高血壓腦出血立體定向微創(chuàng)穿刺置管引流術后血壓變異性研究

王先美，郭永洪

高血壓腦出血立體定向微創(chuàng)穿刺置管引流術后血壓變異性研究

王先美1，郭永洪2

目的：比較立體定向微創(chuàng)穿刺置管引流治療與保守治療的高血壓腦出血患者入院后7 d內(nèi)每日血壓變異性（BPV）的差異。方法：高血壓腦出血患者209例，分為保守治療組及手術治療組（立體定向微創(chuàng)穿刺置管引流治療）。回顧性分析2組入院治療后連續(xù)7 d的收縮壓資料，比較2組收縮壓、收縮壓標準差（SD）、收縮壓變異系數(shù)（CV）之間的差異。結果：手術治療組入院后7 d內(nèi)收縮壓均顯著高于保守治療組（P＜0.05）；手術治療組入院后前3 d內(nèi)收縮壓SD高于保守治療組（P＜0.05），從入院后第4天開始，2組收縮壓SD差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；2組入院后7 d內(nèi)收縮壓CV之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論：高血壓腦出血患者行立體定向微創(chuàng)穿刺置管血腫引流術后早期收縮壓血壓變異性增大。

血壓變異性；微創(chuàng)穿刺引流；腦出血；高血壓

血壓變異性（blood pressure variability，BPV）是指一定時間內(nèi)血壓波動的程度[1]。根據(jù)時間長短分為：短時BPV和長時BPV。長時BPV反映數(shù)天、數(shù)周、數(shù)月、甚至數(shù)年間的血壓變異程度，其既可能與疾病本身變化和并發(fā)癥有關，也可能與治療方案相關。BPV大小的不同，會導致高血壓腦出血患者靶器官損害的程度及預后存在差異。收縮壓BPV是獨立于平均收縮壓的、更強的腦出血急性期不良預后的預測因子[2]。立體定向微創(chuàng)穿刺置管血腫引流術是目前腦出血的治療方式之一，可一定程度改善患者的運動功能，對年紀較輕患者療效更為顯著[3]。但手術可能導致血壓波動。對血壓的監(jiān)測與管理是高血壓腦出血患者的治療與護理的重要環(huán)節(jié)。本文回顧性分析209例高血壓腦出血患者連續(xù)7 d的收縮壓資料，探索立體定向微創(chuàng)穿刺置管血腫引流術治療與保守治療高血壓腦出血患者的收縮壓變異性特點及差別。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年12月至2015年5月在貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院行住院治療的高血壓腦出血患者209例，男130例，女79例；平均年齡（60.2±13.8）歲。均符合《美國自發(fā)性腦出血治療指南（2010）》中高血壓性腦出血的診斷標準并經(jīng)頭顱CT確診；發(fā)病至入院時間≤48 h；動態(tài)監(jiān)測血壓，記錄有效血壓值≥1次/h，連續(xù)記錄7 d；手術患者手術時間為入院后24 h內(nèi)，手術方式為立體定向微創(chuàng)穿刺置管血腫引流術。根據(jù)是否接受手術治療，將患者分為保守治療組和手術治療組。保守治療組139例，男90例（65%），女49例（35%）；年齡（60.6±14.6）歲；入院時首次收縮壓104～238 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均（163.0±25.0）mmHg；舒張壓50～149 mmHg，平均（96.1±17.9）mmHg；體重指數(shù)（24.2±3.9）；既往有卒中病史25例（18.0%），糖尿病史15例（10.8%），冠心病史9例（6.5%）。手術治療組70例，男40例（57%），女30例（43%）；年齡（59.1±13.6）歲；入院時首 次 收 縮 壓 88～235 mmHg，平 均（170.1± 30.3）mmHg；舒張壓60～152 mmHg，平均（97.7± 20.2）mmHg；體重指數(shù)（24.9±3.5）；既往有卒中病史9例（12.7%），糖尿病史4例（5.7%），冠心病史3例（4.2%）。2組間性別、年齡、體重指數(shù)、卒中史、糖尿病、冠心病差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均接受邁瑞PM9000監(jiān)護儀型動態(tài)血壓儀進行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測。袖帶固定于上肢，自測1次/h，有效記錄24次/d，連續(xù)記錄≥7 d。選擇收縮壓平均值的標準差（standard deviation，SD）及變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）評價血壓變異性。SD=CV=SD/平均血壓×100%。煩躁患者采用Riker鎮(zhèn)靜和跳動評分（SAS）進行評估。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

手術治療組患者煩躁37例（52.8%），保守治療組煩躁48例（34.5%），手術治療組煩躁比例高于保守治療組（P＜0.05）。本研究共分析血壓測量記錄41 160次。手術治療組入院后7 d內(nèi)收縮壓均顯著高于保守治療組（P＜0.05），見表1。手術治療組入院后前3 d內(nèi)收縮壓SD高于保守治療組（P＜0.05），從入院后第4天開始，2組收縮壓SD差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；入院后7天內(nèi)手術治療組收縮壓SD呈逐漸下降趨勢，見表2。2組入院后7 d內(nèi)收縮壓CV之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

在腦出血急性期約75%患者血壓明顯升高[4]，通常幾天后逐漸下降。而高收縮壓與腦出血后死亡和生活質量密切相關，指南[4]指出腦出血發(fā)病后12 h內(nèi)收縮壓超過140～150 mmHg患者隨后的死亡或生活依賴風險明顯增加。血壓升高受多種因素的影響，如：手術、應激狀態(tài)、高顱內(nèi)壓、意識障礙、焦慮、緊張等。降壓治療是高血壓腦出血患者治療中十分重要的環(huán)節(jié)，血壓管理是預防靶器官受損的重要因素[5]。本研究結果顯示，手術治療組入院后7 d內(nèi)每天收縮壓均值均高于保守治療組。分析原因可能是：手術治療組患者基礎血壓較保守治療組高，入院時首次血壓顯著高于保守治療組；手術治療組患者出血量往往較大，局部缺血區(qū)域較廣，血壓調控系統(tǒng)為維持缺血區(qū)域的血流灌注而使血壓增高；手術、由于意識障礙所致的煩躁、疼痛等引起血壓增高。在本研究中，手術治療組煩躁患者比例高達52.8%，顯著高于保守治療組。

