綜合干預手足外科圍手術期預防性應用抗菌藥物的效果分析

周京輝　李　翊　葉美鳳（東莞市大朗醫(yī)院東莞523700）

?

綜合干預手足外科圍手術期預防性應用抗菌藥物的效果分析

周京輝李翊葉美鳳（東莞市大朗醫(yī)院東莞523700）

摘要：目的：評價干預措施對某院手足外科圍術期預防性應用抗菌藥物的有效性和可行性。方法：回顧性調查某院手足外科2011 年8月（干預前）和2014年11月（干預后）抗菌藥物的使用情況并進行對比分析。結果：干預后，Ⅰ類切口手術預防用藥率明顯下降（P＜0.05），抗菌藥物的使用品種減少及用藥療程縮短（P＜0.05），用藥時機更合理規(guī)范；兩組手術部位感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），抗菌藥物使用強度（AUD）下降到了干預后的14.88DDDs/100人/d。結論：干預后，某院手足外科圍手術期預防用抗菌藥物的合理性提高。表明干預措施對促進醫(yī)院抗菌藥物的合理使用是可行、有效的。

關鍵詞：圍手術期預防用藥抗菌藥物綜合干預

外科圍手術期預防用抗菌藥物指征過寬、時機不當、頻率較高、品種更換頻繁，且周期過長，已成為醫(yī)院目前抗菌藥物不合理應用的主要表現(xiàn)[1]。為此，衛(wèi)生部在2011年4月開展了全國抗菌藥物臨床應用整治活動，嚴格規(guī)范圍手術期抗菌藥物的使用。此項活動開展以來，某院臨床藥師深入外科開展合理用藥工作，并結合該院實際情況，制定專項整治方案實施細則，對圍手術期抗菌藥物的應用進行綜合干預。本文通過回顧性調查，就干預前后某院手足外科圍手術期預防用抗菌藥物的情況進行分析，對其抗菌藥物使用的合理性和干預措施的有效性進行評價。

1　資料與方法

1.1資料：選取該院手足外科2011年8月全部出院患者為干預前組，2014年11月全部出院患者為干預后組。

1.2調查方法：將患者的基本信息（住院號、年齡、住院時間、診斷）、手術信息（手術名稱、切口類型、持續(xù)時間）、抗菌藥物用藥情況（藥品名稱、用法用量、用藥時機、用藥療程）、檢查項目及結果等逐項填入設計好的表格，對兩組患者預防用抗菌藥物合理性進行比較。

1.3判定標準：參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)生部38號文）、《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》設計判定標準。

1.4綜合干預措施

1.4.1行政干預：成立由院長直接領導，醫(yī)院藥事管理委員會負責，醫(yī)務科、臨床藥學科、質控科和臨床各科室主任專家共同參與的抗菌藥物臨床應用管理小組。制定本院《外科圍手術期預防用抗菌藥物實施細則》，以院發(fā)文形式發(fā)布執(zhí)行。結合各科室實際情況制定各科責任目標，各科主任與醫(yī)院就目標簽訂責任狀。通過每星期的科室行政查房，對不合理用藥處方進行公布；對用藥情況良好的醫(yī)生公布表揚，實施獎勵；對不合理用藥出現(xiàn)率較高的醫(yī)師進行誡勉談話。

1.4.2藥師干預：加強合理應用抗菌藥物的宣傳和培訓。利用院內網(wǎng)絡平臺進行抗菌藥物相關制度和檢查活動的宣傳，組織院內醫(yī)生業(yè)務學習《指導原則》等文件和有關規(guī)定；舉辦抗菌藥物知識小講課；邀請省級專家教授進行知識講座和經驗交流，消除醫(yī)生不用抗菌藥物易發(fā)生感染的顧慮。

