重視與規(guī)范學(xué)校結(jié)核病暴發(fā)疫情的處置

路希維 王毳 陸偉

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重視與規(guī)范學(xué)校結(jié)核病暴發(fā)疫情的處置

路希維 王毳 陸偉

結(jié)核病暴發(fā)是我國校園面臨的嚴(yán)峻公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，建立科學(xué)的結(jié)核病暴發(fā)疫情處置流程和防治對策是做好學(xué)校結(jié)核病防治工作的重要保障。筆者綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)，對結(jié)核病暴發(fā)疫情的定義、分類、分級響應(yīng)、調(diào)查處置流程及預(yù)防進(jìn)行系統(tǒng)歸納和整理，明確了結(jié)核病暴發(fā)疫情調(diào)查的目的、方法和內(nèi)容，并結(jié)合我國學(xué)校結(jié)核病流行特點(diǎn)和當(dāng)前面對的挑戰(zhàn)對結(jié)核病暴發(fā)疫情的處置流程進(jìn)行補(bǔ)充和完善，重點(diǎn)介紹了患者管理、接觸者暴露分級與干預(yù)、提高潛伏感染者依從性，以及應(yīng)對輿情危機(jī)等方面的新理念和新策略。

結(jié)核； 疾病暴發(fā)流行； 傳染病控制

結(jié)核病暴發(fā)是我國學(xué)校面臨的嚴(yán)峻公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。與接觸者篩查不同，結(jié)核病暴發(fā)需要調(diào)動(dòng)更多的公共衛(wèi)生資源，且需要教育部門和衛(wèi)生部門建立更為緊密的團(tuán)隊(duì)協(xié)作和溝通[1]。目前，我國對于結(jié)核病暴發(fā)的定義與界定標(biāo)準(zhǔn)尚不明確，迄今為止尚未出臺可供借鑒的結(jié)核病暴發(fā)處置指南。2012年，我國衛(wèi)生部和教育部聯(lián)合下發(fā)的《學(xué)校結(jié)核病控制工作規(guī)范(試行)》[2]，對結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件進(jìn)行了定義。但是，結(jié)核病暴發(fā)與結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件在概念和內(nèi)涵上有所不同[3]。針對結(jié)核病暴發(fā)建立規(guī)范的處置流程和工作規(guī)范是遏制學(xué)校結(jié)核病流行、降低結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害的主要措施。

一、結(jié)核病暴發(fā)疫情定義及分類

(一)結(jié)核病暴發(fā)疫情的定義

1.結(jié)核病暴發(fā)：是指在特定時(shí)間、地點(diǎn)和人群出現(xiàn)了多個(gè)具有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的結(jié)核病患者，致使一個(gè)集團(tuán)內(nèi)結(jié)核病發(fā)病患者數(shù)量超過預(yù)期[3]。美國疾病預(yù)防控制中心將暴發(fā)定義為2年時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例或以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的患者[4]。研究表明，機(jī)體感染結(jié)核分枝桿菌后的前2年具有較高的發(fā)病率，以第1年發(fā)病率最高[5]。鑒于我國為結(jié)核病高流行國家，且結(jié)核分枝桿菌分子流行病學(xué)研究處于起步階段，尚無法對較長時(shí)間間隔的患者進(jìn)行精準(zhǔn)的流行病學(xué)關(guān)聯(lián)性調(diào)查，故筆者建議結(jié)核病暴發(fā)的界定為聚集患者達(dá)到3例及以上，核定觀察時(shí)間設(shè)定為1年。

2.結(jié)核病聚集：是指特定人群、時(shí)間和空間上發(fā)生的結(jié)核病患者聚集，患者數(shù)可超過或不超過預(yù)期。患者聚集必須通過流行病學(xué)調(diào)查進(jìn)一步明確其關(guān)聯(lián)性，因此，聚集性結(jié)核病患者往往作為現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查前對疫情的暫時(shí)性描述，不能作為最終的事件描述[5-6]。

(二)結(jié)核病暴發(fā)疫情的分類

根據(jù)傳播關(guān)系，可分為同源暴發(fā)和混合型傳播。(1)同源暴發(fā)：指某易感人群中的成員同時(shí)暴露于共同傳染源而引起的暴發(fā)，多指新近發(fā)生的結(jié)核病暴發(fā)，一般傳染源相對明確。(2)混合型傳播：是指先發(fā)生同源暴發(fā)，而后通過人-人傳播繼續(xù)流行。結(jié)核病暴發(fā)早期多為同源暴發(fā)，如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，續(xù)發(fā)患者可作為二代傳染源繼續(xù)感染密切接觸者，并產(chǎn)生新的續(xù)發(fā)(二代)患者?；旌闲捅┌l(fā)傳染源判斷較為困難。

根據(jù)續(xù)發(fā)患者的類型，可分為原發(fā)性肺結(jié)核暴發(fā)和繼發(fā)性肺結(jié)核暴發(fā)。(1)原發(fā)性肺結(jié)核暴發(fā)：多發(fā)生于未接種卡介苗，且未獲得自然免疫的學(xué)生群體。發(fā)病類型以胸內(nèi)淋巴結(jié)核、粟粒性肺結(jié)核、原發(fā)綜合征和結(jié)核性胸膜炎為主，病情較重且并發(fā)癥較多，此種類型雖然少見，但需要引起足夠重視。(2)繼發(fā)性肺結(jié)核暴發(fā)：多發(fā)生于接種卡介苗群體或獲得自然免疫的群體，主要以繼發(fā)性肺結(jié)核為主。胸膜炎患者的出現(xiàn)往往提示為結(jié)核分枝桿菌新近感染。如出現(xiàn)較多胸膜炎患者則代表結(jié)核病暴發(fā)處于嚴(yán)重的級別，其可作為結(jié)核病暴發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因素[7]。

二、結(jié)核病暴發(fā)疫情的分級與響應(yīng)

結(jié)核病暴發(fā)疫情按照嚴(yán)重程度、波及范圍和可控性等因素可分為3級，即：Ⅰ級(嚴(yán)重)、Ⅱ級(較嚴(yán)重)、Ⅲ級(一般)。

1.結(jié)核病暴發(fā)Ⅰ級(嚴(yán)重)：指一所學(xué)校在同一學(xué)期內(nèi)出現(xiàn)10例及以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的結(jié)核病患者，或出現(xiàn)因結(jié)核病死亡的患者。本級特指結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件[2]。

