無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄外科干預(yù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

楊復(fù)唐 柏　駿 曲樂(lè)豐上海長(zhǎng)征醫(yī)院血管外科，上海 200003

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無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄外科干預(yù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

楊復(fù)唐 柏駿 曲樂(lè)豐*
上海長(zhǎng)征醫(yī)院血管外科，上海 200003

基金資助：國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（8157020854）；上海市高?！皷|方學(xué)者”特聘教授基金*通信作者：曲樂(lè)豐，E-mail：qulefengsubmit@163.com

目前腦卒中是世界上最重要的致死性疾病之一，也是永久性神經(jīng)性殘疾的主要病因。以腦卒中為代表的腦血管疾病，已經(jīng)成為當(dāng)前國(guó)內(nèi)居民的首要死因[1]。顱外段頸動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致缺血性腦卒中的重要病因，根據(jù)美國(guó)卒中中心（www.strokecenter.org）的數(shù)據(jù)，約20%～30%腦卒中由顱外段頸動(dòng)脈狹窄所致。根據(jù)臨床癥狀區(qū)分，頸動(dòng)脈狹窄可以分為癥狀性頸動(dòng)脈狹窄和無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。目前，癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的診治已經(jīng)趨于統(tǒng)一，本文旨在通過(guò)對(duì)現(xiàn)有相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行歸納分析，為無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的外科干預(yù)提供參考。

1　概念及流行病學(xué)調(diào)查

頸動(dòng)脈狹窄是引發(fā)腦卒中的重要病因，其癥狀主要是腦部缺血的臨床表現(xiàn)，例如視物模糊、頭痛、記憶力減退等。無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄指患者在最近180 d內(nèi)未發(fā)生過(guò)頸動(dòng)脈狹窄側(cè)的缺血性腦血管癥狀[2]。無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄斑塊分為穩(wěn)定性及不穩(wěn)定性，均有斑塊脫落導(dǎo)致栓塞腦梗的可能，例如狹窄進(jìn)展，狹窄的程度增加，存在發(fā)生缺血性腦卒中的可能，亦存在在狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生血栓形成、管腔狹窄，進(jìn)而導(dǎo)致腦梗的可能。2004—2005年完成的全國(guó)第3次死因回顧性抽樣調(diào)查報(bào)告顯示[1]，腦血管疾病已經(jīng)躍升至國(guó)內(nèi)疾病死因的首位。急性腦血管疾病（腦卒中）是單病種致殘率最高的疾病，但是目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)針對(duì)腦卒中發(fā)病因素的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查。根據(jù)英國(guó)卒中研究機(jī)構(gòu)（www.stroke.org.uk）最近的流行病學(xué)調(diào)查顯示，85%腦卒中病例是缺血性腦卒中，而在缺血性腦卒中病例中有20%（17/85）會(huì)影響到椎基底動(dòng)脈供血區(qū)域，另有80%（68/85）會(huì)影響到頸動(dòng)脈供血區(qū)域。在頸動(dòng)脈受影響的病例中，約有50%病例（34/68）出現(xiàn)來(lái)源于顱外頸內(nèi)動(dòng)脈的栓塞。29%患者(20/68)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄＜50%，21%栓塞病例 (14/68)為中重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄（50%～99%）。而在狹窄程度較重的病例中21%患者（3/14）在發(fā)生腦卒中之前罹患警示性TIA。因此，在每100例腦卒中患者中約11例是由狹窄程度＞50%無(wú)癥狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致。這意味著英國(guó)在每年新發(fā)的150 000例腦卒中患者中，約16 500例由無(wú)癥狀頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致。這些病例（腦卒中總病例數(shù)的11%）構(gòu)成了無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄外科治療的研究目標(biāo)，而關(guān)于這些患者的治療方法選擇，也成為目前學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論的議題。

2　主要治療手段及外科干預(yù)指征

與癥狀性頸動(dòng)脈狹窄相同，無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的治療方法分為保守治療和外科治療2類(lèi)。前者包括高危因素控制、飲食習(xí)慣調(diào)整、適度地鍛煉及抗血小板、他汀類(lèi)藥物治療等綜合治療措施。外科治療包括經(jīng)典的頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊切術(shù)（CEA）[3]及在腦保護(hù)裝置保護(hù)下頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）。在CEA術(shù)式選擇上，常規(guī)采用外翻式CEA和補(bǔ)片式CEA，不推薦原位切開(kāi)縫合的傳統(tǒng)術(shù)式[4]。頸動(dòng)脈支架成形術(shù)可以采用遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置及近段腦保護(hù)裝置（Moma）。而外科干預(yù)的指征，目前大多數(shù)醫(yī)生仍然接受無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，狹窄程度應(yīng)該＞70%[5]。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)狹窄程度＜70%，明確的不穩(wěn)定斑塊及潰瘍形成患者，亦適宜采用外科干預(yù)。

