥及安全問題也越來越受到重視。本研究旨在比較右美托咪定或丙泊酚復合瑞芬太尼用于腹腔鏡減肥手術(shù)(胃腸旁路術(shù))的麻醉效果和藥物對血流動力學的影響，探討對于肥胖患者全身麻醉用藥的安全性和可行性。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年10月至2014年8月在北京世紀壇醫(yī)院接受腹腔鏡胃腸旁路術(shù)的患者80例，男48例，女32例，年齡26至54歲，體重80至135 kg，BMI指數(shù)30至44 kg/m2,ASAⅠ或Ⅱ級。所有患者術(shù)前心，肺，肝，腎和凝血功能無異常，未使用心血管活性藥物。按數(shù)字隨機單盲均分為兩組：右美托咪定復合丙泊酚 (D+P組)和丙泊酚(P組)，各40例。

1.2麻醉方法

麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，入室后開放患者上肢靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測SpO2、HR、ECG、MAP、BIS。麻醉誘導前給予5 ml/kg乳酸林格氏液補液，D+P組給予0.5 μg/kg右美托咪定泵注10 min(生理鹽水稀釋至4 μg/ml)，P組給予同等容量生理鹽水。麻醉誘導,兩組均靜脈給予芬太尼4 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg后行氣管插管，機械通氣，調(diào)整呼吸機參數(shù)，使PetCO2維持在35至45 mmHg。麻醉維持，D+P組術(shù)中以右美托咪定0.3 μg/kg/h持續(xù)泵注，P組正常對照組，兩組均靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，隨時調(diào)整丙泊酚血藥濃度，使術(shù)中BIS值維持在40-50之間。兩組根據(jù)術(shù)中情況30至40分鐘追加羅庫溴銨15至20 mg，維持肌松效果。術(shù)中如患者血壓低于基礎值的25%，則加快補液，同時靜脈給予鹽酸麻黃堿5 mg。如血壓升高高于基礎值的25%，則增大丙泊酚輸注量，不能糾正者，靜脈給予亞寧定10 mg。如患者心率低于50次/min，靜脈給予阿托品0.5 mg。如患者心率高于100次/min,靜脈給予艾司洛爾1 μg/kg，必要時重復給藥。兩組均于手術(shù)結(jié)束時停止藥物靜脈輸注，靜脈給予新斯的明2 mg和阿托品1 mg，拮抗肌松殘余作用。待患者自主呼吸恢復后拔除氣管導管，拔管標準為：患者清醒，自主呼吸恢復，Vt﹥6ml/kg,RR﹥10次/min，肌力恢復滿意，可抬頭5 s以上。待患者循環(huán)呼吸平穩(wěn)后，送回病房。

1.3監(jiān)測指標

記錄兩組患者誘導前(T0)、氣管插管前5 min(T1)、插管即刻(T2)及插管后10 min(T3)、 手術(shù)切皮時(T4)、手術(shù)進行1 h(T5) 、手術(shù)結(jié)束時(T6)、氣管插管拔出即刻(T7)、拔管后10 min(T8)的血壓，心率，BIS，術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼使用量，蘇醒時間(停止麻醉藥即刻至呼之睜眼)，拔管時間(停止麻醉藥即刻至氣管導管拔除)，術(shù)后躁動及惡心嘔吐情況。

1.4統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1一般情況

兩組患者一般資料及手術(shù)情況，包括患者性別，年齡，體重，手術(shù)時間，氣腹時間，麻醉時間等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者一般情況的比較±s)

2.2兩組患者術(shù)中BIS值及血流動力學指標比較

術(shù)中兩組患者BIS值無明顯差異(P>0.05)，與T0比較，D+P組患者在誘導前予右美托咪定BIS值有輕度下降，但意識存在，在給予丙泊酚后意識消失，BIS值下降明顯。血流動力學兩組比較，在T1時，D+P組患者HR下降明顯(61±7)，最低HR至54次/min，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。在T2(插管時)及T7(拔管時)這兩個時間點，D+P組患者心率及血壓均顯著低于P組(P<0.05)，而兩組患者BIS值無顯著差異(P>0.05)。其余時間點兩組患者BIS及血流動力學指標無顯著差異(P>0.05)，見表2。