2.結(jié)核病暴發(fā)Ⅱ級(較嚴(yán)重)：指結(jié)核病暴發(fā)未達(dá)到突發(fā)公共衛(wèi)生事件標(biāo)準(zhǔn)，但一所學(xué)校同一學(xué)期內(nèi)出現(xiàn)3～9例具有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的結(jié)核病患者。

3.結(jié)核病暴發(fā)Ⅲ級(一般)：指未達(dá)到較嚴(yán)重結(jié)核病暴發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，但在同一學(xué)校，一年內(nèi)(連續(xù)2個(gè)學(xué)期)累計(jì)出現(xiàn)3～4例(每個(gè)學(xué)期最多2例)具有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的結(jié)核病患者。

針對結(jié)核病暴發(fā)等級建立分級響應(yīng)是實(shí)現(xiàn)關(guān)口前移、防止嚴(yán)重暴發(fā)事件發(fā)生(即結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件)的核心對策。各地區(qū)應(yīng)建立學(xué)校結(jié)核病暴發(fā)疫情的衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案，明確疫情報(bào)告、疫情發(fā)布和疫情處置權(quán)限。一般情況下，結(jié)核病暴發(fā)Ⅰ級需按照《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》[8]由省、自治區(qū)和直轄市的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)事件的處理；結(jié)核病暴發(fā)Ⅱ級需在市級結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下完成疫情處理；結(jié)核病暴發(fā)Ⅲ級應(yīng)由屬地(縣區(qū)級)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)處置疫情。當(dāng)結(jié)核病暴發(fā)疫情發(fā)生輿情危機(jī)時(shí)，則需提高響應(yīng)級別，并與教育部門積極應(yīng)對，妥善處理社會(huì)各方關(guān)切。

三、結(jié)核病暴發(fā)疫情的調(diào)查處置流程

各地區(qū)衛(wèi)生行政主管部門與教育主管部門應(yīng)分別制定本地區(qū)的《學(xué)校結(jié)核病暴發(fā)應(yīng)急處置預(yù)案》，發(fā)揮協(xié)調(diào)和監(jiān)督職能，確保結(jié)核病暴發(fā)處置的各項(xiàng)措施得到快速推進(jìn)。結(jié)核病暴發(fā)應(yīng)急團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)由疾病預(yù)防控制中心、結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)和結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生或流行病、臨床診療、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢測、健康教育等方面的專家，以及從事信息調(diào)查和收集的衛(wèi)生工作人員組成。由該團(tuán)隊(duì)具體負(fù)責(zé)患者的診斷與治療、風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)查、接觸者篩查、疫情分析與判斷，并制定具體的干預(yù)措施等。結(jié)核病暴發(fā)應(yīng)急團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)與發(fā)生暴發(fā)疫情的學(xué)校建立聯(lián)防聯(lián)動(dòng)的工作機(jī)制，在學(xué)校的緊密配合下完成各項(xiàng)疫情處置工作。

(一)現(xiàn)場前調(diào)查

1.患者核定及疫情確認(rèn)：當(dāng)在特定時(shí)間、空間和人群出現(xiàn)聚集性發(fā)病，需首先要做好結(jié)核病暴發(fā)的確認(rèn)工作。對患者的診斷需盡可能獲得痰涂片、培養(yǎng)及結(jié)核分枝桿菌DNA檢測的證據(jù)。對診斷不明確者，可進(jìn)一步行CT和支氣管鏡檢查。有時(shí)在疑似結(jié)核病暴發(fā)患者中可能混雜有其他肺部疾病，為防止過診和誤診，建議將患者分為確診患者和疑似診斷患者。公共衛(wèi)生專家應(yīng)著手進(jìn)行流行病學(xué)關(guān)聯(lián)性調(diào)查，以確認(rèn)暴發(fā)疫情的存在與否。雖然結(jié)核分枝桿菌分子流行病學(xué)檢測技術(shù)在結(jié)核病暴發(fā)傳播鏈調(diào)查工作中具有重要意義，但聚集患者經(jīng)常因痰菌陰性，致使從實(shí)驗(yàn)室角度對菌陰患者的分子流行病學(xué)溯源工作無法完成。此時(shí)仍然要通過疾病的三間分布分析確認(rèn)患者發(fā)病是否屬于結(jié)核病暴發(fā)。一般來說，具有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)性需同時(shí)滿足以下條件：(1)達(dá)到結(jié)核病暴發(fā)的發(fā)病數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)。(2)患者在較短時(shí)間內(nèi)(1年內(nèi))連續(xù)出現(xiàn)。(3)發(fā)生于特定的群體和空間(如同班級、同寢室或同樓層等)，具有相對明確的接觸關(guān)系。(4)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(tuberculin skin test，TST)檢測提示存在集團(tuán)感染的可能。以上情況往往表明患者間可能具有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)性。

在新生入學(xué)結(jié)核病健康體檢時(shí)偶爾會(huì)發(fā)現(xiàn)輸入性患者的偶然聚集，可通過詢問病史排除流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的可能性。需要引起注意的是，在校園中流行性感冒或支原體肺炎也可聚集性發(fā)病[9]；特別是支原體肺炎，其在胸部X線攝片檢查時(shí)易與肺結(jié)核相混淆，可通過詢問患者病史和短期臨床觀察，必要時(shí)采取現(xiàn)場調(diào)查，來排除結(jié)核病暴發(fā)的可能性。

