自制負(fù)壓引流裝置在深Ⅱ°燒傷創(chuàng)面應(yīng)用探討

溫裕慶 李榮興 雷根娥 鐘 毅 張煒強(qiáng)

(福建省龍巖市第一醫(yī)院燒傷整形醫(yī)療美容科，福建 龍巖 364000)

·臨床研究·

自制負(fù)壓引流裝置在深Ⅱ°燒傷創(chuàng)面應(yīng)用探討

溫裕慶*李榮興 雷根娥 鐘 毅 張煒強(qiáng)

(福建省龍巖市第一醫(yī)院燒傷整形醫(yī)療美容科，福建 龍巖 364000)

目的:探討自制負(fù)壓封閉引流裝置在深Ⅱ°燒傷創(chuàng)面中的治療作用。方法：納入深Ⅱ°燒傷不愿意手術(shù)患者76例，完全隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組采用自制負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療，每隔5-7天，打開敷料觀察創(chuàng)面愈合情況。對(duì)照組按照傳統(tǒng)換藥方法治療。比較兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥疼痛程度、細(xì)菌陽性率、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及醫(yī)務(wù)人員工作量，連續(xù)觀察3周。結(jié)果：試驗(yàn)組創(chuàng)面愈合時(shí)間、細(xì)菌陽性率、換藥疼痛程度、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及醫(yī)務(wù)人員工作量均低于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論：自制封閉負(fù)壓吸引技術(shù)相較傳統(tǒng)換藥方法能夠加快創(chuàng)面愈合，減少創(chuàng)面感染和患者換藥疼痛，且減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)務(wù)人員的工作量。

自制負(fù)壓封閉引流裝置； 創(chuàng)面修復(fù)； 換藥； 深Ⅱ°燒傷創(chuàng)面

燒傷創(chuàng)面?zhèn)鹘y(tǒng)的處理手段往往是換藥，但換藥的次數(shù)多和時(shí)間長(zhǎng)，帶給患者較大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。自制封閉創(chuàng)面負(fù)壓吸引技術(shù)是一種促進(jìn)創(chuàng)面愈合的較新技術(shù)之一，它既可以避免交叉感染，保證了創(chuàng)面引流，明顯改善了創(chuàng)面的血液循環(huán)，最后促進(jìn)創(chuàng)面較快愈合，是一種簡(jiǎn)單而有效的理想方法。但是正常的封閉負(fù)壓吸引技術(shù)花費(fèi)極高(每次每1%燒傷創(chuàng)面的費(fèi)用約2700元)，筆者近年來對(duì)一些經(jīng)濟(jì)條件有限不愿意植皮的患者選擇了自制封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)來治療該類型創(chuàng)面(每次每1%燒傷創(chuàng)面的費(fèi)用約155元：即用納米銀敷料替代常規(guī)的NPWT敷料，用3M貼膜替代常規(guī)的生物半透膜，電動(dòng)負(fù)壓吸引機(jī)做負(fù)壓源，用來處理深Ⅱ°燒傷創(chuàng)面[1]。治療成本從原來的常規(guī)換藥1%燒傷面積約1350元降低到了465元，(每1%燒傷面積的換藥費(fèi)用約50元，材料費(fèi)100元，每5-7天換3次；自制封閉式負(fù)壓吸技術(shù)每1%燒傷面積收納米銀敷料等材料105元+換藥費(fèi)50元=155元)。換藥頻率也從1-3天/次延長(zhǎng)到5-7天/次。為了驗(yàn)證自制負(fù)壓封閉引流技術(shù)在深Ⅱ°燒傷創(chuàng)面中的應(yīng)用效果，本文采用了與傳統(tǒng)換藥方法治療的平行對(duì)照試驗(yàn)的方法。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)

本研究病例均來源于福建龍巖市第一醫(yī)院燒傷整形醫(yī)療美容科的住院患者。選取臨床診斷為深Ⅱ°燒傷的76例不愿意手術(shù)治療的患者，年齡介于7～45歲，燒傷面積介于5%～15%之間。應(yīng)用隨機(jī)平行對(duì)照方法設(shè)計(jì)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組采用自制負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療，對(duì)照組按照傳統(tǒng)換藥方法治療，用1%磺胺嘧啶銀乳膏揉搓單層紗布(厚度約1～2 mm)后直接敷于創(chuàng)面，然后用無菌敷料包扎。試驗(yàn)組每隔5～7天，揭開敷料觀察創(chuàng)面的愈合情況。對(duì)照組依據(jù)創(chuàng)面敷料滲出情況，每隔1-3天換藥1次。2組患者的臨床人口學(xué)資料和臨床特征比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可進(jìn)行臨床對(duì)照試驗(yàn)。方案獲得患者及家屬的同意。

