早期胃腸營養(yǎng)在神經(jīng)外科術(shù)后重癥患者治療中的應(yīng)用

朋傳喜,張　彬

(銅陵市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 銅陵　244000)

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早期胃腸營養(yǎng)在神經(jīng)外科術(shù)后重癥患者治療中的應(yīng)用

朋傳喜,張彬

(銅陵市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 銅陵244000)

摘要：目的探討早期胃腸營養(yǎng)在神經(jīng)外科術(shù)后重癥患者治療中的作用及臨床效果。方法 將85例患者隨機分為治療組和對照組，治療組43例實施早期持續(xù)滴注鼻飼喂入腸外營養(yǎng)，對照組42例按傳統(tǒng)方法鼻飼流質(zhì)，期間檢測血常規(guī)、血生化及顱內(nèi)壓，同時觀察各組在治療中并發(fā)癥發(fā)生情況及出院時GOS評分。結(jié)果治療組患者能較好適應(yīng)早期胃腸道營養(yǎng)，并且治療組患者在血常規(guī)、血生化、并發(fā)癥發(fā)生情況及出院GOS評分方面均優(yōu)于對照組，結(jié)果均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論早期胃腸營養(yǎng)對神經(jīng)外科術(shù)后重癥患者營養(yǎng)指標(biāo)的穩(wěn)定有積極的治療作用，早期胃腸營養(yǎng)可以明顯減少術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善患者的預(yù)后。

關(guān)鍵詞：早期胃腸營養(yǎng)；神經(jīng)外科；重癥患者

神經(jīng)外科術(shù)后重癥患者病情重、并發(fā)癥多、預(yù)后差，患者術(shù)后營養(yǎng)消耗大[1]，因此在積極搶救該患者的同時，早期給予營養(yǎng)支持，能改善機體代謝狀況，對患者的康復(fù)、預(yù)后及并發(fā)癥的預(yù)防有重要意義。通過對2014年4—10月入住我科NICU 85例術(shù)后重癥患者進行分組對照研究，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1研究對象篩選條件：(1)入院后6 h內(nèi)實行手術(shù)治療；(2)入院時GCS評分均≤8分；(3)年齡為18～65歲之間，既往無重要臟器病變，無糖尿病及其他影響內(nèi)分泌代謝疾?。?4)無其他臟器合并傷；(5)生存期≥28 d，本研究嚴(yán)格按照篩選標(biāo)準(zhǔn)，剔除生存周期<28 d者，最后有效研究病例為85例，男52例，女33例，年齡18～65歲，平均年齡為46.8歲，其中自發(fā)性腦出血患者為33例，腦挫傷伴血腫形成患者22例，硬膜下血腫20例，硬膜外血腫9例，彌漫性腦腫脹1例。

1.2分組85例患者隨機分為治療組及對照組，治療組為43例，對照組為42例，兩組在年齡、性別、GCS評分方面均無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.3治療治療組： 均于術(shù)后第一時間留置胃管，胃腸減壓24 h后予以NS 100 mL+10 g生大黃、GS 250 mL+10% KCl 10 mL緩慢鼻飼滴入，確定無明顯胃潴留后，術(shù)后48 h予以百普力及康全力(每500 mL配入10%氯化鈉10 mL,10%氯化鉀10 mL)20 mL·h-1輸液泵泵入，溫度控制在35～40℃左右，在不出現(xiàn)腹瀉、反流等嚴(yán)重并發(fā)癥的情況下每天按20 mL的速度遞增，直到鼻飼營養(yǎng)達到日需要總量。

能量計算公式：營養(yǎng)支持靜息能量消耗(RME)=基礎(chǔ)能量消耗(BEE)×靜息代謝消耗百分比系數(shù),用Harris-Benedict公式[2]計算BEE,男性BEE(KJ·d-1)=(66.47+5.0×身高+13.75×體質(zhì)量-6.76×年齡)×4.184;女性BEE=(665.1+1.85×身高+9.56×體質(zhì)量-4.68×年齡)×4.184。根據(jù)Clifton公式[3]計算RME,當(dāng)GCS≤7分者, RME=152-14×GCS+0.4×心率+7×傷后天數(shù);當(dāng)GCS≥8分者, RME=90-3×GCS+0.9×心率，最后計算出總能量消耗(TEE)=RME×應(yīng)激系數(shù)(應(yīng)激系數(shù)按輕中重分別定義為1.1、1.5、1.75，安靜是1.1)，治療組在鼻飼5 d均可經(jīng)胃管鼻飼喂入提供機體所需全部能量，即實現(xiàn)全腸內(nèi)營養(yǎng)，早期不足部分由腸外營養(yǎng)補充對照組：按傳統(tǒng)方法術(shù)后即開始予以全腸外營養(yǎng)[4]，7 d后予以胃腸營養(yǎng)，后逐步過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)，每天兩組患者在喂養(yǎng)時均盡量保持頭高位，1周內(nèi)使用胃腸動力藥，兩組患者均予以脫水、止血、預(yù)防感染、維持電解質(zhì)平衡、降低血糖常規(guī)治療。