2.個(gè)案調(diào)查及分析：該步驟的重點(diǎn)目標(biāo)為初步評估疫情蔓延范圍，初步確定傳染源，為制定現(xiàn)場調(diào)查的目標(biāo)和范圍提供依據(jù)。對患者進(jìn)行列表分析，完善其基本信息，如年齡、性別、年級、班級、宿舍、寢室等；完善臨床信息，如發(fā)生癥狀的時(shí)間、痰菌狀況、病變嚴(yán)重程度及診斷類型等。返原籍治療的患者需盡快完成基本信息的采集，避免因信息不全影響疫情的分析和判斷。在此基礎(chǔ)上，一是要初步確定結(jié)核病暴發(fā)的疫源地。一般宿舍內(nèi)暴發(fā)多表現(xiàn)為同性別分布和同宿舍樓層(或同寢室)分布特點(diǎn)。教室內(nèi)暴發(fā)一般表現(xiàn)為男女同患。值得關(guān)注的是寄宿制學(xué)校的宿舍樓內(nèi)暴發(fā)更為多見，而且可通過教室傳染異性，并向其宿舍樓擴(kuò)散。以疫源地為中心指定篩查范圍，可大大提高接觸者篩查效率。二是要通過對患者的分布特征、癥狀(如咳嗽、咯痰)持續(xù)時(shí)間、痰涂片陽性、肺內(nèi)空洞或病變的嚴(yán)重程度進(jìn)行分析，初步確定傳染源并評價(jià)其傳播強(qiáng)度。需要注意的是結(jié)核病暴發(fā)并非都是由涂陽患者所引發(fā)。痰涂片陰性患者往往起病隱匿，癥狀不典型，經(jīng)常造成延誤發(fā)現(xiàn)，也是引起結(jié)核病暴發(fā)的一個(gè)不可忽視的因素[10]?，F(xiàn)場前對結(jié)核病暴發(fā)的判斷往往是假設(shè)性判斷，現(xiàn)場調(diào)查完成后，需結(jié)合更為全面的信息和數(shù)據(jù)對假設(shè)判斷進(jìn)行不斷修訂和完善。

3.現(xiàn)場調(diào)查的準(zhǔn)備工作：現(xiàn)場前準(zhǔn)備包括人員和物資準(zhǔn)備。在結(jié)核病暴發(fā)后，衛(wèi)生人員對接觸者TST的判斷誤差可能會(huì)受到主觀影響，在進(jìn)入現(xiàn)場前均需進(jìn)行培訓(xùn)并做好質(zhì)量控制工作。做好現(xiàn)場調(diào)查的時(shí)間和人員安排、PPD試劑、胸部X線攝片團(tuán)檢車及電源、接觸者調(diào)查信息登記表等各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。同時(shí)制定對檢出疑似患者的管理流程?？傊苊艿挠?jì)劃是確保篩查質(zhì)量的關(guān)鍵。

(二)現(xiàn)場調(diào)查

現(xiàn)場調(diào)查工作目標(biāo)是盡可能發(fā)現(xiàn)續(xù)發(fā)患者，評估感染范圍，通過三間分布分析，全面掌握結(jié)核病暴發(fā)的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律，為制定科學(xué)的疫情處置措施提供依據(jù)。

1.接觸者調(diào)查：(1)接觸者范圍確定。結(jié)核病暴發(fā)后，為提高工作效率，建議將初次調(diào)查范圍適當(dāng)擴(kuò)大。建議以疫源地為中心，將篩查范圍擴(kuò)大到同年級或同專業(yè)的全部師生[11]。尤其對于寄宿制學(xué)校，還要考慮將與患者同樓層居住的學(xué)生同時(shí)進(jìn)行篩查。通常情況下，結(jié)核病暴發(fā)涉及的工勤人員應(yīng)被納入接觸者篩查。由于教師和工勤人員的活動(dòng)區(qū)域不同，如在這些人群中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者，則應(yīng)重新調(diào)整篩查范圍。對一些難以鎖定傳染源的結(jié)核病暴發(fā)事件，要開展對樓宇內(nèi)的工勤人員調(diào)查，往往會(huì)有意外發(fā)現(xiàn)。如在結(jié)核病暴發(fā)同期，學(xué)校的非關(guān)聯(lián)群體散發(fā)患者增多，則提示結(jié)核病暴發(fā)疫情可能出現(xiàn)了蔓延，需按照散發(fā)患者的接觸者篩查原則多點(diǎn)篩查同時(shí)進(jìn)行。篩查工作的終止目標(biāo)：未再篩查出續(xù)發(fā)結(jié)核病患者；空間分布最遠(yuǎn)的亞單元(班級)的人群TST強(qiáng)陽性者的分布接近正常。(2)續(xù)發(fā)患者調(diào)查。通過接觸者篩查盡可能發(fā)現(xiàn)新續(xù)發(fā)患者不但是疫情調(diào)查的需要，也是控制結(jié)核病流行的重要環(huán)節(jié)。胸部X線攝片檢查是發(fā)現(xiàn)患者的重要手段。密切接觸者的胸部X線攝片受檢率應(yīng)達(dá)到100%。由于胸部透視對受檢者的輻射劑量較大，影像資料無法保存，以及判讀誤差大等原因，不推薦用于結(jié)核病暴發(fā)疫情調(diào)查。胸部X線攝片檢查是結(jié)核病篩查的常用方法，但其仍然存在一定的不足。研究表明，15%被證實(shí)為肺結(jié)核的患者其胸部X線攝片檢查結(jié)果為正常[12]；胸部X線攝片檢查對微小病變的漏診可導(dǎo)致篩查后不久即出現(xiàn)續(xù)發(fā)患者[13]。為降低漏診率，應(yīng)組織影像學(xué)專家進(jìn)行集中的閱片和會(huì)診，以盡可能發(fā)現(xiàn)疑似患者。研究表明，CT或高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)掃描具有較高的空間和密度分辨率，可明顯提高結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)率[14]，降低對潛在發(fā)病患者因采取不當(dāng)?shù)念A(yù)防性治療而導(dǎo)致耐藥性產(chǎn)生的概率[13]。由于成本較高，輻射劑量較大，筆者不推薦將CT掃描檢查作為結(jié)核病暴發(fā)的篩查技術(shù)使用。只有當(dāng)胸部X線攝片檢查難以明確診斷時(shí)，CT掃描檢查尤其是低劑量螺旋CT掃描檢查可作為篩查技術(shù)的補(bǔ)充。對于無結(jié)核病癥狀，胸部X線攝片檢查陰性但肺部CT掃描檢出微結(jié)節(jié)的患者，如不能排除結(jié)核病，則可以確定為亞臨床感染[15]，并建議對其采取正規(guī)的抗結(jié)核治療。通常情況下，在結(jié)核病暴發(fā)后的3～6個(gè)月應(yīng)再進(jìn)行一次胸部X線攝片復(fù)查。(3)潛伏感染者調(diào)查：TST在結(jié)核分枝桿菌集團(tuán)感染的評價(jià)方面具有重要價(jià)值，密切接觸者TST的受檢率應(yīng)達(dá)到95%以上。其意義在于：①評價(jià)集團(tuán)感染的程度和波及范圍。②協(xié)助進(jìn)行傳染源調(diào)查。通過計(jì)算受試群體亞單元(如班級、相鄰寢室等)的TST強(qiáng)陽性率，制作其陽性率空間分布圖，可幫助判斷傳染源所在的區(qū)域。③通過TST將高暴露群體區(qū)分出來，以達(dá)到重點(diǎn)干預(yù)的目的。TST在評價(jià)個(gè)體感染方面也存在一定局限性。其難以區(qū)分卡介苗接種、非結(jié)核分枝桿菌感染，更無法區(qū)分既往感染與新近感染。由于TST具有6～8周的陽轉(zhuǎn)窗口期[16]，故試驗(yàn)陰性的感染者需要進(jìn)行重新檢測，這些不足降低了其應(yīng)用于評價(jià)個(gè)體感染情況的價(jià)值。γ-干擾素釋放試驗(yàn)在潛伏感染評價(jià)中特異度較高，可用于甄別結(jié)核病暴發(fā)疫情中的新近感染者，而且目標(biāo)范圍大大低于TST[17]。盡管如此，γ-干擾素釋放試驗(yàn)在結(jié)核病發(fā)病預(yù)測方面與TST相同，仍存在局限性。因此，在充分考慮“成本-效益”因素后，目前仍推薦使用TST篩查潛伏感染者。

