帶蒂肌皮瓣在肢體軟組織肉瘤術(shù)中皮膚缺損修復(fù)中的臨床應(yīng)用

王　炳，曲興龍，柴宇嘯，韓　毓，張　怡

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院腫瘤外科，上海 200240)

?

帶蒂肌皮瓣在肢體軟組織肉瘤術(shù)中皮膚缺損修復(fù)中的臨床應(yīng)用

王炳，曲興龍，柴宇嘯，韓毓，張怡

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院腫瘤外科，上海 200240)

[摘要]目的探討帶蒂肌皮瓣在肢體軟組織肉瘤術(shù)中皮膚和肌肉創(chuàng)面缺損修復(fù)中的臨床應(yīng)用。方法回顧性分析32例肢體軟組織肉瘤切除術(shù)中皮膚及肌肉創(chuàng)面缺損行帶蒂肌皮瓣修復(fù)的臨床資料、手術(shù)方式和預(yù)后。結(jié)果術(shù)后病理切緣陰性率100%。術(shù)后獲得隨訪26例,隨訪時(shí)間8(2～11)個(gè)月,Ⅱ、Ⅲ期肉瘤局部控制率為82%、76%,皮瓣修復(fù)成活率為95%。結(jié)論規(guī)范化的肢體軟組織肉瘤手術(shù)可降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率，但常致術(shù)中皮膚及肌肉創(chuàng)面缺損無法直接縫合，而帶蒂肌皮瓣是常用的重要?jiǎng)?chuàng)面缺損修復(fù)手段，成功的創(chuàng)面修復(fù)可明顯提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]肢體；軟組織肉瘤；帶蒂肌皮瓣；缺損；修復(fù)

軟組織是指機(jī)體非上皮性的骨外組織，不包括單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和各個(gè)實(shí)質(zhì)器官的支持組織。軟組織主要來源于中胚層，部分來源于神經(jīng)外胚層[1]。發(fā)生在軟組織的惡性腫瘤為軟組織肉瘤，軟組織肉瘤特點(diǎn)為具有局部侵襲性、呈浸潤(rùn)性或破壞性生長(zhǎng)，可復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。四肢和軀干體壁(肢體)主要由皮膚、脂肪、肌肉、神經(jīng)、血管和骨等組織組成。肢體軟組織肉瘤約占軟組織肉瘤的2/3，發(fā)生和發(fā)展不是直接來源于這些組織就是侵犯或累及這些組織。規(guī)范化切除后，皮膚和肌肉創(chuàng)面缺損多較大，不能直接縫合，而且有骨、血管或神經(jīng)等重要組織裸露，大多需要鄰近的肌皮瓣來進(jìn)行覆蓋修復(fù)[2-3]。近年來，隨著外科技術(shù)的發(fā)展，游離肌皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋創(chuàng)面應(yīng)用越來越多，在肢體軟組織肉瘤手術(shù)創(chuàng)面修復(fù)中發(fā)揮重要作用。本研究對(duì)我院腫瘤外科2014年1月至2015年1月收治的32例肢體軟組織肉瘤行規(guī)范化手術(shù)同期帶蒂肌皮瓣創(chuàng)面修復(fù)的患者進(jìn)行回顧性分析，探討局部控制率、帶蒂肌皮瓣修復(fù)成活率，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1資料與方法

表132例肢體軟組織肉瘤的部位分布情況

部位n胸前部9腋窩4腰腹部3腹股溝區(qū)3大腿5小腿8

1.2輔助檢查對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)前常規(guī)B超檢查，其中2例行CT檢查，30例行MRI檢查。MRI對(duì)腫瘤從立體角度進(jìn)行觀察，優(yōu)于B超及CT，可清楚顯示腫瘤的范圍，腫瘤周圍的水腫組織。可以從MRI上了解到腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)，是否有出血、囊變及壞死，指導(dǎo)手術(shù)的設(shè)計(jì)，切除的范圍。對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，確定腫瘤大小、位置與鄰近臟器的關(guān)系和侵犯程度，并按TNM分期標(biāo)準(zhǔn)行術(shù)前分期。

1.3治療本組所有32例患者均在全身麻醉下行手術(shù)治療，其中廣泛性切除術(shù)13例，間室性切除術(shù)10例，屏障切除術(shù)9例,所有患者均接受帶蒂肌皮瓣治療。