1.4監(jiān)測指標(biāo)

1.4.1營養(yǎng)指標(biāo)，包括血常規(guī)及血生化指標(biāo)定期檢測，將術(shù)后1、7、14、21、28 d所測血常規(guī)及血生化結(jié)果進行比較，評價指標(biāo)為血清白蛋白濃度，血紅蛋白濃度，紅細(xì)胞計數(shù)。1.4.2顱內(nèi)壓，神志狀態(tài)(GCS評分)于術(shù)后3、7、14、21、28 d行腰穿測壓，測壓時手指按壓測壓管出口緩慢測壓，測壓后立即拔出腰穿針，絕對去枕平臥6 h，若腰穿測壓≥250 mmH2O，予以20%甘露醇125 mL臨時脫水。于第1、7、14、21、28天進行GCS評分，出院時予以GOS評分并觀察預(yù)后情況。

1.4.3胃腸道功能觀察研究期間患者的胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括反流、腹脹、腹瀉、便秘、上消化道出血及腸源性感染。

1.4.4其他系統(tǒng)并發(fā)癥觀察研究期間患者其他系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、肺部感染等各種感染及切口腦脊液漏。

1.4.5預(yù)后于出院記錄各個患者預(yù)后情況，相應(yīng)予以評價GOS評分。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)分析均由SPSS18.0完成，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示,采用四格表校正檢驗，P<0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1營養(yǎng)指標(biāo)變化兩組血清白蛋白濃度均基本低于正常值,且于2周內(nèi)有下降趨勢，21 d后兩組間的差異較顯著(P<0.05)，見表1。兩組血紅蛋白數(shù)值均有下降，21 d后差異顯著(P<0.05)，見表2。兩組紅細(xì)胞計數(shù)無明顯區(qū)別，見表3。

2.2兩組患者顱內(nèi)壓比較顱內(nèi)壓均于術(shù)后逐漸升高，而后隨時間的延長而逐漸降低,兩組變化幅度無顯著差異(P>0.05) ，見表4。兩組GCS 評分隨術(shù)后時間的延長逐漸增加，至第21天，治療組評分明顯高于對照組(P<0.05)，見表5。

表1　白蛋白濃度變化

表2　血紅蛋白濃度變化

表3　紅細(xì)胞計數(shù)變化

表4　顱內(nèi)壓變化

表5　GCS評分變化分

2.3胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率比較治療組較對照組顯著降低(P<0.05) ,見表6。

2.4其它并發(fā)癥比較治療組病人其他系統(tǒng)并發(fā)癥(包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、肺部感染等各種感染及腦脊液切口漏)的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表7。

表6　胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率的比較

表7　其他系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2.5預(yù)后治療組植物狀態(tài)2例，重度殘疾15例，輕度殘疾13例，恢復(fù)良好13例；對照組植物狀態(tài)4例，重度殘疾25例，輕度殘疾9例，恢復(fù)良好4例，治療組GOS評分為(3.79±0.86)分，對照組GOS評分為(3.04±0.89)分，治療組預(yù)后明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3討論

顱腦術(shù)后患者，其機體處于應(yīng)激狀態(tài)，受神經(jīng)內(nèi)分泌因素和細(xì)胞因子的影響，出現(xiàn)一系列以能量需求增加、合成代謝受抑制為主要表現(xiàn)的高代謝反應(yīng)，此時的能量消耗約為正常時的1.5倍左右，平均持續(xù) 5周以上，高代謝反應(yīng)耗竭體內(nèi)貯存的能源，還損害機體組織、器官和系統(tǒng)的各個方面，致使術(shù)后重癥患者的傷殘率和死亡率升高。因此合理的營養(yǎng)支持對維護機體代謝, 促進神經(jīng)功能恢復(fù)以及改善預(yù)后有重要的意義。