加大處方醫(yī)囑點評力度。聯(lián)合信息科，利用其網(wǎng)絡平臺強大的匯總統(tǒng)計功能，增加對科室的整體用藥數(shù)據(jù)的通報頻率。對每周醫(yī)院行政查房的科室，分別抽取住院醫(yī)囑30份和門診處方每醫(yī)生50張進行點評。在行政查房時公布點評結果，對不合理用藥現(xiàn)象提出批評并提出合理用藥建議，要求當事醫(yī)生和科室主任作出持續(xù)改進方案。每月在《處方點評情況通報》上對點評結果、不合理處方的現(xiàn)象實行不記名公示，以加強對科室抗菌藥物應用強度和抗菌藥物預防應用情況的了解。采用“干預-點評-再干預-再點評”的方法進行合理性用藥指導，逐步向責任目標靠近。

臨床藥師參與臨床查房。先后派出3名臨床藥師每天參與手足外科的交班與查房工作，與醫(yī)生一同參與診療。同時針對臨床醫(yī)師提出的疑問或某些臨床治療矛盾進行溝通。對有不合理用藥情況的醫(yī)生由科室主任在早交班時提出批評教育，提高醫(yī)生對干預方案的依從性，形成發(fā)現(xiàn)問題即整改的良性循環(huán)。

1.5統(tǒng)計學方法：使用Excel錄入數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)處理用SPSS13.0進行卡方檢驗或fisher exact probability分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組手術分布：共調查308例手術患者，干預前組162例，年齡2～71歲，中位年齡27歲；其中Ⅰ類切口手術15例，II類切口手術146例，III類切口手術1例。干預后組共146例，年齡2～60歲，中位年齡31歲；其中I類切口手術9例，II類切口手術135例，III類切口手術2例。

2.2抗菌藥物預防性應用率：由表1可見，干預前后對比，I類切口手術抗菌藥物預防性應用率明顯下降（P＜0.05），由100%下降至33.33%。II類切口手術的預防應用率未表現(xiàn)出差異（P＞0.05）。

表1　干預前后，I、II類切口手術抗菌藥物預防性使用情況*Tab 1 prophylactic application of antibiotics in typesⅠincision operation and typeⅡincision operation before and after intervention

（*按照指導原則[7]，III類切口手術需預防用抗菌藥物，不列在上表中進行討論）

2.3預防用抗菌藥物的種類：表2為干預前后預防性應用的抗菌藥物種類。

表2　干預前、后預防用抗菌藥物的種類Tab 2 the types of antibiotics before and after intervention

2.4藥物應用時機及用藥療程：由表3可見，干預前后用藥時機的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），干預后的用藥時機更合理、規(guī)范。

表3　干預前、后抗菌藥物的用藥時機Tab 3 the medication timing of antibiotics before and after intervention

由表4可見，干預前，療程＞72h的占總體的86.96%；干預后，用藥療程為24～48h的占52.24%，用藥療程為48～72h的占28.36%，在48～72h之間的占80.6%，用藥療程明顯縮短（P＜0.05）。

表4　干預前、后抗菌藥物用藥療程Tab 4 the treatment course of antibiotics before and after intervention

2.5干預前、后手術部位感染（SSI）發(fā)生率比較：由表5可見，干預前后，手術患者SSI發(fā)生率分別為1.23%和1.36%，SSI發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表5　干預前、后SSI發(fā)生率Tab 5 the incidence of SSI before and after intervention

2.6抗菌藥物使用強度：由表6可見，干預后抗菌藥物使用強度從原來的44.13DDDs/100人/d下降到14.88DDDs/100人/d，降幅明顯。

表6　干預前、后抗菌藥物使用強度（AUD）的比較Tab 5 comparison of total AUD of antibiotics before and after intervention

3　討論

本調查對某院干預前、后手足外科預防性應用抗菌藥物的合理性進行比較，結果顯示綜合干預后抗菌藥物使用的合理性顯著提高。

3.1Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性應用率降低：長期以來，部分醫(yī)生存在“清潔切口手術在現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境下不使用抗菌藥物會導致發(fā)生術后感染”的擔憂[2]，但有研究表明此種擔憂并非必要[3]。相反，抗菌藥物的濫用不僅會加重患者經濟負擔，導致藥物不良反應，而且會促進耐藥菌的產生，導致菌群失調，醫(yī)院感染[4]。因此，Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，僅在手術范圍大、時間長，手術涉及重要臟器，異物植入手術、高齡或免疫缺陷等高危人群等情況下方可考慮預防用藥。通過實施一系列積極的干預措施，該科室的Ⅰ類切口手術的預防性用藥率已大幅度降至33.33%。雖然仍稍高于《2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》的要求：I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，但是，該院屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院，多為急診2類或3類手術，I類切口手術的比例較小。相對從前，下降幅度已十分明顯?？梢姡C合干預改變了醫(yī)生的觀念，提高了醫(yī)生對圍手術期規(guī)范用藥的重視程度。