2.關(guān)聯(lián)因素調(diào)查：(1)發(fā)現(xiàn)延誤調(diào)查。傳染期一般是指患者出現(xiàn)癥狀到開始正規(guī)抗結(jié)核治療2周[18]。在結(jié)核病疫情報(bào)告和隔離制度實(shí)行較好的地區(qū)，傳染期應(yīng)統(tǒng)計(jì)到隔離期。一般傳染期超過3個(gè)月則定義為傳染期延長[18]。傳染期延長是發(fā)生結(jié)核病暴發(fā)疫情的直接原因。結(jié)核病患者從癥狀出現(xiàn)到隔離治療的整個(gè)過程可能會(huì)出現(xiàn)醫(yī)源性延誤和患源性延誤。其中，醫(yī)源性延誤包括診斷延誤、報(bào)告延誤及現(xiàn)場調(diào)查延誤。通過調(diào)查患者的就診過程，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括校醫(yī)院、基本公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和結(jié)核病防治機(jī)構(gòu))的延誤發(fā)現(xiàn)和延誤處置情況可作出評估?；荚葱匝诱`主要為因結(jié)核病癥狀隱匿或不典型而未引起患者足夠重視，導(dǎo)致就診延誤。另外，患病學(xué)生故意隱瞞病情繼續(xù)逗留校園，也是造成結(jié)核病暴發(fā)的隱患。(2)環(huán)境衛(wèi)生和通風(fēng)條件調(diào)查。傳染源所居住環(huán)境的通風(fēng)狀況差和居住空間擁擠，增加了疾病暴發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[19]。通風(fēng)包括季節(jié)通風(fēng)、日常通風(fēng)和樓宇結(jié)構(gòu)性通風(fēng)等3個(gè)方面。在冬季，各室內(nèi)場所一般門窗緊閉，通風(fēng)條件差，一旦出現(xiàn)結(jié)核病發(fā)病患者，極易造成集團(tuán)感染，這可能是春季易發(fā)生結(jié)核病暴發(fā)疫情的主要原因之一。另外，樓宇的通風(fēng)設(shè)計(jì)不合理、宿舍走廊過長、通風(fēng)口被遮蔽等均可導(dǎo)致室內(nèi)外空氣交換量低，也容易導(dǎo)致疫情在樓宇內(nèi)擴(kuò)散和蔓延。使用風(fēng)量計(jì)對房間或走廊進(jìn)行測量、評價(jià)通風(fēng)狀況，也可對教室或?qū)嬍疫M(jìn)行CO2濃度檢測，對通風(fēng)條件進(jìn)行間接評價(jià)。(3)首發(fā)患者接觸者篩查不足的調(diào)查。不完善的接觸者調(diào)查增加了暴發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，是導(dǎo)致結(jié)核病暴發(fā)的管理性因素[18]。應(yīng)重點(diǎn)調(diào)查首發(fā)患者的接觸者篩查工作流程、接觸者篩查反應(yīng)時(shí)間、接觸者篩查范圍、篩查完成率、潛伏感染者干預(yù)力度，以及隨訪計(jì)劃等，找出不足。(4)學(xué)校結(jié)核病常規(guī)防控措施落實(shí)情況調(diào)查。主要包括學(xué)校新生入學(xué)體檢制度和結(jié)核病接觸者篩查制度落實(shí)、教職員工及工勤人員健康體檢制度落實(shí)、患病師生的休復(fù)學(xué)制度落實(shí)，以及結(jié)核病健康教育普及等情況。另外，需調(diào)查學(xué)校衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(或部門)的衛(wèi)生人員編制及醫(yī)療設(shè)備的配置情況，對薄弱環(huán)節(jié)應(yīng)提出指導(dǎo)性意見和建議。

