計(jì)算機(jī)三維成像顱骨修補(bǔ)前后顱腔容積變化與并發(fā)癥的相關(guān)性

謝才蘭，邱炳輝，劉波，潘軍，漆松濤，林寬，盧家璋，孫志航

計(jì)算機(jī)三維成像顱骨修補(bǔ)前后顱腔容積變化與并發(fā)癥的相關(guān)性

謝才蘭1，邱炳輝2，劉波3，潘軍2，漆松濤2，林寬1，盧家璋1，孫志航3

目的：分析計(jì)算機(jī)三維成像顱骨缺損修補(bǔ)前后顱腔容積變化與術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性。方法：顱骨修補(bǔ)術(shù)患者65例按術(shù)前骨窗部位皮肌瓣內(nèi)陷入程度分為A組（皮肌瓣內(nèi)陷最深處≤1.0 cm）56例，B組（皮肌瓣內(nèi)陷最深處＞1.0 cm）9例，術(shù)后隨訪修補(bǔ)效果和統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥。結(jié)果：隨訪1～5年。B組顱內(nèi)低壓綜合癥、鈦網(wǎng)下充填性積液、鈦網(wǎng)變形外露、中線結(jié)構(gòu)向手術(shù)側(cè)移位、顱內(nèi)出血發(fā)生率、感染及癲癇的發(fā)生率明顯高于A組。結(jié)論：術(shù)前骨窗部位皮肌瓣內(nèi)陷入程度深的患者術(shù)后部分并發(fā)癥發(fā)生率高可能與術(shù)前顱內(nèi)壓低及術(shù)后顱腔明顯擴(kuò)大造成顱內(nèi)壓進(jìn)一步降低有關(guān)。

計(jì)算機(jī)三維成像顱骨修補(bǔ)術(shù)；并發(fā)癥；顱腔容積；顱內(nèi)低壓；鈦網(wǎng)

去骨瓣減壓術(shù)是目前重型顱腦損傷重要的救治手段，由于其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，對(duì)于其合理應(yīng)用和并發(fā)癥的防治有較多作者進(jìn)行了研究[1,2]。計(jì)算機(jī)三維成像顱骨修補(bǔ)是防治去骨瓣減壓術(shù)后部分并發(fā)癥的重要方法之一，但部分患者在計(jì)算機(jī)三維成像顱骨修補(bǔ)術(shù)后也會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，較嚴(yán)重者甚至影響預(yù)后。大多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為導(dǎo)致計(jì)算機(jī)三維成像顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥的原因與修補(bǔ)的時(shí)機(jī)[3]、材料、方法、部位及技巧等有關(guān)。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)計(jì)算機(jī)三維成像顱骨修補(bǔ)術(shù)前皮肌瓣的塌陷程度與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有明顯相關(guān)性，因此本課題組進(jìn)行了顱骨修補(bǔ)前后顱腔容積變化與術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的臨床研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年1月至2011年8月顱骨修補(bǔ)術(shù)患者65例，男43例，女22例；年齡22～67歲，平均年齡（31±8）歲；顱腦損傷術(shù)后61例，腦出血后4例；缺損面積：（8～12）cm×（11～16）cm；修補(bǔ)時(shí)間為顱腦術(shù)后3～6個(gè)月57例，7～12個(gè)月6例，＞12個(gè)月2例。根據(jù)患者平臥位晨起前顱骨缺損處皮肌瓣內(nèi)陷程度分為A組（皮肌瓣內(nèi)陷最深處≤1.0 cm）56例、B組（皮肌瓣內(nèi)陷最深處＞1.0 cm）9例。