1.4隨訪采用回醫(yī)院復(fù)查、電話隨訪等方式進(jìn)行。

2結(jié)果

2.1手術(shù)并發(fā)癥及處理常規(guī)在肌皮瓣深面留置負(fù)壓引流管，彈力繃帶適度加壓包扎肌皮瓣，引流管在術(shù)后3～5 d引流液減少后拔除，適度抬高患肢以利于肌皮瓣靜脈回流,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用活血化淤藥物。3例皮下積血、2例皮下積液經(jīng)注射器抽出并用低負(fù)壓吸引保持引流管通暢，彈力繃帶包扎止血后治愈。3例張力性水泡針吸出積液，局部凡士林紗布外敷，數(shù)天后好轉(zhuǎn)。2例皮瓣局部缺血患者中，1例局部裂開，經(jīng)換藥1個(gè)月后愈合；1例Ⅱ期植皮愈合。見表2。

表2帶蒂肌皮瓣創(chuàng)面修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥

并發(fā)癥n皮瓣下積血3皮下積液2皮瓣張力性水泡3皮瓣局部缺血2

2.2臨床療效本組32例患者中,行廣泛性切除術(shù)13例，間室性切除術(shù)10例，屏障切除術(shù)9例。所采取皮瓣中,背闊肌皮瓣9例，腹直肌皮瓣3例，腹外斜肌皮瓣3例，闊筋膜張肌皮瓣3例，股直肌皮瓣4例，股薄肌皮瓣2例，腓腸肌皮瓣8例(表3)。32例患者均安全度過圍手術(shù)期。術(shù)后病理切緣陰性率100%。患者肢體外形及延續(xù)性均恢復(fù)良好，肢體功能基本正常。

表3帶蒂肌皮瓣創(chuàng)面修復(fù)情況

肌皮瓣種類n背闊肌皮瓣9腹直肌皮瓣3腹外斜肌皮瓣3闊筋膜張肌皮瓣3股直肌皮瓣4股薄肌皮瓣2腓腸肌皮瓣8

2.3隨訪及預(yù)后情況本組32例患者中有26例獲得術(shù)后隨訪,6例失訪。術(shù)后隨訪的26例,隨訪時(shí)間8(2～11)個(gè)月。Ⅱ、Ⅲ期肉瘤局部控制率為82%、76%,皮瓣修復(fù)成活率為95%。