3.2抗菌藥物的品種選擇更規(guī)范：抗菌藥物的品種選擇，應視預防感染目的而定。預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌選用抗菌藥物；預防手術部位感染或全身感染，應依據(jù)手術野或可能污染的細菌種類選擇抗菌藥物。理想的圍手術期抗菌藥物應具有高效殺菌能力、高度的組織滲透力、抗菌譜廣、有效濃度時間長、不良反應小及價格適當?shù)忍攸c[5]。廣譜抗菌藥物的應用并不能降低手術部位的感染發(fā)生率，反而會導致耐藥菌株的產生，引起繼發(fā)感染[6]。窄譜、針對性強的抗菌藥物可有效降低手術部位的感染發(fā)生率[7]。調查結果顯示，干預前該科室使用的抗菌藥物的種類較復雜，共涉及6類10種，且存在使用第三代頭孢菌素進行預防性用藥、無依據(jù)頻繁換藥的現(xiàn)象。在干預措施實施后，藥物種類縮減到3類4種，預防用藥品種的選擇明顯改善，選擇第1、2代頭孢菌素作為手術預防用藥的比例大幅提高，選擇高檔次的抗菌藥物比例明顯下降?？梢娫摽剖业挠盟広呌谝?guī)范化。

3.3用藥時機更合理：過早給藥會造成術中體內藥物濃度不足而達不到預防感染的目的；術后給藥由于錯過了細菌發(fā)生污染或定植的時間，同樣難以達到預期的預防效果。美國感染學會公布的《預防手術感染指南》要求，必須在術前1h內給予抗菌藥物，用藥持續(xù)時間不能超過手術結束后的24h[8]。術后長時間用藥并不能降低傷口感染率，只會加重患者的經濟負擔[9]，同時導致細菌的耐藥性。根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規(guī)定，預防用藥的時機是術前0.5～2h，或麻醉開始時首次給藥。由表3可見，抗菌藥物用藥時機的合理性明顯提升。

3.4用藥療程明顯縮短，SSI發(fā)生率無顯著差異：術后感染是影響手術療效的重要因素。為了防止感染，臨床習慣將術后使用抗菌藥物的時間延長至臨床癥狀和相關檢驗值恢復正常。事實上，手術預防用藥時間24h已足夠，個別情況可延長至48h。研究證實，術后延長抗菌藥物的使用時間并不能降低手術部位感染率[10，11]，反之，用藥時間過長更容易導致菌群失調，繼發(fā)二重感染，同時也與細菌耐藥性和不良反應的出現(xiàn)密切相關[12，13]。國外有不少專家主張盡量縮短療程。由表4、表5可見，該科室在抗菌藥物用藥療程明顯縮短的情況下，SSI的發(fā)生率并無顯著差異。這與文獻報道的結果一致[10，11]。由此可見，干預措施對預防用藥的合理性起到重要促進作用。

3.5總AUD明顯下降：抗菌藥物使用強度AUD是2011年4月衛(wèi)生部在全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動中首次提出的控制項目，該指標可檢測住院病例暴露于抗菌藥物的廣度、強度[14、15]。有研究報告指出，大多數(shù)的細菌耐藥與抗菌藥物AUD存在正相關關系[16]。所以，加強控制抗菌藥物的AUD顯得至關重要。由表6可見，干預過后抗菌藥物使用強度明顯下降。