3.現(xiàn)場調(diào)查數(shù)據(jù)的分析與研判：患者信息和接觸者調(diào)查信息應(yīng)使用相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行登記和分析，并在此基礎(chǔ)上對疫情進(jìn)行流行病學(xué)三間分布的科學(xué)描述。通過繪制時(shí)間-發(fā)病曲線、空間分布圖、患者傳染期分布圖、以及密切接觸人群的各班級的PPD陽性率分布，對疫情的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)行研判，為下一步疫情處置提供依據(jù)。(1)人群分布：人群分布包括患者分布和接觸者暴露強(qiáng)度分布。通過對患者分布特征進(jìn)行分析可幫助識別傳播關(guān)系及疫情蔓延程度，并在此基礎(chǔ)上對接觸者的感染程度進(jìn)行評價(jià)。研究表明：高暴露人群的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)升高，對于沒有續(xù)發(fā)患者的相鄰班級，即使TST強(qiáng)陽性率較高，其發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)較高暴露班級也是較低的[20]。因此，通過對接觸者進(jìn)行科學(xué)的暴露分級，可抓住重點(diǎn)，提高疫情處置效率。暴露等級大致可分為3級：①Ⅰ級(高暴露)。是指與傳染源在同一教室或同一(相鄰)宿舍共同學(xué)習(xí)和生活，有較為密切的接觸關(guān)系。②Ⅱ級(中度暴露)。不屬于Ⅰ級(高暴露)接觸者，但與傳染源或續(xù)發(fā)患者在同一教學(xué)樓層或宿舍樓層(不相鄰)共同學(xué)習(xí)和生活。③Ⅲ級(低度暴露)。不屬于Ⅰ級和Ⅱ級的接觸者，是指與傳染源或續(xù)發(fā)患者在同一宿舍樓或教學(xué)樓居住和學(xué)習(xí)的Ⅰ級和Ⅱ級以外的人群。接觸者TST篩查完成后，分別計(jì)算每個(gè)班級或相鄰寢室人群的TST強(qiáng)陽性率，對暴露分級做出調(diào)整和完善。(2)時(shí)間分布。根據(jù)患者發(fā)病的時(shí)間分布圖可以判斷該起疫情是否為同源暴發(fā)、混合性傳播，同時(shí)可對疫情的發(fā)生、發(fā)展和可控性做出判斷。(3)空間分布。制作結(jié)核病患者的空間分布圖?？臻g分布圖中樓層的寢室分布、寢室門窗、樓宇走廊通風(fēng)，樓梯口位置均應(yīng)進(jìn)行標(biāo)記。同時(shí)患者的寢室分布也要進(jìn)行明確標(biāo)記，以掌握疫情的空間分布特點(diǎn)并找出導(dǎo)致疫情蔓延的空間因素。

綜上所述，通過結(jié)核病患者調(diào)查、接觸者篩查、關(guān)聯(lián)因素調(diào)查，以及對疫情的三間分布進(jìn)行描述和分析，可對結(jié)核病暴發(fā)疫情的產(chǎn)生原因、蔓延程度和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行研判，圍繞重點(diǎn)人群展開干預(yù)，達(dá)到快速遏制疫情的目的。

(三)現(xiàn)場處置

1.結(jié)核病患者的處置：(1)隔離與治療。通常情況下，管理患者的工作在進(jìn)入現(xiàn)場前既已經(jīng)開始。患者的隔離治療包括住院治療、門診治療和設(shè)置臨時(shí)隔離點(diǎn)等方式。對于嚴(yán)重的結(jié)核病暴發(fā)疫情，需采取以上措施相結(jié)合的隔離治療方式。住院治療可對結(jié)核性胸膜炎和病情較重的肺結(jié)核患者提供更為全面的醫(yī)學(xué)看護(hù)。對于住院待診的疑似患者，為防止交叉感染，需要單獨(dú)設(shè)立留觀區(qū)。臨時(shí)隔離點(diǎn)適用于對接觸者篩查中發(fā)現(xiàn)的輕癥或微病變者進(jìn)行短期隔離，可以在校醫(yī)室或在其他區(qū)域設(shè)定獨(dú)立區(qū)域作為臨時(shí)隔離點(diǎn)。對于一些病變輕微的無癥狀者，如考慮為結(jié)核分枝桿菌感染所致，則應(yīng)對其進(jìn)行抗結(jié)核治療至少2周后，經(jīng)再次檢查痰菌陰性后，方可解除隔離。這類學(xué)生應(yīng)在校繼續(xù)完成6個(gè)月的抗結(jié)核治療。對于確診的活動(dòng)性肺結(jié)核患者需落實(shí)休學(xué)管理，并按照《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范》要求憑借屬地結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)開具的復(fù)學(xué)證明返校；在校期間校醫(yī)應(yīng)對患者做好繼續(xù)服藥的管理工作，并督促其定期到專業(yè)機(jī)構(gòu)復(fù)查[2]。(2)環(huán)境終末消毒。終末消毒是指結(jié)核病患者住院、轉(zhuǎn)移、死亡而離開疫情發(fā)生地或終止傳染狀態(tài)后，對疫情發(fā)生地進(jìn)行的一次徹底消毒。結(jié)核病暴發(fā)的終末消毒相對簡單，主要包括徹底的通風(fēng)、曝曬患者寢室的被褥衣物，以及使用含氯消毒劑進(jìn)行樓道和寢室物體表面的消毒。有條件的校園可以采用移動(dòng)式紫外線消毒車進(jìn)行空氣消毒。