3討論

隨著軟組織肉瘤發(fā)病率的提高，近年來軟組織肉瘤越來越受到重視，以手術(shù)為主輔以放化療的綜合治療使軟組織肉瘤療效不斷提高，5 a生存率為50%～60%。由于軟組織肉瘤約2/3發(fā)生在肢體，如何做到既根治性切除腫瘤，又盡可能保留肢體及其功能是軟組織肉瘤腫瘤相關(guān)手術(shù)治療方案研究的熱點(diǎn)。隨著修復(fù)重建外科技術(shù)的進(jìn)步，以手術(shù)治療為主的綜合治療取得令人鼓舞的效果，根治性切除對(duì)防止腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移起關(guān)鍵性作用。臨床上最常用的肢體軟組織肉瘤術(shù)式分為：1)囊內(nèi)切除術(shù)(切開活檢術(shù))；2)邊緣切除術(shù)(切除活檢)；3)局部廣泛切除術(shù)；4)根治性間室切除術(shù)；5)屏障切除術(shù)；6)截肢術(shù)[4]。根治性手術(shù)是腫瘤外科醫(yī)生所追求的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，臨床常用的為廣泛切除術(shù)、間室切除術(shù)、屏障切除術(shù)。廣泛切除術(shù)要求切除腫瘤邊緣3～5 cm的正常組織。而間室切除術(shù)是指四肢深筋膜向深面形成多個(gè)間隔深入肌群之間，包繞功能相同的肌群，附著于相應(yīng)骨骼的起止點(diǎn)形成多個(gè)骨筋膜室，形成獨(dú)立的間室，互不相通[5]。屏障切除術(shù)是在能阻擋肉瘤生長(zhǎng)或能改變?nèi)饬錾L(zhǎng)方向的致密結(jié)締組織外，對(duì)肉瘤實(shí)行大塊切除，腫瘤切除后，相應(yīng)給予組織和結(jié)構(gòu)的修復(fù)重建，即能控制肉瘤的復(fù)發(fā)，又能恢復(fù)良好的功能[6]。當(dāng)肉瘤超出原來所屬的間室跨越至鄰近組織，此時(shí)將廣泛切除與間室切除的基本原則相結(jié)合，在一定的距離內(nèi)，即構(gòu)成屏障切除的安全切緣?？拷[瘤邊緣的廣泛切除術(shù)局部復(fù)發(fā)率比間室切除術(shù)高13倍，前者復(fù)發(fā)率為30%～50%，而后者僅為5%～8%[7]。因此，控制軟組織肉瘤的局部復(fù)發(fā)是臨床治療的首要任務(wù)，保證陰性切緣具有重要意義。肢體軟組織肉瘤標(biāo)準(zhǔn)的廣泛切除術(shù)、屏障切除術(shù)越來越受到重視。但是，不是肢體每個(gè)位置都有間室或能找到阻止腫瘤擴(kuò)散的屏障，有些間室內(nèi)有重要的神經(jīng)、血管、肌肉；如果全部切除，必將嚴(yán)重影響肢體功能。為保證足夠的切除范圍和保證陰性切緣，臨床上行標(biāo)準(zhǔn)的廣泛切除術(shù)、間室切除術(shù)、屏障切除術(shù)后有巨大創(chuàng)面的裸露。成功的創(chuàng)面修復(fù)既可以獲得理想切緣，又可以使巨大創(chuàng)面不裸露在外，減少患者痛苦，使患者盡早恢復(fù)健康。目前創(chuàng)面的修復(fù)皮瓣分為隨意皮瓣和軸形組織瓣。隨意皮瓣屬于局部皮瓣，在全身任何部位基本都能形成皮瓣。軸形組織瓣內(nèi)含有知名動(dòng)脈及伴行靜脈系統(tǒng)，經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)位到缺損的創(chuàng)面，已成為修復(fù)的絕對(duì)主流。作為軸形組織瓣中的各種帶蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋修復(fù)創(chuàng)面技術(shù)在肢體軟組織肉瘤手術(shù)中顯得尤為重要，是軟組織腫瘤外科醫(yī)生必需掌握的基本技術(shù)之一。Mathes等[8]在1981年提出了經(jīng)典的肌皮瓣分型。Nakajima等[9]于1986年將皮瓣分為5類：1)皮瓣；2)筋膜皮瓣；3)脂肪筋膜皮瓣；4)肌間隔皮瓣；5)肌皮瓣。Koshima等[10]于1989年首先報(bào)道并提出了穿支皮瓣的概念，穿支皮瓣具有皮瓣菲薄、外觀好、造成供區(qū)損傷輕等一系列優(yōu)點(diǎn)。隨著人類對(duì)于皮瓣的認(rèn)識(shí)不斷進(jìn)步，皮瓣的臨床應(yīng)用也由隨意皮瓣、肌皮瓣、筋膜皮瓣等，向帶蒂及游離穿支皮瓣發(fā)展[10-13]。帶蒂及游離穿支皮瓣越來越受臨床外科醫(yī)生的重視，在乳腺等疾病行根治術(shù)后行整形再建修復(fù)，給患者帶來福音。對(duì)于肢體軟組織肉瘤手術(shù)常用的帶蒂肌皮瓣簡(jiǎn)述如下：背闊肌位于背下半部和胸部后外側(cè)，因供區(qū)隱蔽，血供豐富，可切取面積大，因而是常用的組織瓣之一[14]。主要血供來自胸背動(dòng)脈，轉(zhuǎn)位可修復(fù)頭、頸、肩、腋及上肢等多處缺損。腹直肌皮瓣主要供血?jiǎng)用}為腹壁上動(dòng)脈和腹壁下動(dòng)脈，可以修復(fù)軀干附近的多處缺損。腹外斜肌皮瓣的主要營(yíng)養(yǎng)血管為第10、11肋間和肋下動(dòng)脈分出的肋間外側(cè)動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)支，可修復(fù)腹溝區(qū)的缺損。闊筋膜張肌皮瓣主要營(yíng)養(yǎng)血管為旋股外側(cè)動(dòng)脈的升支，常用來修復(fù)同側(cè)的股骨大粗隆、臀部、側(cè)腹壁及會(huì)陰等區(qū)。股直肌皮瓣主要營(yíng)養(yǎng)血管為旋股外側(cè)動(dòng)脈的分支，用來修復(fù)下腹壁、腹股溝區(qū)。股薄肌皮瓣?duì)I養(yǎng)血管來自股深動(dòng)脈，用來修復(fù)下腹壁、腹股溝、會(huì)陰和坐骨結(jié)節(jié)等部位。腓腸肌皮瓣由腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭分別供血系統(tǒng)，用來修復(fù)膝關(guān)節(jié)及脛骨前方的創(chuàng)面。由于游離的肌皮瓣具有恒定的供血血管，供皮面積大和供區(qū)隱蔽的優(yōu)點(diǎn)，在肢體根治術(shù)創(chuàng)面缺損修復(fù)上應(yīng)用非常廣泛。但有時(shí)由于受供區(qū)血管條件、創(chuàng)面條件、供區(qū)常需皮片移植、手術(shù)操作難度大等因素的影響，具有一定的失敗率，要充分考慮到受區(qū)的形狀和功能，盡可能減少供區(qū)的損害，術(shù)前也需充分告知患者及家屬手術(shù)的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)。我們?cè)谶x用皮瓣時(shí)盡量采用帶蒂肌皮瓣修復(fù)，這樣能保證皮瓣的血供，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，成功率高，而且修復(fù)的創(chuàng)面愈合后較為美觀。供區(qū)皮膚多可直接閉合，患者易于接受。本組共32例肢體軟組織肉瘤切除術(shù)中皮膚及肌肉創(chuàng)面缺損行帶蒂肌皮瓣修復(fù)，其中12例為原發(fā),20例為復(fù)發(fā)。軟組織肉瘤的部位：胸部9例，腋窩4例,腰腹部3例,腹股溝區(qū)3例,大腿5例,小腿8例。臨床分期：Ⅱa期9例，Ⅱb期19例；Ⅲ期5例。切除方式：廣泛性切除術(shù)13例，間室性切除術(shù)10例，屏障切除術(shù)9例。本組患者腫瘤巨大，腫瘤直徑12～28 cm，中位直徑為19 cm，局部切除后皮膚及肌肉創(chuàng)面缺損大，需要進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)重建術(shù)。本組肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面術(shù)式為背闊肌皮瓣9例、腹直肌皮瓣3例、腹外斜肌皮瓣3例、闊筋膜張肌皮瓣3例、股直肌皮瓣4例、股薄肌皮瓣2例、腓腸肌皮瓣8例。肢體軟組織肉瘤多反復(fù)復(fù)發(fā)，本組復(fù)發(fā)的有20例，少數(shù)患者曾有數(shù)十次手術(shù)史，給再次手術(shù)增加了難度。對(duì)這類患者術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備，包括告知患者及家屬手術(shù)方式、可能截肢等風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)再次手術(shù)并經(jīng)修復(fù)術(shù)后仍取得較好的療效。