近年來一些研究發(fā)現(xiàn)，在腦卒中患者降壓治療中，BPV增大不僅是高血壓患者發(fā)生腦卒中的獨立預測因子[6]，并且還與腦出血患者神經(jīng)功能惡化和不良結局相關[7]，也與血腫周圍水腫[8]和再出血相關[9]。BPV有可能是獨立于平均血壓值之外的決定高血壓患者靶器官損害及總體預后的另一新指標[10]。

BPV的評價指標較多，通常用特定時間段測量的血壓讀數(shù)的SD、CV來表示，兩者均可在一定程度上反應血壓波動的大小。ASCOT-BPLA研究[11]納入19 257例患者和分析110萬次血壓測量記錄，結果顯示隨診間BPV的幾個參數(shù)如SD、CV可有力預測心腦血管預后。BPV增大預示不良風險增大，一項隨訪11.9年的研究顯示，收縮壓SD每增加1 mmHg，腦卒中死亡風險增加41%[12]。本研究結果顯示，手術治療組患者與保守治療組患者收縮壓SD之間存在差異，手術治療組患者入院后前3 d內(nèi)收縮壓SD顯著增高。立體定向微創(chuàng)穿刺置管血腫清除引流術因創(chuàng)傷小，手術時間短，且比內(nèi)科保守治療能更快地消除血腫、更有效地減輕腦水腫[13]，能一定程度上降低致殘率，改善患者預后，是目前臨床中應用較多的治療方式，但術后再出血發(fā)生率為5%～21%[14]，是影響治療和預后的重要因素。血壓波動增大是再出血發(fā)生的重要危險因素之一。因此，高血壓腦出血患者行立體定向微創(chuàng)穿刺置管血腫引流術后前3 d收縮壓SD顯著升高，提示血壓波動幅度增大，應警惕再出血的發(fā)生。連續(xù)監(jiān)測BPV，避免收縮壓峰值出現(xiàn)，實現(xiàn)平穩(wěn)降壓。

腦出血的治療策略一直飽受爭議，有證據(jù)表明通過手術方式清除血腫，可改善腦水腫和繼發(fā)性神經(jīng)功能損害[15]；但也有證據(jù)顯示手術清除血腫對總體預后并無太大幫助[16]。在本研究中，手術治療組患者與保守治療組患者的收縮壓CV之間差異并無顯著性。2組患者的預后是否存在差異，仍需進一步研究。

綜上所述，在腦出血患者的血壓管理中，不僅需要關注平均血壓水平，還需要關注BPV變化，實現(xiàn)平穩(wěn)降壓。本研究樣本例數(shù)仍較少，病例選擇較局限，是否因此存在選擇性偏倚尚不清楚；BPV對腦出血患者預后的價值仍需進一步研究。

表1 2組入院后7 d內(nèi)收縮壓比較（mmHg,±s）

表1 2組入院后7 d內(nèi)收縮壓比較（mmHg,±s）

組別保守治療組手術治療組t值P值例數(shù)139 70首次163.0±25.0 170.1±30.3 2.010 0.045第1天146.0±15.9 154.2±16.0 2.966 0.003第2天146.5±16.3 156.9±15.4 3.743 0.000第3天146.3±14.8 155.4±19.2 2.877 0.006第4天146.6±14.6 157.7±16.8 4.363 0.000第5天146.9±15.9 155.2±16.2 3.014 0.003第6天146.3±15.4 155.0±16.9 3.254 0.001第7天143.7±15.8 152.1±19.1 2.955 0.003

表2 2組入院后7 d內(nèi)收縮壓SD比較（mmHg，±s）

表2 2組入院后7 d內(nèi)收縮壓SD比較（mmHg，±s）

組別保守治療組手術治療組t值P值例數(shù)139 70第1天13.5±6.1 15.7±5.6 2.585 0.01第2天13.2±5.3 17.5±6.0 5.621 0.00第3天12.8±5.4 14.7±5.7 2.466 0.014第4天12.4±5.2 13.4±4.1 0.127 0.899第5天13.2±7.8 13.3±3.6 0.079 0.937第6天12.3±8.1 13.2±5.7 0.845 0.399第7天14.1±4.3 12.7±4.6 -0.479 0.633

表3 2組入院后7 d內(nèi)收縮壓CV比較（%，±s）

表3 2組入院后7 d內(nèi)收縮壓CV比較（%，±s）

組別保守治療組手術治療組t值P值例數(shù)139 70第1天9.2±3.5 9.6±3.1 0.921 0.358第2天8.9±3.6 9.8±3.9 1.639 0.103第3天8.6±3.7 9.4±3.9 1.381 0.169第4天7.7±2.6 8.4±3.3 -1.731 0.085第5天8.0±2.9 8.9±3.6 -0.545 0.586第6天8.4±3.8 8.4±3.2 0.563 0.574第7天8.3±3.0 9.4±2.8 0.967 0.335

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（本文編輯：唐穎馨）

R741;R743.34

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.03.022

1.貴陽市第一人民醫(yī)院骨二病區(qū)

貴陽550002

2.貴州醫(yī)科大學護理學院

貴陽 550025

2015-09-01

郭永洪

826071538 @qq. com