2.潛伏感染者處置：(1)潛伏感染者確定。接觸者在感染結(jié)核分枝桿菌后2年內(nèi)，特別是第1年的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最高[5]。因此，潛伏感染者仍有在學(xué)校發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。對潛伏感染者實(shí)施有效的預(yù)防性治療可以降低其90%的發(fā)病機(jī)會(huì)[21]?！秾W(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范》指出，結(jié)核病密切接觸者中TST硬結(jié)平均直徑≥15 mm，胸部X線攝片檢查未見異常，且無癥狀者考慮存在潛伏感染的可能，應(yīng)在調(diào)查對象知情同意的基礎(chǔ)上推進(jìn)落實(shí)預(yù)防性治療措施。但在結(jié)核病暴發(fā)防控實(shí)踐中，經(jīng)常在TST硬結(jié)平均直徑<15 mm 的密切接觸群體中檢出新發(fā)患者，這雖與TST陽轉(zhuǎn)的窗口期有關(guān)，但暴露因素對發(fā)病的影響也不可忽視。多項(xiàng)研究顯示，結(jié)核分枝桿菌高暴露水平下，無論TST結(jié)果如何，接觸者均具有較高的結(jié)核病續(xù)發(fā)率[20，22-23]。美國胸科協(xié)會(huì)在結(jié)核潛伏感染治療指南中提出：在密切接觸者中治療干預(yù)的對象應(yīng)為TST硬結(jié)平均直徑≥5 mm，而對于無暴露因素的潛伏感染者推薦使用TST硬結(jié)平均直徑≥15 mm標(biāo)準(zhǔn)。因此，在進(jìn)行結(jié)核潛伏感染控制時(shí)暴露等級和TST均是缺一不可的因素[24]。考慮到我國居民處于結(jié)核分枝桿菌高感染狀態(tài)，以及人群對預(yù)防性治療依從性存在地區(qū)差異，所以建議密切接觸者的藥物干預(yù)應(yīng)堅(jiān)持逐步擴(kuò)展的原則。具體原則建議如下：①結(jié)核病暴發(fā)的高暴露(Ⅰ級)者中TST硬結(jié)平均直徑≥15 mm者及與肺結(jié)核患者在同一寢室居住的學(xué)生強(qiáng)烈推薦進(jìn)行藥物預(yù)防。如在TST<15 mm 的高暴露者中陸續(xù)出現(xiàn)續(xù)發(fā)患者，可在知情同意的基礎(chǔ)上對TST≥10 mm者實(shí)施擴(kuò)大性藥物預(yù)防干預(yù)[20]。②結(jié)核病暴發(fā)的中度暴露者(Ⅱ級)應(yīng)進(jìn)行隨訪觀察。對TST硬結(jié)平均直徑≥15 mm者采取藥物預(yù)防屬一般性推薦。如持續(xù)發(fā)生續(xù)發(fā)患者，則需提高推薦級別或參照第①條處理。③ 結(jié)核病暴發(fā)的低度暴露者(Ⅲ級)建議進(jìn)行密切隨訪觀察，不推薦立即開展預(yù)防性治療。預(yù)防性治療推進(jìn)和管理工作十分艱巨，必須在學(xué)校行政管理部門的積極配合下，通過有組織的講座、座談和答疑等多種健康促進(jìn)形式，切實(shí)提高潛伏感染者的治療依從性和治療完成率，才能確保預(yù)防措施發(fā)揮最大功效。(2)預(yù)防性治療方案。預(yù)防性治療的推薦方案：①異煙肼，療程6個(gè)月。②異煙肼+利福平，每日1次，療程3個(gè)月。③異煙肼+利福噴丁，每周2次，療程3個(gè)月。使用單服異煙肼方案需充分評估篩查手段的可靠性，防止漏檢的患者單服異煙肼而產(chǎn)生獲得性耐藥。在治療前應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問診，對并發(fā)肝病和藥物不良反應(yīng)的感染者，在用藥前需權(quán)衡開展藥物學(xué)干預(yù)的利弊。接受預(yù)防性治療的感染者至少在治療的前2周密切隨訪其血常規(guī)和肝功能，降低嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。單服異煙肼的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率在0%～2.9%[25]。使用異煙肼和利福噴丁間歇治療的不良反應(yīng)發(fā)生率大致相同。

3.新問題的應(yīng)對：在疫情處置過程中，經(jīng)常會(huì)面臨新問題，需要不斷修訂假設(shè)判斷，重新啟動(dòng)調(diào)查流程和調(diào)整疫情處置措施。(1)暴露群體持續(xù)出現(xiàn)新發(fā)患者。主要原因：①篩查不夠徹底；②潛伏感染者預(yù)防性治療依從性不高；③密切接觸者干預(yù)范圍不足；④暴發(fā)的蔓延范圍超過預(yù)期，患者處于發(fā)病窗口期，雖然采取了短期藥物干預(yù)也不能阻止其發(fā)病，尤以結(jié)核性胸膜炎多見。改進(jìn)措施如下：①加強(qiáng)首次胸部X線攝片篩查的質(zhì)量控制，復(fù)核接觸者檢查的受檢率，對漏檢者補(bǔ)充檢查，盡早發(fā)現(xiàn)潛在的肺結(jié)核患者。不推薦頻繁進(jìn)行胸部X線攝片篩查，應(yīng)加強(qiáng)癥狀監(jiān)察，開展階段性的胸部X線攝片復(fù)查。②如在潛伏感染群體發(fā)生新發(fā)患者，多是由于預(yù)防性治療的依從性不足所致，則需調(diào)整措施提高依從性。潛伏感染者對預(yù)防治療措施的依從性不高在國際上也一直是棘手的問題[26]。劉二勇等[27]進(jìn)行薈萃分析顯示，潛伏感染者預(yù)防性治療的完成率為43%～90%。針對校園健康管理現(xiàn)狀，建立由校醫(yī)、輔導(dǎo)員(班主任)和志愿者參與的預(yù)防性服藥全程監(jiān)督管理(DOT)策略是提高潛伏感染者預(yù)防性治療依從性的關(guān)鍵，可使?jié)摲腥菊叩挠行Ц深A(yù)率由28.5%上升至81.5%[28]。開展?jié)摲腥菊逥OT管理需要教育部門的承諾、直接面試下服藥、持續(xù)免費(fèi)供應(yīng)藥品和具備完整的登記報(bào)告和評價(jià)系統(tǒng)。③如經(jīng)過以上措施仍有續(xù)發(fā)患者(尤其是結(jié)核性胸膜炎患者)出現(xiàn)，往往表明暴露群體近期經(jīng)受了嚴(yán)重的結(jié)核分枝桿菌感染，且已處于發(fā)病的窗口期，此時(shí)應(yīng)做好密切隨訪，確保早期發(fā)現(xiàn)和早期治療。(2)社會(huì)-心理因素對疫情處置造成不良影響。在結(jié)核病暴發(fā)處置過程中，學(xué)生、家長和教師的社會(huì)-心理反應(yīng)需要引起關(guān)注，主要包括：將發(fā)病與潛伏感染混淆繼而引發(fā)群體性恐慌，對預(yù)防性治療擔(dān)心和不信任，以及在預(yù)防性治療過程中出現(xiàn)群體性頭暈、頭痛、惡心等心因性反應(yīng)。這些心理因素常會(huì)導(dǎo)致預(yù)防性治療的依從性下降。從事疫情處置的公共衛(wèi)生人員工作繁重，往往會(huì)忽視心理疏導(dǎo)工作。改進(jìn)措施如下：與學(xué)校有關(guān)部門建立密切合作與分工，認(rèn)真做好心理干預(yù)工作方案。結(jié)核病防治專家應(yīng)該主動(dòng)為患病學(xué)生、潛伏感染者及其他易感人群開展針對性的專題講座、座談會(huì)、播放宣傳視頻等，提高其結(jié)核病防治知識的知曉率。學(xué)校教師也應(yīng)采取主題班會(huì)、家訪等形式進(jìn)行心理疏導(dǎo)，提高學(xué)生對預(yù)防性治療的依從性。(3)發(fā)生輿情危機(jī)。在疫情處置過程中，出現(xiàn)難以控制的續(xù)發(fā)患者、開展大范圍的藥物預(yù)防，以及發(fā)布不實(shí)疫情信息會(huì)導(dǎo)致群體性事件的發(fā)生。尤其在中考和高考階段，學(xué)生和家長心理壓力普遍較大，對負(fù)面事件的處理不當(dāng)極易引發(fā)輿情危機(jī)。在校學(xué)生及家長會(huì)通過多種渠道表達(dá)自己的意見、訴求和情緒。當(dāng)這些情緒集聚匯總，其輿論影響范圍會(huì)空前擴(kuò)大，造成輿情危機(jī)。解決方法：①衛(wèi)生部門與教育部門緊密合作，迅速明確輿情焦點(diǎn)，爭取第一時(shí)間處理。②準(zhǔn)確發(fā)布調(diào)查信息，客觀反映事實(shí)真相，引導(dǎo)公眾輿論，回應(yīng)社會(huì)關(guān)切。③可邀請結(jié)核病防治專家、心理專家和健康教育專家參與疫情處置和研判，發(fā)揮專家效應(yīng)，妥善解決信任危機(jī)。