肢體軟組織肉瘤根治性切除術(shù)Ⅰ期行帶蒂肌皮瓣局部組織缺損重建修復(fù)術(shù)，該手術(shù)方案安全有效可行，可明顯提高完整切除率，本組32例患者術(shù)后病理切緣陰性率100%。術(shù)后隨訪到26例,隨訪時(shí)間8(2～11)個(gè)月,Ⅱ、Ⅲ期肉瘤局部控制率為82%、76%,軟組織肉瘤局部控制率明顯高于30%～50%的同類研究[7]。本組皮瓣修復(fù)成活率為95%，術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥少見并易于處理，術(shù)后出現(xiàn)皮瓣下積血、積液、皮瓣張力性水泡經(jīng)對(duì)癥治療后短時(shí)間內(nèi)治愈。皮瓣壞死是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，多為皮瓣血供的最遠(yuǎn)端，為避免或減少皮瓣壞死并發(fā)癥，在保證供血血管的同時(shí)也應(yīng)盡可能充分游離肌皮瓣，皮瓣縫合后不應(yīng)過緊。本組2例皮瓣局部缺血的患者，1例局部小面積裂開，經(jīng)換藥1個(gè)月后愈合；1例Ⅱ期植皮愈合。

總之，帶蒂肌皮瓣移植在肢體軟組織肉瘤修復(fù)重建外科領(lǐng)域是非常簡(jiǎn)便且有效的方法，在肢體軟組織肉瘤術(shù)中創(chuàng)面缺損修復(fù)中安全可靠，值得臨床推廣。由于本研究樣本量較少，這一結(jié)論尚需加大樣本量進(jìn)一步觀察。

參考文獻(xiàn)：

[1]王佳玉，王臻，牛曉輝，等.肢體軟組織肉瘤臨床診療專家共識(shí)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2014，19(7)：633-636.