2.3兩組患者蘇醒時間、術(shù)后不良反應比較

術(shù)中丙泊酚使用量D+P組明顯少于P組，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。術(shù)后蘇醒時間及拔管時間，D+P組略長于P組，但無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。D+P組患者蘇醒后意識恢復順利，無嗜睡，P組患者蘇醒后偶有嗜睡情況，但易喚醒，呼吸良好。術(shù)后隨訪均未發(fā)生術(shù)中知曉。術(shù)后躁動及惡心嘔吐的發(fā)生情況，D+P組明顯少于P組，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表3。

時間點組別BISSBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)T0D+P組92.5±5.6136±1782±1485±16P組91.7±6.3134±1579±1682±14T1D+P組45.7±7.4114±1268±961±7P組46.8±6.9118±1471±1073±5T2D+P組46.4±9.5102±1258±861±8P組49.7±6.4124±1478±984±7T3D+P組46.8±7.5109±1367±1264±8P組47.2±9.5110±869±968±9T4D+P組45.5±6.1114±1265±664±7P組46.9±7.4118±968±768±10T5D+P組43.3±8.4110±1364±965±7P組46.7±7.3114±1165±667±10T6D+P組77.2±7.1121±1274±971±6P組74.8±8.3127±1578±774±8T7D+P組87.5±6.6108±968±868±5P組89.2±5.8136±1281±983±11T8D+P組89.5±6.4138±1380±1283±14P組91.6±5.8137±1681±1485±13

組別丙泊酚用量(mg)蘇醒時間(min)拔管時間(min)術(shù)后躁動(例)惡心嘔吐(例)D+P組753±5625.6±4.330.5±3.679P組976±6823.8±3.728.6±3.42124P值<0.05>0.05>0.05<0.05<0.05

3討論

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和飲食結(jié)構(gòu)的變化，肥胖問題已經(jīng)成為威脅人類健康的一大問題，肥胖患者通常伴有多重并發(fā)癥，如冠心病，高血壓，高血脂，糖尿病，骨關節(jié)退行性疾病，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征以及一系列社會心理疾病等等。有研究顯示，減肥手術(shù)可能會成為治療代謝紊亂性疾病最為有效的方法之一[2]。并且由于腹腔鏡減肥手術(shù)具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，術(shù)式不斷改進，術(shù)后恢復迅速，安全性高等更顯著的優(yōu)勢，并可解決肥胖患者手術(shù)視野暴露困難和術(shù)后脂肪液化兩大難題，因而備受關注和推廣。各種減肥手術(shù)的開展對于麻醉醫(yī)生提出了新的挑戰(zhàn)，肥胖患者由于體重較大，脂肪過多，造成呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的負荷過重，胸廓順應性和呼吸儲備功能都有所下降，藥物在脂肪組織中出現(xiàn)蓄積及二次釋放等，均增加實施麻醉的難度和風險。

右美托咪定(Dexmedetomidine)是一種新型的α2腎上腺素能受體激動劑，它能夠選擇性地與α2 ，α1腎上腺能受體結(jié)合。腦干的藍斑區(qū)可參與交感神經(jīng)信號從中樞向外周傳遞，是腦內(nèi)α2受體最密集的區(qū)域。右美托咪定可作用于腦干藍斑區(qū)內(nèi)的α2腎上腺素能受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜，催眠，抗焦慮的作用。Talke P等[3]研究顯示使用右美托咪定與其他鎮(zhèn)靜藥物相比，能使患者產(chǎn)生可喚醒的鎮(zhèn)靜效果，患者能夠更加配合醫(yī)生的指令，還可降低血漿中兒茶酚胺的濃度，抑制去甲腎上腺素的釋放，從而減輕應激反應。

右美托咪定與丙泊酚等傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物不同，右美托咪定產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用的主要部位不在大腦皮質(zhì)，而是在大腦內(nèi)負責調(diào)節(jié)睡眠和覺醒的關鍵部位，即腦干的藍斑區(qū)，其鎮(zhèn)靜效果不需通過GABA通路發(fā)揮作用。Shahbazz R等[4]研究證明，右美托咪定與丙泊酚的作用機制雖然不同，但其也可達到類似于丙泊酚的鎮(zhèn)靜效果，理論上丙泊酚靜脈麻醉復合一定劑量的右美托咪定可以達到加強鎮(zhèn)靜的效果，同時也能夠減少術(shù)中丙泊酚的用量。