綜上所述，該院手足外科在經過綜合干預后，抗菌藥物的選擇、使用時機、用藥療程合理性提高，表明綜合干預措施對促進該院抗菌藥物的合理使用是可行和有效的。但仍存在預防性用藥療程偏長的問題。根據(jù)指導原則[7]：清潔手術總的預防用藥時間不超過24h，個別情況可延長至48h；清潔-污染手術手術時預防用藥時間亦為24h，必要時延長至48h；污染手術則依據(jù)患者情況酌量延長。雖然干預后，抗菌藥物用藥量療程已明顯縮短，但是用藥療程超過48h的例數(shù)仍較多，約占33.56%（見表4）。為此，該科室仍需不斷完善干預體系，使抗菌藥物的使用更加安全、有效、合理。

參考文獻

[1]張小明，李紅生.1620例住院患者抗菌藥物臨床應用的前瞻性調查[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（3）：579-581.

[2]沈燕如，陳麗霞，羅斌華，等.清潔手術切口預防性應用抗菌藥物干預效果分析[J].實用臨床醫(yī)學，2011，12（10）：41-42.

[3]趙振寰，馬霖，曹玉，等.Ⅰ類手術切口感染率與圍手術期預防使用抗菌藥物關系探討[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21（16）：3459-3461.

[4]史天陸，杜德才，孫言才，等.圍手術期預防使用抗菌藥物合理性探討[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19（12）：1552-1554.

[5]白紅，陳龍，官真水.臨床藥師干預前后外科圍手術期抗菌藥物使用分析[J].中國藥業(yè)，2011，20（13）：38-39.

[6]陳瑞玲，趙志剛，王孝蓉.某院外科圍手術期抗菌藥物預防性應用分析[J].中國藥房，2008，19（8）：574.

[7]中華人民共和國衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].中華人民共和國衛(wèi)生部，2004.

[8]Bratzler DW，Houck PM.Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project[J].Clin Infect Dis，2004，38（12）：17061-17064

[9]肖真，魏錦繡，張虹云.我院三種Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥使用情況分析[J].藥物流行病學雜志，2011，20（11）：597-599.

[10]王亞霞，劉亞新，魏琴，等.圍手術期抗菌藥物使用持續(xù)性干預效果分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2008，18（11）：1607-1609.

[11]史占軍，張亞莉，景宗森，等.規(guī)范化與長期應用抗生素預防術后傷口感染的效果對比[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2003，13 （1）：57-59.

[12]Harbarth S，Samore MH，Lichtenberg D，et al.Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance [J].Circulation，2000，101（25）：29161.

[13]鐘曉祝，楊艷，舒承婷.圍手術期抗菌藥物預防應用前瞻性調查[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2007，17（3）：317-319.

[14]杜德才，周書明，沈愛宗，等.醫(yī)院抗菌藥物使用強度分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20（6）：848.

[15]衛(wèi)生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號.

[16]Yoshida J，Akagi K，Ishimaru T，et al.Drug resistance of pseudomonas aeruginosa in four community hospitals:influence of antimicrobial use density[J].Jpn J Antibiot，2011，64（4）:247.

Analysis of intervention effect of prophylactic application of antibiotics during perioperative period in hand and foot surgery

Zhou Jinghui Li Yu Ye Meifeng（Dalang hospital of Dongguan City，Guangdong，523770，China）

Abstract：Objective：To evaluate the feasibility and effectiveness of intervention measures on prophylactic application of antibiotics during perioperative period in hand and foot surgery. Methods: the utilization of antibiotics in the hand and foot surgery in Aug.2011 （before intervention）and Nov.2014（after intervention）was analyzed retrospectively. Results: After intervention，The percentage of antibiotics used in typeⅠincision operations was much lower，from 100% to 33.33% . The number of drug types and treatment course were significantly lower，And rationality of medication timing was improved significantly. AUD of antibiotics decreased from 44.13DDDs/ 100perspns/day to 14.88DDDs/100persons/day. Conclusion: After the intervention，The prophylactic application of antibiotics during perioperative period were more reasonable. The intervention is feasible and effective.

Key word：Perioperative period Prophylactic application Antibiotics Comprehensive intervention

中圖分類號：R95

文獻標識碼：B

文章編號：1672-8351（2016）04-0148-03