表1 2組人口學(xué)資料和臨床特征

1.2 封閉創(chuàng)面負(fù)壓吸引裝置的制作

(1)安裝負(fù)壓裝置前，創(chuàng)面均行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)，然后進(jìn)行徹底清創(chuàng)消毒。

(2)先予0.5%洗必泰清洗消毒創(chuàng)面，再用生理鹽水清洗創(chuàng)面，3-4層納米銀敷料(生產(chǎn)單位：深圳愛杰特醫(yī)藥科技有限公司，商品名稱：愛可欣敷料(非粘型)，注冊(cè)號(hào)：粵食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2005第20030851號(hào)(更))緊貼創(chuàng)面，納米銀敷料較燒傷創(chuàng)面大0.5～1.0 cm。

(3)根據(jù)燒傷創(chuàng)面面積大小，用吸痰管1-3條，在吸痰管側(cè)方剪3-6個(gè)引流孔，孔徑間距約2 cm，孔徑約0.4 cm，帶孔的吸痰管長(zhǎng)度要略小于創(chuàng)面縱軸。按創(chuàng)面縱軸方向置于納米銀敷料表面，然后用3 M貼膜(生產(chǎn)企業(yè)：3 M Health Care，進(jìn)口注冊(cè)賬號(hào)：國藥監(jiān)械(進(jìn))字2014第2644715號(hào))將燒傷創(chuàng)面覆蓋封閉。

(4)選用透明的引流瓶，每24 h更換一次引流瓶，同時(shí)記錄每天的引流量。在更換引流瓶時(shí)，應(yīng)用血管鉗先夾閉引流管，再關(guān)閉負(fù)壓吸引機(jī)器，最后更換引流瓶。治療期間，保持有效持續(xù)的負(fù)壓引流，負(fù)壓維持在[-120～-80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)][2]。如有漏氣，應(yīng)及時(shí)處理。

1.3 研究方法

比較兩組燒傷創(chuàng)面愈合的時(shí)間、換藥疼痛程度、創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及醫(yī)務(wù)人員工作量。采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組平行對(duì)照比較采用單因素方差分析和t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以了解各組的各項(xiàng)指標(biāo)的情況。最后做出分別用自制負(fù)壓封閉引流技術(shù)和傳統(tǒng)換藥方法治療深Ⅱ°燒傷創(chuàng)面療效評(píng)價(jià)。觀察期間兩組都沒有退出病例和脫落病例。

2 結(jié) 果

2.1 兩組燒傷創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

本次判定是將愈合時(shí)間在0～21 d視為有效，>21 d視為無效,見表2。

本次判定有效率以3周為準(zhǔn)，研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組的患者過半數(shù)3周內(nèi)創(chuàng)面出現(xiàn)愈合，而對(duì)照組僅10例出現(xiàn)創(chuàng)面愈合。試驗(yàn)表明，自制負(fù)壓封閉引流技術(shù)在促進(jìn)患者燒傷創(chuàng)面愈合方面優(yōu)于傳統(tǒng)換藥方法(P<0.05)。

表2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較(n=38)

注：與對(duì)照組比較χ2=9.051,*P<0.05

2.2 兩組患者創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)陽性率、換藥疼痛程度比較

用滅菌棉拭取創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌鑒定，檢測(cè)出細(xì)菌為陽性，未檢測(cè)出為陰性。換藥疼痛程度對(duì)患者自己進(jìn)行疼痛評(píng)分。對(duì)兩組患者的創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)陽性率、疼痛程度比較，我們發(fā)現(xiàn)，在創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)陽性率方面，試驗(yàn)組因?yàn)槭褂昧俗灾曝?fù)壓封閉引流技術(shù)，創(chuàng)面得到了很好的保護(hù)，并且減少了滲血和滲液，加上納米銀敷料本身具有廣譜的殺菌作用，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)細(xì)菌的陽性率顯著下降(P<0.01)。但是對(duì)照組因?yàn)樾枰?-3天進(jìn)行換藥，雖然已經(jīng)盡量做到了無菌，但是還是出現(xiàn)了細(xì)菌感染的情況。在患者疼痛程度評(píng)分方面:因?yàn)樽灾曝?fù)壓封閉引流技術(shù)治療可以每5-7天換一次藥，減少了患者的疼痛頻率，而傳統(tǒng)換藥治療方法需每1-3天揭開創(chuàng)面敷料進(jìn)行換藥，增加患者的痛苦[3]。因此，我們認(rèn)為，在兩組患者創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)細(xì)菌陽性率、換藥疼痛程度比較中，自制負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療優(yōu)于傳統(tǒng)換藥方法換藥治療(P<0.05)。見表3、4。

