英國(guó)醫(yī)保改革“難產(chǎn)”的分析及啟示

王紅柳

【摘 要】20世紀(jì)90年代期間的英國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革主要致力于增加醫(yī)保資金投入，改善醫(yī)保服務(wù)的供應(yīng)效率。而21世紀(jì)初的英國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革則希望通過“發(fā)展合作，鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)”，在“自上而下的、沒有絲毫變通余地的指揮和控制”與“因任由公眾免費(fèi)享用而經(jīng)常處于無序和供應(yīng)不足狀態(tài)的醫(yī)保基礎(chǔ)”之間，“探索出一條新路”。

【關(guān)鍵詞】英國(guó)醫(yī)保；改革；啟示

一、醫(yī)保改革內(nèi)容——全民醫(yī)保（免費(fèi)醫(yī)保）

英國(guó)的醫(yī)療體制是帶有濃厚社會(huì)主義思想的免費(fèi)國(guó)民醫(yī)療保健體制（NationalHealthService，簡(jiǎn)稱NHS），是英國(guó)社會(huì)福利制度中最重要的部分之一。它的一條核心原則是：不論收入多少，人人都可享受統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。在英國(guó)，不論你是百萬富翁、大學(xué)教授、公司職員，還是火車司機(jī)、建筑工人，凡是有收入的英國(guó)公民都必須參加社會(huì)保險(xiǎn)，按全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)繳納保險(xiǎn)費(fèi)。這些錢即是國(guó)家福利開支的重要來源。只要是英國(guó)公民，包括在英國(guó)合法居住的外國(guó)人，都可享受免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。英國(guó)的看病方式與中國(guó)不同，不是大病小病都上醫(yī)院、大家都往大醫(yī)院集中。英國(guó)實(shí)行的是就地看病，家庭診所和社區(qū)診所是NHS的主體，按人口分布構(gòu)成保健網(wǎng)，基本沒有死角。NHS資金的75%用于這部分。

此次的英國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革則注重將利用外資和引進(jìn)國(guó)外先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)及護(hù)理技術(shù)有機(jī)地結(jié)合起來。英國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)在對(duì)外開放市場(chǎng)的同時(shí)，積極引進(jìn)、利用國(guó)外先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)、護(hù)理技術(shù)和管理技術(shù)，以彌補(bǔ)英國(guó)整體醫(yī)療資源的不足，實(shí)現(xiàn)了英國(guó)醫(yī)療資源總量的集約型增長(zhǎng)。目前，不僅美國(guó)凱瑟永久保險(xiǎn)公司進(jìn)入英國(guó)以提供醫(yī)護(hù)技術(shù)培訓(xùn)，而且美國(guó)聯(lián)合醫(yī)療集團(tuán) （United Heath Group）也表示了擁有英國(guó)20%的基層醫(yī)療市場(chǎng)的意愿。

二、改革效果

英國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體制的實(shí)質(zhì)是國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式，作為一種福利制度，存在致命短板，導(dǎo)致財(cái)政負(fù)擔(dān)重、醫(yī)療質(zhì)量不高，丑聞?lì)l發(fā)。改革實(shí)行后問題頻發(fā)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率低下、病人看病難，醫(yī)療機(jī)構(gòu)臃腫問題屢次出現(xiàn)。英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)2013年3月份丑聞纏身，英國(guó)衛(wèi)生部為此在3月提出一系列整改措施作為“藥方”。這個(gè)以全民免費(fèi)著稱的醫(yī)療體系曾是英國(guó)的驕傲，但最近的一系列事故讓人們看到“免費(fèi)午餐”并不那么好吃。HNS的確存在看病等候時(shí)間過長(zhǎng)的問題，急需治療的病人可能要排隊(duì)等上大半年才能接受免費(fèi)手術(shù)。英國(guó)政府上月發(fā)布的一份調(diào)查報(bào)告更是揭露出NHS不光彩的一面：隸屬該系統(tǒng)的斯塔福德郡醫(yī)院存在嚴(yán)重玩忽職守行為，許多病人因得不到應(yīng)有治療而死亡；目前已有14家醫(yī)院卷入了這次丑聞，其中的不必要死亡病例數(shù)量或已上萬?！皧Z命醫(yī)院”丑聞把英國(guó)醫(yī)療體制的弊端放到了聚光燈下。

三、難產(chǎn)的真正原因

現(xiàn)行的醫(yī)療體制并沒有實(shí)現(xiàn)真正的公平。在這一體制下，高收入人群可退出，轉(zhuǎn)而選擇商業(yè)健康險(xiǎn)，中低收入人群則不得不接受質(zhì)量較低的醫(yī)療服務(wù)，全民醫(yī)保對(duì)弱勢(shì)群體的資助作用實(shí)際上極為有限。首先，醫(yī)保團(tuán)擁有近50余名開業(yè)醫(yī)生，負(fù)責(zé)社區(qū)內(nèi)所有防病、治病、轉(zhuǎn)診和醫(yī)藥采購(gòu)事務(wù)，且擁有自主經(jīng)營(yíng)權(quán)，很難由政府醫(yī)療主管部門對(duì)之實(shí)施嚴(yán)格的財(cái)務(wù)控制。其次，如果允許初級(jí)醫(yī)保團(tuán)保留部分經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)，政府醫(yī)療主管當(dāng)局將會(huì)熱衷于利潤(rùn)分成，滿足于審查醫(yī)保團(tuán)呈送的現(xiàn)成報(bào)表和指標(biāo)，從而使監(jiān)控職能內(nèi)部化。最后，缺乏有效監(jiān)督甚至可能導(dǎo)致勾結(jié)尋租之類的腐敗行為。社區(qū)初級(jí)醫(yī)保團(tuán)系由英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)體系直接撥款，社區(qū)醫(yī)療委員會(huì)很難對(duì)之實(shí)施有效的監(jiān)督。