3　外科干預(yù)的爭(zhēng)議

自1954年CEA作為治療頸動(dòng)脈狹窄，預(yù)防腦卒中的外科方案以來(lái)[6]，無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者實(shí)施頸動(dòng)脈手術(shù)的數(shù)量不斷增加。許多著名的外科醫(yī)生支持對(duì)無(wú)癥狀患者采用手術(shù)治療[7]，但是在20世紀(jì)80年代和90年代，對(duì)無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者是否應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)的爭(zhēng)議一直持續(xù)。直到有2篇?jiǎng)潟r(shí)代的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，即無(wú)癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化研究（ACAS）和無(wú)癥狀頸動(dòng)脈手術(shù)試驗(yàn)（ACST）分別于1995年和2004年發(fā)表[8-9]，爭(zhēng)議才告一段落。

ACAS和ACST的試驗(yàn)結(jié)果表明，CEA可以將5年內(nèi)患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)減少50%，即從12%減少至6%，同時(shí)ACST提示沒(méi)有證據(jù)可以證明CEA能夠使＞75歲患者受益[9]。ACAS未發(fā)現(xiàn)行CEA可以使患者的5年致殘性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)減少，而ACST觀察到行CEA 使5年致殘性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)減少了43%，從之前的6.1%減少至3.5%。ACST試驗(yàn)發(fā)表了10年間的數(shù)據(jù)并且證實(shí)急診CEA與藥物治療方法相比，發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的可能性減少了4.6%[10]。這相當(dāng)于在每1000例CEA手術(shù)中46例可以預(yù)防腦卒中的發(fā)生。

隨著CAS（頸動(dòng)脈支架植入術(shù)）的普及和藥物治療方法的進(jìn)步，目前爭(zhēng)議主要在各種治療方法分別適用何種情況的患者。在世界范圍內(nèi)對(duì)手術(shù)指征莫衷一是，美國(guó)傾向于進(jìn)行積極的外科干預(yù)，在每年進(jìn)行＞120 000例CEA/ CAS手術(shù)[11]。在丹麥，無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者則不會(huì)實(shí)施任何外科干預(yù)。在英國(guó)、芬蘭、瑞典和挪威，行CEA/ CAS的無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者的比例為15%～20%，澳大利亞為33%，匈牙利、瑞士為40%，意大利接近70%[12]。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)權(quán)威的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。積極外科干預(yù)的支持者與反對(duì)者的觀點(diǎn)沖突可以參見(jiàn)表1[13]。

表1　積極外科干預(yù)的支持者與反對(duì)者的觀點(diǎn)沖突

4　外科干預(yù)的相關(guān)指南

作為當(dāng)前最權(quán)威的頸動(dòng)脈相關(guān)疾病的治療指南，2014年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）對(duì)無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者行CEA和CAS的作用更新了指南[5]。他們建議應(yīng)該篩查所有無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者是否有可治療的危險(xiǎn)因素，同時(shí)恰當(dāng)?shù)馗淖兩罘绞讲⑶医o予最優(yōu)的藥物治療（BMT）（Ⅰ類(lèi)，C層證據(jù)）。AHA建議，如果風(fēng)險(xiǎn)＜3%，可以考慮對(duì)動(dòng)脈狹窄程度達(dá)70%～99%高度選擇患者行CEA（Ⅱa類(lèi)，B層證據(jù)）。2011年AHA指南首次提出[14]，對(duì)經(jīng)高度選擇的具有一般風(fēng)險(xiǎn)的患者，CAS可以作為CEA的替代治療方法（Ⅱb類(lèi)，B層證據(jù)）。目前AHA結(jié)論是針對(duì)行CEA術(shù)有高風(fēng)險(xiǎn)的患者，CAS（作為CEA的替代治療方法）的效果尚不確切（Ⅱb類(lèi)，B層證據(jù)）[5]。

盡管有Ⅰ等級(jí)證據(jù)支持CEA，各指南之間對(duì)治療無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的最佳方案未達(dá)成共識(shí)。十四協(xié)會(huì)聯(lián)合指南[15]發(fā)表的建議與AHA建議十分相似。與之相對(duì)，澳大利亞和新西蘭的指南建議對(duì)經(jīng)過(guò)高度選擇的普通風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)該考慮只行CEA（Ⅰ類(lèi)，A等級(jí)證據(jù)），不建議在任何情況下行CAS。他們還建議，對(duì)行CEA高風(fēng)險(xiǎn)患者，BMT（最佳藥物治療方法）是首選方案[16]。