1.2 方法

修補(bǔ)指征：頭顱CT無(wú)腦水腫，頭皮切口愈合良好，無(wú)頭皮感染。根據(jù)顱骨缺損面積大小選擇鈦網(wǎng)，鈦網(wǎng)依據(jù)薄層顱腦CT行電腦塑形后和配套螺釘滅菌備用。采用覆蓋法修補(bǔ)術(shù)[4]，沿原皮肌瓣切口進(jìn)入，在骨窗緣切開骨膜和骨膜下向骨窗周圍分離，顯露骨窗緣顱骨；骨窗處皮肌瓣在硬膜外分離，減壓手術(shù)時(shí)未縫合硬腦膜有硬腦膜缺損者，在骨膜外分離皮肌瓣，在蛛網(wǎng)膜外鈦網(wǎng)下保留一層軟組織，防止分破蛛網(wǎng)膜出現(xiàn)腦脊液漏和損傷腦組織；鈦網(wǎng)覆蓋于骨窗處，鈦網(wǎng)邊緣用8～14枚鈦螺釘直接固定鈦網(wǎng)在骨窗周邊顱骨外板上，手術(shù)區(qū)放置引流管外引流。術(shù)后予預(yù)防感染、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、維持水電解質(zhì)液體平衡等積極治療，術(shù)后24 h常規(guī)復(fù)查CT，引流管在術(shù)后24～48 h拔除?；颊唢B骨修補(bǔ)術(shù)后定期進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)修補(bǔ)術(shù)后相關(guān)并癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病例均隨訪＞6個(gè)月，隨訪時(shí)間1～5年。大部分患者顱骨修補(bǔ)處外觀良好，手觸鈦網(wǎng)固定穩(wěn)固。B組術(shù)后低顱壓綜合征、鈦網(wǎng)下填充性積液、鈦網(wǎng)變形、腦中線結(jié)構(gòu)牽拉移位、顱內(nèi)血腫、癲癇的發(fā)生率明顯高于A組（P＜0.05）；而遠(yuǎn)隔部位血腫及鈦網(wǎng)下占位性積液無(wú)明顯影響，見(jiàn)表1。

表1 2組顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道并不少見(jiàn)[4-6]，嚴(yán)重者可致殘甚至危及生命。文獻(xiàn)研究認(rèn)為導(dǎo)致顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥原因多與修補(bǔ)的材料、方法、部位及技巧等有關(guān)，尚沒(méi)有與顱內(nèi)低壓和體位變化的有關(guān)報(bào)道。B組患者術(shù)前顱內(nèi)壓較低，使顱骨缺損處皮肌瓣內(nèi)陷較深，而顱骨缺損按原來(lái)的形狀行修補(bǔ)，術(shù)后顱腔容積比修補(bǔ)前明顯擴(kuò)大，可致顱內(nèi)壓進(jìn)一步降低而發(fā)生低顱壓綜合征。本研究B組低顱壓綜合征的發(fā)生率達(dá)55.6%，明顯高于A組?？上鄳?yīng)延長(zhǎng)B組患者臥床時(shí)間，讓腦充分復(fù)張；術(shù)后早期鈦網(wǎng)下填充性積液、術(shù)區(qū)避免負(fù)壓吸引、適當(dāng)補(bǔ)液擴(kuò)容等。

鈦網(wǎng)下積液可分為填充性和占位性積液。B組因腦損傷后腦軟化、萎縮、腦脊液分泌減少、腦積水過(guò)度分流等因素造成顱內(nèi)容物減少，導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低使骨窗處腦塌陷而使皮肌瓣內(nèi)陷較深，行顱骨修補(bǔ)時(shí)鈦網(wǎng)下必然留有較大的腔隙而形成填充性積液。術(shù)后顱腦CT可明確顯示鈦網(wǎng)下積液，B組鈦網(wǎng)下積液與A組相比有顯著差異。鈦網(wǎng)下占位性積液多由于顱骨修補(bǔ)術(shù)后未置管引流或引流不暢、手術(shù)創(chuàng)面出血和滲出多、手術(shù)中蛛網(wǎng)膜破裂產(chǎn)生腦脊液漏、植入材料之生物相容性差、炎癥等引起。鈦網(wǎng)下占位性積液可溢到鈦網(wǎng)外，甚至導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。顱腦CT見(jiàn)鈦網(wǎng)下積血積液量＞顱骨修補(bǔ)術(shù)后擴(kuò)大的顱腔容積，手術(shù)側(cè)腦組織可受壓，中線結(jié)構(gòu)向手術(shù)對(duì)側(cè)移位。這種情況A和B組間無(wú)明顯差異。發(fā)生占位性積液患者注意腦科觀察，及時(shí)復(fù)查顱腦CT，必要時(shí)穿剌抽吸甚至手術(shù)清除，以避免造成不良后果。鈦網(wǎng)下填充性積液無(wú)需特殊處理，讓其緩慢吸收。