兩組患者在術(shù)后的各項營養(yǎng)指標(biāo)均處于紊亂狀態(tài)，并且在早期，即接受營養(yǎng)的2周時間里各項指標(biāo)仍保持下降趨勢，這一表現(xiàn)也基本符合神經(jīng)外科術(shù)后重癥患者早期病情特點，然而早期予以過量的能量供給不但不能被患者吸收，反會加重患者的胃腸道負(fù)擔(dān)，這也是我們早期采取低能量供給的原因。在觀察患者無嚴(yán)重胃腸道并發(fā)癥后，逐步提升能量供給速度與總量。2周后治療組患者的各項營養(yǎng)指標(biāo)開始明顯回升，而對照組患者營養(yǎng)指標(biāo)變化則不如治療組明顯，21 d后治療組白蛋白及血紅蛋白濃度高于對照組，且兩組之間存在顯著差異，而治療組紅細(xì)胞計數(shù)與對照組并無明顯改善。

顱腦術(shù)后，患者機體交感神經(jīng)興奮，體內(nèi)大量兒茶酚胺物質(zhì)釋放，造成胃腸道平滑肌收縮，黏膜血流量迅速減少，從而導(dǎo)致胃腸道黏膜上皮細(xì)胞能量代謝及分泌功能障礙，胃腸道黏膜上皮完整性破壞和功能受損,?？蓪?dǎo)致上消化道出血、腹脹、腹瀉和便秘等并發(fā)癥的出現(xiàn)[5]，本研究中，治療組的上消化道出血、 腹脹、 腹瀉和便秘等胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著低于對照組,其原因可能與早期胃腸道營養(yǎng)能夠中和胃酸，維護胃腸道黏膜上皮細(xì)胞完整性，防止腸道菌群失調(diào), 促進胃腸道功能的恢復(fù)以及糾正低蛋白血癥密切有關(guān)，相反對照組按照傳統(tǒng)觀點在傷后7 d才開始予以腸內(nèi)營養(yǎng)，致使患者在應(yīng)激條件下胃腸道功能進一步削弱，不僅影響患者營養(yǎng)狀態(tài)的糾正, 而且還直接影響意識狀態(tài)的恢復(fù)，這一點通過 21 d后 GCS 評分上的比較來體現(xiàn)，兩組患者在21 d后GCS評分存在較為明顯的差異，而兩組患者顱內(nèi)壓卻未見明顯差異。

充足的能量供給可以保證顱腦外傷術(shù)后患者獲取每日所必需的熱能攝入量、氮攝入量以及維持較好的氮平衡，這對維持患者正常免疫力是必要的[6]。而腸外營養(yǎng)除去靜脈炎并發(fā)癥和高費用等缺點外[7-8]，往往也不能予以患者良好的氮平衡和能量供給[9]。有研究[10]表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以較好的維持患者前清蛋白、纖維連接蛋白和免疫球蛋白水平，從而使得患者保持正常的機體抵抗力、免疫力及皮膚軟組織愈合能力，從而減少患者感染并發(fā)癥及手術(shù)切口腦脊液漏的發(fā)生，而且正常的腸道菌群平衡也是減少神經(jīng)外科術(shù)后重癥患者感染并發(fā)癥發(fā)生的重要條件[11]，本實驗中，治療組患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、肺部感染等各種感染及腦脊液切口漏的發(fā)生率明顯低于對照組，也是應(yīng)證了上述觀點。

本研究中，治療組白蛋白及血紅蛋白的濃度水平均優(yōu)于對照組，從而更好的調(diào)整和改善了患者的營養(yǎng)狀態(tài)，為腦損傷的恢復(fù)提供了基本保證，而且治療組并發(fā)癥發(fā)生的概率也明顯少于對照組，從而使得治療組患者的預(yù)后要優(yōu)于對照組，而本研究結(jié)果也應(yīng)證了這一點，本研究中，治療組患者預(yù)后GOS評分明顯優(yōu)于對照組，而在顱內(nèi)壓方面，兩組并無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

綜上所述，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以明顯改善患者的營養(yǎng)狀況，促進神經(jīng)外科術(shù)后重癥患者神經(jīng)功能恢復(fù)，減少其并發(fā)癥的發(fā)生，并改善患者的預(yù)后，因此早期腸內(nèi)營養(yǎng)是神經(jīng)外科術(shù)后重癥患者治療中不可缺少的重要手段。

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(收稿日期：2015-12-11，修回日期：2016-02-10)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.04.037