疼痛表情疼痛分值疼痛程度等級(jí)無痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛012345678910

圖1 疼痛判定表情圖

表4 兩組患者創(chuàng)面換藥時(shí)疼痛程度比較±s，n=38)

2.3 患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及醫(yī)務(wù)人員的工作量比較

患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以3周的創(chuàng)面治療總費(fèi)用，再除以燒傷面積來計(jì)算單位燒傷面積的治療費(fèi)用;醫(yī)務(wù)人員的工作量以3周對(duì)患者進(jìn)行創(chuàng)面處理的總時(shí)間再除以燒傷面積來計(jì)算單位燒傷面積的工作量來判定。通過對(duì)比，我們明顯可以發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比對(duì)照組的一半還少，而醫(yī)務(wù)人員的工作量也只有對(duì)照組的1/3?？梢院苋菀椎贸鼋Y(jié)論，自制負(fù)壓封閉引流技術(shù)在減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)務(wù)人員的工作量方面優(yōu)于傳統(tǒng)換藥方法治療(P<0.05)。

表5 兩組患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及醫(yī)務(wù)人員工作量比較±s，n=38)

2.4 不良反應(yīng)

觀察過程中兩組病例均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。

2.5 臨床典型病例

有下圖可見自制負(fù)壓封閉引流技術(shù)相較傳統(tǒng)換藥方法能夠加快燒傷創(chuàng)面的愈合。

圖2 傷后第一天的原始創(chuàng)面

圖3 第一次VSD術(shù)后即刻

圖4 第一次VSD拆除后(傷后第6天)

圖5 第二次VSD拆除后(傷后第11天)

圖6 第三次VSD拆除后(傷后第16天)

3 討 論

3.1 自制負(fù)壓封閉引流技術(shù)的優(yōu)勢(shì)

負(fù)壓封閉引流技術(shù)是指用含引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料，來覆蓋創(chuàng)面，再用生物半透膜進(jìn)行封閉創(chuàng)面，使其成為密閉空間，最后經(jīng)引流管接鏈接負(fù)壓機(jī)器，通過可以控制的負(fù)壓來促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種新的治療方法[4]。

相對(duì)于傳統(tǒng)換藥治療，自制負(fù)壓封閉引流技術(shù)能夠有效的引流炎性滲出液，減輕燒傷創(chuàng)面水腫、改善創(chuàng)面的血液循環(huán)、促進(jìn)壞死組織脫落和細(xì)菌的清除，還能降低燒傷創(chuàng)面中免疫蛋白酶的活性，增加纖維連結(jié)蛋白，減少燒傷創(chuàng)面的細(xì)菌感染、減少患者的換藥疼。負(fù)壓所產(chǎn)生的機(jī)械應(yīng)力還可以促進(jìn)加速修復(fù)細(xì)胞增殖，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面的愈合[5]。因此，自制負(fù)壓封閉引流技術(shù)可廣泛的應(yīng)用于燒傷外科、骨科等創(chuàng)面的治療。尤其是燒傷患者的皮膚受損嚴(yán)重，滲液較多，及時(shí)采用封閉式負(fù)壓引流能夠充分的保護(hù)創(chuàng)面[6]。相對(duì)于費(fèi)用貴的含引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料，自制負(fù)壓封閉引流技術(shù)的運(yùn)用的不受醫(yī)院規(guī)模和材料的限制，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，費(fèi)用遠(yuǎn)低于常規(guī)封閉負(fù)壓吸引術(shù)[7]。自制負(fù)壓封閉引流技術(shù)只需要使用常規(guī)的無菌敷料或者抗菌敷料、一次性無菌吸痰管、醫(yī)用手術(shù)貼膜，接通醫(yī)院的中心負(fù)壓系統(tǒng)或者電動(dòng)負(fù)壓吸引機(jī)器就可以制作出簡(jiǎn)單的自制封閉式負(fù)壓引流。本文所使用的自制負(fù)壓封閉引流技術(shù)用納米銀敷料替代常規(guī)封閉負(fù)壓引流敷料，予3 M貼膜代替生物半透膜，電動(dòng)負(fù)壓吸引機(jī)做負(fù)壓源，用來處理深Ⅱ°燒傷創(chuàng)面[8]。納米銀敷料本身具有極好的殺菌和消炎作用，能夠減少創(chuàng)面的細(xì)菌感染幾率[9]。3 M貼膜取材容易，也便于觀察創(chuàng)面的情況。為了方便患者的活動(dòng)，我們選擇了電動(dòng)負(fù)壓吸引機(jī)器做負(fù)壓源，采用持續(xù)負(fù)壓吸引的方式進(jìn)行吸引，在及時(shí)引流滲出液同時(shí)不影響創(chuàng)面的血液循環(huán)，促進(jìn)燒傷創(chuàng)面愈合。值得臨床推廣和應(yīng)用。