本研究的結(jié)果顯示，用右美托咪定聯(lián)合丙泊酚，與瑞芬太尼復合實施全身麻醉，術(shù)中患者的血流動力學指標均維持在正常范圍，在T1點D組與P組相比HR明顯減慢(P<0.05)，說明右美托咪定能夠明顯的抑制中樞交感神經(jīng)的活性,增加副交感神經(jīng)的活性,可出現(xiàn)心率減慢,但減慢的幅度在臨床可接受的范圍內(nèi),本研究的結(jié)果與吳新民等學者的研究報道一致[5]。也有研究顯示α2受體激動劑對于減少圍術(shù)期的血壓心率波動的安全性和有效性,發(fā)現(xiàn)了劑量和注射速度的不同,會出現(xiàn)很多不同的副作用，包括心動過緩，血壓升高,血壓降低等,不過這些副作用都可以通過血管活性藥物的使用來進行處理[6]。兩組患者術(shù)中BIS值無明顯差異，D+P組患者蘇醒時間，拔管時間雖然略有延長，但與P組比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，無臨床意義。說明圍術(shù)期應用右美托咪定會延長患者的蘇醒時間，這與 Ohtani等學者的研究報道一致[7]。還有一些研究[8]也認為丙泊酚與右美托咪定聯(lián)合用藥后，患者的蘇醒時間會有所延長，但患者蘇醒期情況穩(wěn)定，很少出現(xiàn)術(shù)后躁動。右美托咪定的使用能夠提高肥胖患者對氣管導管的耐受性，減少術(shù)后躁動的出現(xiàn)，做到真正意義上的清醒拔管，這點對于腹腔鏡減肥手術(shù)的術(shù)后蘇醒和恢復有重要意義。Khasawinah等[9]發(fā)現(xiàn)右美托咪定還可以治療復發(fā)性嘔吐綜合征，說明該藥可能還具有抗嘔吐的作用，本研究的結(jié)果，D組患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于P組。

綜上所述，使用小劑量右美托咪定復合丙泊酚對肥胖患者實施腹腔鏡減肥手術(shù)的全身麻醉，術(shù)中血流動力指標相對平穩(wěn)，麻醉深度適宜可控，并且患者術(shù)后蘇醒平穩(wěn)，術(shù)后躁動和惡心嘔吐發(fā)生幾率較低，是安全可行的。但是由于右美托咪定可導致血壓波動和心動過緩等副作用，如何避免不良反應的發(fā)生仍需我們在臨床工作中的進一步的論證和研究。

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Clinical observation of dexmedetomidine given anesthesia for laparoscopic bariatric surgery

WANGRun,LIUPeng-fei,GUANLei.

(DepartmentofAnesthesiology,SHIJITANHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China)

Abstract:ObjectiveObservation dexmedetomidine set for laparoscopic bariatric surgery (gastrointestinal bypass surgery) anesthesia anesthetic effect and impact on hemodynamics.MethodsSelect ASAⅠ or Ⅱ patients undergoing elective laparoscopic bariatric surgery 80 patients,divided into dexmedetomidine given propofol group (D+P group) and propofol group (P group).D+P group were treated with 0.5 μg/kg given dexmedetomidine infusion 10min,conventional induction of anesthesia,surgery to dexmedetomidine given 0.3 μg/kg/h and propofol,remifentanil maintenance infusion.P group induction of anesthesia patients underwent intubation,surgery to maintain the infusion of propofol and remifentanil.Both groups surgery 30 min before the end of the phasing out of drugs.Blood pressure were observed at each time point,the heart rate,BIS,propofol dosage,awakening time,extubation time,postoperative nausea and vomiting and restlessness.ResultsBoth groups were relatively stable hemodynamics,D+P group intubation and extubation blood pressure and heart rate was significantly lower than P group was statistically significant (P<0.05).D+P group the amount of propofol intraoperative use of significantly less than the P group (P<0.05).D+P group recovery time slightly longer than the P group,but not statistically significant (P>0.05),postoperative restlessness,nausea and vomiting was significantly lower than P group (P<0.05).ConclusionDexmedetomidine given propofol anesthesia for laparoscopic bariatric surgery in obese patients can maintain a stable intraoperative hemodynamics,recovery and better quality,lower incidence of adverse events.

Key words:dexmedetomidine；propofol；laparoscopic bariatric surgery；general anesthesia；hemodynamics

(收稿日期：2015-06-11)

中圖分類號：R971+．2

文獻標識碼：A

*通訊作者

文章編號：1007-4287(2016)04-0634-04