B組因顱骨修補(bǔ)術(shù)后因鈦網(wǎng)下擴(kuò)大的空間較大，需顱內(nèi)組織向手術(shù)側(cè)移位填補(bǔ)其“空間”，容易造成腦中線結(jié)構(gòu)向手術(shù)側(cè)移位，可能造成不良后果[7]。如術(shù)前糾正腦積水過(guò)度分流，修補(bǔ)鈦網(wǎng)適度內(nèi)陷，縮小顱骨修補(bǔ)術(shù)后鈦網(wǎng)下擴(kuò)大的空間，允許鈦網(wǎng)下填充性積液，可減少上述情況發(fā)生。A組因顱骨修補(bǔ)術(shù)后因鈦網(wǎng)下擴(kuò)大的空間較小，多數(shù)患者可適應(yīng)，發(fā)生不良后果少見(jiàn)。

B組術(shù)后因細(xì)小的三維鈦網(wǎng)網(wǎng)架強(qiáng)度弱，不能抵抗顱內(nèi)低壓對(duì)顱骨修補(bǔ)處皮肌瓣的內(nèi)吸力和大氣壓，使鈦網(wǎng)產(chǎn)生變形內(nèi)陷；加上細(xì)小的三維鈦網(wǎng)網(wǎng)架對(duì)頭皮的慢性切割，皮肌瓣通過(guò)網(wǎng)孔緩慢內(nèi)移，鈦網(wǎng)外軟組織變得越來(lái)越薄，皮肌瓣可見(jiàn)桔皮樣改變，甚至可見(jiàn)皮下鈦網(wǎng)，最后導(dǎo)致鈦網(wǎng)外露。A組如皮瓣過(guò)薄、張力過(guò)高、術(shù)后站立位時(shí)顱內(nèi)壓較低、鈦網(wǎng)網(wǎng)架細(xì)小銳利等，也可導(dǎo)致鈦網(wǎng)外露。此外，當(dāng)外力大于鈦網(wǎng)強(qiáng)度和固定螺釘?shù)睦喂绦詴r(shí)可造成鈦網(wǎng)的松動(dòng)和變形。部分鈦網(wǎng)邊緣翹起者，因頭皮受到鈦網(wǎng)翹起邊緣的切割至鈦網(wǎng)邊緣外露，鈦網(wǎng)邊緣外露容易導(dǎo)致感染。除修補(bǔ)鈦網(wǎng)適度內(nèi)陷，縮小顱骨修補(bǔ)術(shù)后鈦網(wǎng)下擴(kuò)大的空間，允許鈦網(wǎng)下填充性積液外，選擇網(wǎng)架較粗的二維鈦網(wǎng)，固定螺釘適當(dāng)加密，可減少上述情況發(fā)生。三維鈦網(wǎng)變形中央內(nèi)陷如患者無(wú)不適，不需特殊處理。

硬膜下出血和腦內(nèi)出血與皮肌瓣分離過(guò)深直接損傷、術(shù)中過(guò)度牽拉損傷、血壓過(guò)高、血管和出血性疾病等有關(guān)外，還與顱腔擴(kuò)大顱內(nèi)壓降低、腦組織向手術(shù)區(qū)移位牽拉損傷和血管壁內(nèi)外壓力差增大有關(guān)。B組硬膜下及腦內(nèi)血腫發(fā)生率相對(duì)較高，術(shù)中患者頭適度低位，鈦網(wǎng)下組織不行懸吊，術(shù)后不負(fù)壓吸引，可減少硬膜下及腦內(nèi)血腫發(fā)生。B組1例患者出現(xiàn)手術(shù)對(duì)側(cè)硬膜外血腫。陳家祥等報(bào)道[8]腦腫瘤術(shù)后由于顱內(nèi)的殘腔比較大，術(shù)后對(duì)其進(jìn)行持續(xù)的顱外的引流工作，引流的量比較大，使得顱內(nèi)壓突然下降，也有可能發(fā)生血腫。如顱內(nèi)壓下降后顱骨內(nèi)板與硬膜發(fā)生分離，血管因此而斷裂，出血形成遠(yuǎn)隔部位硬膜外血腫。術(shù)后維持顱內(nèi)壓正?？杀苊馐中g(shù)遠(yuǎn)隔部位顱內(nèi)血腫發(fā)生。

顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇的發(fā)生率可達(dá)6.17%，明顯高于在閉合性腦顱損傷中的發(fā)生率1%～5%[9]。癲癇發(fā)生的可能原因：剝離皮瓣時(shí)損傷了硬腦膜而傷及腦組織、分離皮瓣過(guò)程中由于牽拉和電灼等操作導(dǎo)致大腦皮質(zhì)受損、修補(bǔ)材料塑形不佳導(dǎo)致局部壓迫等。B組因顱骨修補(bǔ)術(shù)后鈦網(wǎng)下擴(kuò)大的空間需顱內(nèi)組織向手術(shù)側(cè)移位填補(bǔ)，容易造成腦中線向手術(shù)側(cè)移位損傷、甚至出血，分離皮瓣時(shí)也較A組容易發(fā)生腦組織牽拉傷，而導(dǎo)致癲癇。

顱骨修補(bǔ)手術(shù)相關(guān)無(wú)菌物品、植入物、空氣的滅菌和消毒、手術(shù)無(wú)菌操作、術(shù)后鈦網(wǎng)下積血積液、組織損傷缺血、抵抗力差等與術(shù)后感染的發(fā)生有關(guān)。B組鈦網(wǎng)下積血積液較多且發(fā)生率較高，積液吸收相對(duì)較慢。積液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，發(fā)生感染可能性相對(duì)較大。顱骨修補(bǔ)手術(shù)后遠(yuǎn)期感染主要與鈦網(wǎng)外露有關(guān)。B組鈦網(wǎng)發(fā)生變形外露發(fā)生率比A組高，導(dǎo)致B組術(shù)后遠(yuǎn)期感染率較高。盡量縮小術(shù)后鈦網(wǎng)下擴(kuò)大的空間有益。

綜上所述，去骨瓣減壓術(shù)后部分遠(yuǎn)期患者存在低顱壓，顱骨修補(bǔ)者為恢復(fù)原來(lái)的外觀，因去骨瓣減壓處皮瓣內(nèi)陷越深者顱內(nèi)壓越低，且術(shù)后顱腔容積比術(shù)前更加擴(kuò)大使顱內(nèi)壓進(jìn)一步下降，可導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥明顯增多。選擇適合的顱骨修補(bǔ)材料，術(shù)前糾正顱內(nèi)低壓，減少顱骨修補(bǔ)前后顱內(nèi)壓變化，適當(dāng)縮小顱骨修補(bǔ)術(shù)后顱腔擴(kuò)大容積，且讓患者術(shù)后有相應(yīng)的適應(yīng)過(guò)程，可減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

[1]邱炳輝,方陸雄,張永明,等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)的合理應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué),2006,27:519-521.

[2]王首杰,高國(guó)棟,秦懷洲.標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷臨床療效觀察[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2014,9:498-500.

[3]文世宏,劉科峰,吳智遠(yuǎn),等.鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱腦損傷患者去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損的時(shí)機(jī)研究[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2015,10:352-353.

[4]濮春華,胡錦清,趙衛(wèi)國(guó),等.鈦合金網(wǎng)在顱骨成形術(shù)中應(yīng)用[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2002,16:443-445.

[5]華逸,包春銘,袁士龍,等.鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損的手術(shù)技巧與并發(fā)癥防治[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27:1039-1041.

[6]謝才蘭,林寬,楊靈,等.三維鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損并發(fā)癥和對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2006,29:47-48.

[7]雷劍,蔣海清,田云生,等.CT測(cè)量腦中線移位預(yù)測(cè)腦疝[J].上海醫(yī)學(xué)影像雜志,2004,23:56-58.

[8]陳家祥,許智蕾,梁一鳴,等.腦瘤術(shù)后并發(fā)遠(yuǎn)隔部位硬膜外血腫20例報(bào)告[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2012,10:10-12.

[9]Cabraja M,Klein M,Lehmann TN.Longterm results following titanium cranioplasty of large skull defects[J].Neurosurg Focus,2009,26:10-15.

（本文編輯：唐穎馨）

R741;R741.02

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.03.027

1.廣東醫(yī)學(xué)院附屬陳星海醫(yī)院神經(jīng)外科

廣東 中山 528415

2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院神經(jīng)外科

廣州 510515

3.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第三師醫(yī)院

新疆 喀什 830000

廣東省中山市科技立項(xiàng)項(xiàng)目

（No.20122A172）

2015-08-06

邱炳輝

qiubui@gdvnet. com