3.2 自制負(fù)壓封閉引流技的注意事項(xiàng)

作為負(fù)壓吸引，首先要保證創(chuàng)面密閉完整，不能漏氣，才能保證負(fù)壓引流通暢[10]。特別是燒傷患者，表皮受損面積大，這給封閉創(chuàng)面帶來較大的挑戰(zhàn)，而手部、足部、會(huì)陰部等處的創(chuàng)面的封閉更是需要耐心和經(jīng)驗(yàn)。封閉創(chuàng)面后，治療過程中一旦聽到漏氣聲音或者出現(xiàn)吸引管型消失，立即進(jìn)行處理。負(fù)壓吸引能夠有效的減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)務(wù)人員換藥工作量。但是也不是一勞永逸的方法，要隨時(shí)觀察患者的生命體征及肢斷血運(yùn)，和觀察創(chuàng)面吸引情況，一旦出現(xiàn)引流管和紗布內(nèi)凝結(jié)，會(huì)造成引流管堵塞，而增加創(chuàng)面的感染幾率[11]。徹底的清創(chuàng)是良好的治療效果的重要保障，行負(fù)壓吸引之前應(yīng)當(dāng)盡可能清除創(chuàng)面壞死組織，做到不遺留死腔。負(fù)壓及吸引方式的選擇方面，認(rèn)為最好能夠使用智能化的負(fù)壓吸引機(jī)，它可以精確調(diào)整負(fù)壓的數(shù)值，選擇負(fù)壓吸引的模式，還能顯示機(jī)器產(chǎn)生負(fù)壓值和創(chuàng)面實(shí)際負(fù)壓值的最好，具體負(fù)壓值的選擇應(yīng)該結(jié)合患者創(chuàng)面大小，引流量的大小，引流物的性質(zhì)，患者創(chuàng)面血管、神經(jīng)功能等情況綜合考慮。認(rèn)為負(fù)壓值應(yīng)維持在-120 mmHg～-80 mmHg，負(fù)壓創(chuàng)傷治療學(xué)會(huì)的基礎(chǔ)理論研究表明，在-120 mmHg～-80 mmHg的負(fù)壓下，使用負(fù)的第一個(gè)48 h內(nèi)可以行持續(xù)性負(fù)壓吸引，之后應(yīng)行間歇法，即每吸引15 min，停止2 min，這符合創(chuàng)面修復(fù)的病理修復(fù)循環(huán)周期，有利于蛋白合成和細(xì)胞有絲分裂，從而促進(jìn)組織和肉芽生長(zhǎng)，使創(chuàng)傷愈合加速[12]。負(fù)壓太大往往明顯不利于創(chuàng)面愈合，甚至造成靜脈回流障礙[13]。行負(fù)壓吸引還應(yīng)注意厭氧菌感染的防治，避免發(fā)生低蛋白血癥和水電解質(zhì)紊亂[14]。行負(fù)壓吸引術(shù)前后均應(yīng)當(dāng)避免使用抗凝藥。此外，因?yàn)樾胸?fù)壓吸引術(shù)的患者都需要長(zhǎng)時(shí)間躺床，活動(dòng)明顯減少，因此還要引導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，防止各種并發(fā)癥，尤其是下肢深靜脈血栓的形成。最后，自制負(fù)壓封閉引流裝置雖價(jià)格便宜，但與含引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料相比較，療效還有差距，尚待進(jìn)一步改進(jìn)。