[2]Blackwell KE, Buchbinder D, Biller HF, et al．Reconstruction of massive defects in the head and neck: the role of simultaneous distant and regional flaps[J].Head Neck， 1997,19(7):620-628.

[3]Talesnik A, Markowitz B, Calcaterra T, et al．Cost and outcome of osteocutaneous free-tissue transfer versus pedicled soft-tissue reconstruction for composite mandibular defects[J].Plast Reconstr Surg， 1996,97(6):1167-1178.

[4]傅紅.肢體軟組織肉瘤手術(shù)術(shù)式的合理選擇[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27(4)：273-275.

[5]Karakousis CP.Modified anterior compartment resection[J].J Surg Oncol， 1991，46(1):25-30.

[6]張如明.屏障切除術(shù)治療軟組織肉瘤[J].中國(guó)癌癥雜志，2012，22(9)：641-645.

[7]沈鎮(zhèn)宙，師英強(qiáng).腫瘤外科手術(shù)學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2002：225-242.

[8]Mathes SJ, Nahai F.Classification of the vascular anatomy of muscles: experimental and clinical correlation[J].Plast Reconstr Surg， 1981,67(2):177-187.

[9]Nakajima H, Fujino T, Adachi S.A new concept of vascular supply to the skin and classification of skin flaps according to their vascularization[J].Ann Plast Surg， 1986,16(1):1-19.

[10]Koshima I, Soeda S.Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle[J].Br J Plast Surg， 1989，42(6):645-648.

[11]童德迪，陳山林，榮艷波，等.脛前動(dòng)脈逆行供血的背闊肌肌皮瓣游離移植在小腿保肢中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志，2015，4(12):924-927.

[12]Tolhurst DE.A comprehensive classification of flaps: the atomic system[J].Plast Reconstr Surg，1987，80(4):608-609.

[13]唐銀科，王偉，翟曉梅，等.局部皮瓣治療鼻部巨大皮膚腫瘤療效觀察[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2011，24(4)，339-340.

[14]邢新.皮瓣移植實(shí)例彩色圖譜[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版，2004:141-142.

Clinical Application of Pedicled Musculocutaneous Flap on Repairing Skin Wound Defects in the Soft Tissue Sarcoma Surgery

Wang Bing, Qu Xinglong, Chai Yuxiao, Han Yu, Zhang Yi

(DepartmentofOncosurgery,MinhangBranch,CancerHospital,FudanUniversity,Shanghai200240,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the clinical application of pedicled musculocutaneous flap on repairing skin and muscle wound defects in soft tissue sarcoma surgery.MethodsThe clinical data, surgical methods and prognosis of the repair of pedicled musculocutaneous flap that carried out in situations of skin and muscle wound defects in soft tissue sarcoma resection (32 patients) were analyzed retrospectively.ResultsThe ratio of pathological negative margin after surgery was 100%.Twenty-six patients were followed up after the operation, and the follow-up time was 8 (2-11) months.The local control rate of sarcoma in phase Ⅱ and Ⅲ were 82% and 76% respectively, and the flap survival rate was 95%.ConclusionStandardized soft tissue sarcoma surgery can reduce the local recurrence rate of tumor, however one result of this approach often leads to the difficulties of suturing the skin and muscle defects directly; pedicled musculocutaneous flap is a common and important means of wound repair, and successful wound repair can significantly improve the life of quality of patients after operation.

[Key words]limbs; soft tissue sarcoma; pedicled musculocutaneous flap; defect; repair

(收稿日期：2015-06-06)

[中圖分類號(hào)]R738.6；R730.56

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1673-5412(2016)02-0139-04

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2016.02.015

作者簡(jiǎn)介：王炳(1984-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腫瘤外科臨床工作。E-mail: 1179514384@qq.com通信作者：曲興龍(1965-)，男，主任醫(yī)師，主要從事腫瘤外科臨床工作。E-mail: quxl681@163.com

基金項(xiàng)目：上海市閔行區(qū)衛(wèi)生局科研課題資助項(xiàng)目(編號(hào)：2013MW25)