英國(guó)國(guó)家健康研究院（NICE）建議，對(duì)經(jīng)過(guò)高度選擇的患者應(yīng)該考慮行CEA，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提示行CAS也合適。NICE沒(méi)有針對(duì)行CEA術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的患者提供治療指南。歐洲心臟病協(xié)會(huì)建議對(duì)經(jīng)高度選擇的70%～99%狹窄的患者行CEA（Ⅱa類(lèi)，A等級(jí)證據(jù)），但是還認(rèn)為在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)＜3%的高水平治療中心，給予CAS也是合理的（Ⅱb類(lèi)，B等級(jí)證據(jù)）[17]。而美國(guó)血管外科學(xué)會(huì)建議，對(duì)存在一般風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)該考慮只行CEA，同時(shí)對(duì)行CEA有高風(fēng)險(xiǎn)的無(wú)癥狀患者，藥物治療（而不是CAS）是首選的治療方法[18]。

AHA和其它著名的指南制訂機(jī)構(gòu)建議，CEA應(yīng)該對(duì)經(jīng)過(guò)高度選擇的患者實(shí)施。但是在實(shí)際操作中，“高度選擇”是難以界定的概念。

最近，國(guó)際上將展開(kāi)4項(xiàng)關(guān)于頸動(dòng)脈狹窄治療策略的大規(guī)模臨床試驗(yàn)，其中2個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（ACT-1 和ACST-2）目前正在收錄患者但是未研究藥物治療方法[19]。另外2個(gè)旨在比較行CAS與CEA對(duì)無(wú)癥狀患者獲益程度的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，SPACE-2試驗(yàn)[20]和CREST-2試驗(yàn)已經(jīng)計(jì)劃增加藥物治療方法選項(xiàng)來(lái)評(píng)估BMT作用，其采用的方法為“CEA＋BMT vs BMT”或者“CAS＋BMT vs BMT”。

5　診療建議

根據(jù)作者單位3000余例頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)治療的多中心臨床研究，對(duì)所有無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者，建議予以高危因素控制，常規(guī)使用阿司匹林及他汀類(lèi)藥物。狹窄程度＞50%的無(wú)癥狀患者，定期隨訪以評(píng)估疾病的變化，對(duì)有明確證據(jù)的不穩(wěn)定性斑塊或者潰瘍形成患者，預(yù)計(jì)腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證患者，建議手術(shù)治療。狹窄程度＞70%的無(wú)癥狀患者，評(píng)估圍手術(shù)期腦卒中、心肌梗塞及死亡等情況的風(fēng)險(xiǎn)較低（術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)＜3%）的患者建議手術(shù)治療。關(guān)于手術(shù)方式的選擇，作者科室會(huì)協(xié)同麻醉科，心內(nèi)科等多學(xué)科共同進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者的情況：⑴ 全身情況，例如年齡、臟器功能、并存疾病和藥物史等；⑵ 局部情況，例如頸部形態(tài)、有無(wú)外傷、手術(shù)和放療史等；⑶ 病變情況，例如頸動(dòng)脈狹窄程度、斑塊性質(zhì)，斑塊的長(zhǎng)度、范圍、流入道和流出道，顱內(nèi)Willis環(huán)狀態(tài)等。結(jié)合患者的經(jīng)濟(jì)情況和個(gè)人意愿等綜合因素，選擇適合患者的最佳手術(shù)方式。但是無(wú)論采取何種方式均要遵守“4S＋1A＋1D”原則[4]，即利用最簡(jiǎn)捷的手術(shù)操作（simple），盡量短的阻斷和手術(shù)時(shí)間（short），充分保證手術(shù)和患者的安全（safe），同時(shí)盡可能節(jié)省移植物等其他材料的使用（save），通過(guò)以上措施達(dá)到最大程度避免手術(shù)及移植物相關(guān)并發(fā)癥（avoidance），從而保持較高的中遠(yuǎn)期通暢率（durable）。

相信隨著幾項(xiàng)大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)的陸續(xù)展開(kāi)和對(duì)無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)研究的不斷深入，對(duì)無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的治療方法及外科干預(yù)亦會(huì)逐漸達(dá)成共識(shí)。

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文章編號(hào)：2096-0646.2016.02.01.14