(四)溝通與合作

1.疫情發(fā)布與交流：根據(jù)《衛(wèi)生部法定傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息發(fā)布方案》規(guī)定，在發(fā)生結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，國務(wù)院衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)向社會(huì)公布傳染病疫情信息，并可以授權(quán)省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門向社會(huì)公布本行政區(qū)域的傳染病疫情信息[29]。對于不構(gòu)成上述級別的結(jié)核病暴發(fā)事件，屬地衛(wèi)生行政部門應(yīng)向教育主管部門和學(xué)校公布疫情信息及處理進(jìn)程，并建立“聯(lián)防聯(lián)動(dòng)”工作機(jī)制，確保疫情處置工作有序推進(jìn)。

2.開展應(yīng)急健康教育：暴發(fā)疫情發(fā)生后，學(xué)校應(yīng)立即組織對師生、員工開展結(jié)核病防治知識的健康教育，通過專題講座、宣傳展版和發(fā)放宣傳材料等形式，宣講結(jié)核病防治基本知識，重點(diǎn)包括肺結(jié)核可疑癥狀、主動(dòng)報(bào)告、就診程序、傳播途徑、預(yù)防措施等內(nèi)容，消除師生及員工的恐慌心理，維護(hù)學(xué)校正常的學(xué)習(xí)、工作和生活秩序。

3.提供經(jīng)費(fèi)支持：在發(fā)生結(jié)核病暴發(fā)疫情時(shí)，當(dāng)?shù)卣毺峁┍匾膽?yīng)急處置經(jīng)費(fèi)，保證用于接觸者篩查、潛伏感染者的治療和管理，以及暴發(fā)疫情處置的其他相關(guān)支持費(fèi)用。結(jié)核病患者的救治及關(guān)懷也需要學(xué)校及其他相關(guān)部門提供必要支持。

4.輿情管理：學(xué)校及有關(guān)部門要加強(qiáng)輿情監(jiān)測和風(fēng)險(xiǎn)評估，制定完善的輿情危機(jī)應(yīng)對方案。結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)也要重視結(jié)核病疫情處置的輿情風(fēng)險(xiǎn)評估，調(diào)整措施，確保各項(xiàng)防控措施安全、穩(wěn)妥推進(jìn)。如在媒體、網(wǎng)絡(luò)上發(fā)現(xiàn)與結(jié)核病疫情相關(guān)的不實(shí)傳言或輿情熱點(diǎn)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地發(fā)布疫情信息，正面引導(dǎo)輿論。

(五)疫情終止與隨訪

1.疫情終止：結(jié)核病暴發(fā)疫情經(jīng)過有效處置，傳染源與續(xù)發(fā)患者得到妥善治療和管理，對潛伏感染者采取有效的干預(yù)措施，在3個(gè)月內(nèi)未再報(bào)告新發(fā)患者，則提示疫情基本終結(jié)。

2.隨訪計(jì)劃：結(jié)核病暴發(fā)疫情的處置措施得到全面落實(shí)后，需對密切接觸者建立隨訪計(jì)劃，首次隨訪時(shí)間一般為3～6個(gè)月。利用寒暑假結(jié)束、學(xué)生返校時(shí)，對結(jié)核病暴發(fā)的相關(guān)人群進(jìn)行集中胸部X線攝片復(fù)查，可早期發(fā)現(xiàn)新發(fā)患者、減少校園傳播。首次隨訪完成后即進(jìn)入常規(guī)隨訪期，一般為1年。如結(jié)核病暴發(fā)同期校園的散發(fā)患者明顯增多，則應(yīng)充分評價(jià)結(jié)核病暴發(fā)對校園整體疫情的影響[11]，制定更為全面和具體的篩查和隨訪計(jì)劃。

3.系統(tǒng)總結(jié)與交流協(xié)商：疫情處置團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)及時(shí)對結(jié)核病暴發(fā)疫情進(jìn)行系統(tǒng)的總結(jié)，向發(fā)生暴發(fā)疫情的學(xué)校提出改進(jìn)建議。疫情總結(jié)包括：結(jié)核病暴發(fā)的范圍、嚴(yán)重程度、產(chǎn)生原因、措施與成效，以及對患者復(fù)學(xué)后的持續(xù)性治療管理、潛伏感染者服藥管理，以及對疑似癥狀者推薦轉(zhuǎn)診、隨訪等方面提出意見。對存在的共性問題由衛(wèi)生部門、教育部門聯(lián)合召開工作協(xié)調(diào)會(huì)議，逐一進(jìn)行整改，以利于本地區(qū)有力、有序、有效地開展學(xué)校結(jié)核病防治工作。