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(本文編輯：鄭 穎)

·醫(yī)學(xué)新聞·

影響睡眠的兩種基因突變被發(fā)現(xiàn)

《科技日?qǐng)?bào)》電，英國《自然》期刊2日在線發(fā)表的一項(xiàng)神經(jīng)科學(xué)研究報(bào)告稱，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)了兩種影響睡眠時(shí)間和睡眠類型的基因突變，該成果標(biāo)志著人們向理解睡眠控制機(jī)制邁出了重要一步。

所有動(dòng)物都會(huì)睡覺，這本是一種普遍特性，但是人類對(duì)于支撐這一最基本行為的細(xì)胞及分子信號(hào)的認(rèn)識(shí)出乎意料的少。我們僅僅知道晝夜節(jié)律可以使生物感知到地球自轉(zhuǎn)帶來的環(huán)境改變，確保了睡眠，但這一點(diǎn)并不能解釋生物體的睡眠控制機(jī)制。

此次，日本筑波大學(xué)研究人員船戸弘正及其同事，分辨出兩種影響睡眠與覺醒平衡的基因突變。一種影響Sik3基因，它使內(nèi)在睡眠需求增加，導(dǎo)致總的覺醒時(shí)間顯著縮短。在這種情況下，非快速眼動(dòng)睡眠增加(快速眼動(dòng)，睡眠過程中有一段眼球會(huì)不停地左右擺動(dòng)時(shí)期，是大腦非?；钴S、容易做夢(mèng)的階段)。而另一種則影響Nalcn基因，使快速眼動(dòng)睡眠的總量和片段長(zhǎng)度縮短，其通過抑制神經(jīng)元的興奮度,實(shí)現(xiàn)對(duì)快速眼動(dòng)睡眠的調(diào)節(jié)。

論文作者使用正向遺傳篩選方法得出上述結(jié)果。他們考察了8 000多只具有隨機(jī)基因突變的小鼠的睡眠模式，然后辨別睡眠模式異常小鼠的基因變化情況，最后確定了兩種他們稱之為“困倦”和“無夢(mèng)”的小鼠譜系，并分別從中發(fā)現(xiàn)了Sik3和Nalcn基因突變。

該發(fā)現(xiàn)突顯了使用這一方法來確定參與睡眠調(diào)控的新基因和通路的潛力，同時(shí)，其作為睡眠遺傳學(xué)的重要成果，意味著人們對(duì)睡眠控制機(jī)制的理解比以往更加深入。

Use of self-made negative pressure drainage device on deep Ⅱ°deep egative

WenYuqing*,LiRongxing,LeiGen′e,ZhongYi,ZhangWeiqiang

(DepartmentofBurnsandPlasticSurgery,andMedicalCosmetology,LongyanFirstHospital,Longyan,Fujian364000,China)

*Correspondingauthor:Email：wenyuqing9@163.com

Objective:Email:wenyuqing9@163. comTo investigate the effect of the self-made closed negative pressure drainage device in the treatment of deep Ⅱ°burn wounds. Methods:Seventy-six patients with deep Ⅱ° burn wounds were included in the study, and randomly divided into two groups. The study group was treated with self-made closed negative pressure drainage technique. The dressing was opened to determine the wound healing every 5-7 days. The control group was treated with conventional dressing change. The wound healing time, pain degree of dressing change, positive rate of bacteria, economic burden of patients and workload of medical staff were compared between the 2 groups, and determined for continuous 3 weeks. The wound healing time, positive rate of bacteria, pain degree of dressing change, economic burden of patients and workload of medical staff in the study group were lower than those in the control group (P<0. 05). Conclusion:Compared with conventional dressing change, the self-made closed negative pressure drainage device can accelerate wound healing, reduce wound infection and dressing pain, and decrease the economic burden of patients and the workload of medical staff.

self-made closed negative pressure drainage device; wound repair; dressing change; deep Ⅱ°burn wounds

10.3969/j.issn.2095-9664.2016.06.005

R644

A

2095-9664(2016)06-0016-05

2016-10-24)

*通訊作者：Email：wenyuqing9@163.com