(六)結(jié)核病暴發(fā)疫情處置策略的完善

建立規(guī)范、高效的公共衛(wèi)生應(yīng)急策略是實(shí)施結(jié)核病暴發(fā)疫情處置的重要保證。應(yīng)及時(shí)對疫情處置過程中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)進(jìn)行交流和反思，不斷完善結(jié)核暴發(fā)處置策略。建立疫情監(jiān)測及風(fēng)險(xiǎn)評估、密切接觸者篩查與干預(yù)、患者治療管理、環(huán)境衛(wèi)生和通風(fēng)管理、健康教育等綜合防控措施，提高衛(wèi)生應(yīng)急團(tuán)隊(duì)的處置效率。建立學(xué)校、各級綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和防治機(jī)構(gòu)間的快速反應(yīng)機(jī)制，縮短反應(yīng)時(shí)間，有效控制疫情發(fā)展，最大限度地減輕結(jié)核病在校園的傳播與危害。

四、結(jié)核病暴發(fā)的預(yù)防

(一)學(xué)校結(jié)核病防治健康促進(jìn)

學(xué)校結(jié)核病防治健康促進(jìn)是提升校園結(jié)核病防治知識知曉率的有效手段。通過媒體進(jìn)行科普宣傳，如通過電視、電臺、報(bào)紙等，讓廣大師生及校外民眾了解結(jié)核病的相關(guān)知識，具體形式包括舉辦公益活動(dòng)、講座、座談等。同時(shí)，也可探索利用“互聯(lián)網(wǎng)+”模式開展校園結(jié)核病防治健康促進(jìn)。

(二)建立學(xué)校結(jié)核病暴發(fā)疫情風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制

對轄區(qū)各級各類學(xué)校進(jìn)行結(jié)核病暴發(fā)疫情的趨勢觀察，實(shí)現(xiàn)結(jié)核病暴發(fā)的早期預(yù)警。通過三間分布分析，早期發(fā)現(xiàn)人群、時(shí)間和空間的患者的異常聚集。發(fā)生結(jié)核病暴發(fā)疫情的高風(fēng)險(xiǎn)因素包括：①某所學(xué)校的結(jié)核病散發(fā)疫情居高不下或明顯上升；②學(xué)校未開展新生入學(xué)結(jié)核病健康體檢和(或)結(jié)核病密切接觸者篩查工作；③結(jié)核病暴發(fā)后的隨訪期縮短。這些風(fēng)險(xiǎn)因素均需引起足夠關(guān)注。衛(wèi)生主管部門與教育部門應(yīng)共同研究制定結(jié)核病暴發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)校園的團(tuán)體篩查計(jì)劃，通過胸部X線攝片篩查，早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者，達(dá)到有效控制結(jié)核病在校園流行的目的。

(三)加強(qiáng)學(xué)校結(jié)核病患者報(bào)告轉(zhuǎn)診和核實(shí)調(diào)查工作

校醫(yī)院和各級綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)學(xué)生結(jié)核病患者后，應(yīng)詳細(xì)核實(shí)患者的相關(guān)信息(學(xué)校、專業(yè)、年級、班級、住址及聯(lián)系方式)，并立即報(bào)告當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)。同時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不得擅自留院觀察。結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)接到學(xué)校結(jié)核病暴發(fā)疫情報(bào)告后，要立即展開患者追蹤，核定診斷，并在72 h內(nèi)開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查。通過規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的快速診斷流程，大大縮短疫情處置反應(yīng)時(shí)間。

(四)重視散發(fā)患者接觸者的篩查工作

開展結(jié)核病密切接觸者篩查是結(jié)核病暴發(fā)疫情防控的重要技術(shù)手段，通過接觸者篩查不但可做到患者的早期發(fā)現(xiàn)及對潛伏感染者采取有效干預(yù)措施，而且可以對結(jié)核病暴發(fā)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估和預(yù)測。研究表明，在散發(fā)結(jié)核病密切接觸者篩查時(shí)未檢出續(xù)發(fā)患者，或雖檢出續(xù)發(fā)患者但不構(gòu)成結(jié)核病暴發(fā)時(shí)，如密切接觸者中TST硬結(jié)平均直徑≥15 mm 者的比例超過20%，則具有將來發(fā)生結(jié)核病暴發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，需重點(diǎn)加強(qiáng)干預(yù)[10]。由于各地區(qū)的感染水平不盡相同，應(yīng)制定本地區(qū)的密切接觸者TST強(qiáng)陽性率截?cái)嘀?，作為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的指標(biāo)。

志謝 感謝中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病控制中心陳偉教授對本稿撰寫提供的有價(jià)值的建議

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(本文編輯：李敬文)

Emphasize and normalize the disposition of school tuberculosis outbreaks

LUXi-wei*,WANGCui,LUWei.

*DalianKeydisciplinesoftuberculosis,DalianTuberculosisHospital,Dalian116033,China

Tuberculosis outbreak is a severe public health challenge that we Chinese schools are facing. The establishment of disposition process and its prevention and control countermeasure is the key to the guarantee of prevention and control of school tuberculosis outbreaks. We systematically sumed up and collated the defination, claasification, response prioritization, survey and disposition process of tuberculosis outbreak by collecting and analyzing documents of domestic and overseas. We also defined the objective, methods and content of tuberculosis outbreak survey. Moreover, combined with epidemic characteristics of Chinese school tuberculosis outbreak and their challenges which supplement and complete the disposition process, this article focused on the new idea and strategy of case control, grading and intervention of contacts, enhancing compliance of latent tuberculosis infections and solutions of public sentiment.

Tuberculosis; Disease outbreaks; Communicable disease control

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.07.004

大連市科技局項(xiàng)目(2015e12sf134)

116033 大連市結(jié)核病醫(yī)院 大連市結(jié)核病重點(diǎn)學(xué)科(路希維)；遼寧省疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所(王毳)；江蘇省疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所(陸偉)

2016-06-01)