由于英國(guó)長(zhǎng)期維持福利政策，財(cái)政赤字不斷擴(kuò)大，政府機(jī)構(gòu)日益臃腫，公共債務(wù)節(jié)節(jié)攀升。歐盟最近統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，英國(guó)2009年財(cái)政赤字高達(dá)GDP的11.5%，緊隨愛爾蘭和希臘之后，政府債務(wù)也達(dá)到英國(guó)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的68.1%，超過歐盟規(guī)定的政府債務(wù)最多占GDP60%的上限。國(guó)際貨幣基金組織預(yù)測(cè)，今年英國(guó)財(cái)政赤字占GDP的比例將達(dá)到11.4%，高于希臘、葡萄牙的8.7%和西班牙的10.4%，成為歐盟27個(gè)成員國(guó)中赤字最高的國(guó)家之一。以稅收為基礎(chǔ)的英國(guó)衛(wèi)生保健系統(tǒng)決定了NHS（英國(guó)國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)）本質(zhì)上并非完全免費(fèi)，國(guó)民享受的免費(fèi)醫(yī)療其實(shí)是由自己或其他公民繳納的稅款所支付的。近年來，英國(guó)用于衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的開支日益增多，加之人口老齡化日益嚴(yán)重，依靠高稅收運(yùn)行的醫(yī)療體系成為沉重負(fù)擔(dān)。

另據(jù)經(jīng)合組織預(yù)測(cè)，到2011年底，英國(guó)凈公共債務(wù)占GDP的比例將上升到70%，低于希臘的101%，但與葡萄牙的69%相近，遠(yuǎn)高于西班牙的49%。巨額赤字和公共債務(wù)將使英國(guó)新政府不得不實(shí)施跨越多年的經(jīng)濟(jì)再平衡的艱難抉擇。同時(shí)，政府政策還必須為實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)提供強(qiáng)有力的支持，否則英國(guó)將陷入要么允許通脹上升，要么重新陷入衰退的兩難境地，還有可能出現(xiàn)通脹和衰退并存的局面。對(duì)于英國(guó)新政府來說，既要削減公共支出，又要確保經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇，這是一項(xiàng)非常艱巨的任務(wù)，但又是一項(xiàng)英國(guó)政府不得不接受的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。首先，據(jù)英國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)，2015年2月份失業(yè)率仍維持在8%的高位，失業(yè)總?cè)丝谶_(dá)250萬人，大量削減公共開支意味著失業(yè)率將繼續(xù)攀升，而且還可能導(dǎo)致教育等公共服務(wù)部門的強(qiáng)烈反彈，引發(fā)社會(huì)的局部動(dòng)蕩，使剛恢復(fù)增長(zhǎng)的英國(guó)經(jīng)濟(jì)再次受挫。其次，要在削減開支的情況下保持經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，大力吸引投資和促進(jìn)出口至關(guān)重要。在美歐等市場(chǎng)需求疲弱的情況下，英國(guó)將不得不把眼光更多地轉(zhuǎn)向新興市場(chǎng)。歐盟最近公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2014年歐盟無一成員國(guó)實(shí)現(xiàn)財(cái)政盈余，作為英國(guó)最大貿(mào)易伙伴的歐元區(qū)國(guó)家財(cái)政赤字平均為GDP的6.3%，遠(yuǎn)高于歐盟規(guī)定的3%的上限。歐元區(qū)公共債務(wù)平均達(dá)到GDP的78.7%，遠(yuǎn)超出歐盟規(guī)定的公共債務(wù)率最高達(dá)GDP60%的限額。國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)日趨沉重。用于醫(yī)療的支出日益增加，政府面臨的壓力十分巨大。一方面無法放棄醫(yī)療支出，另一方面又有來自民眾的醫(yī)療壓力。英國(guó)的政府就像一位步履蹣跚的老者在走著崎嶇的道路，無法輕松應(yīng)對(duì)。

四、對(duì)中國(guó)的啟示

政府應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療保障領(lǐng)域再分配的力度，切實(shí)承擔(dān)起初級(jí)衛(wèi)生保健及對(duì)貧困人口的醫(yī)療救濟(jì)職能。尤其值得一提的是，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的國(guó)家干預(yù)。中國(guó)傳統(tǒng)的政府提供醫(yī)療服務(wù)的方式較好地保證了人民的醫(yī)療服務(wù)需求，英國(guó)目前的國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)制度也同樣以較低的成本達(dá)到了較好的保障效果。因而，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)保證國(guó)家對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給的主體地位，這恐怕比其他任何控制供方道德風(fēng)險(xiǎn)的方法都更有效。

制定必要的醫(yī)療保障法規(guī)。從包括英國(guó)在內(nèi)的國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保障制度改革實(shí)踐來看，制定了包括醫(yī)療保障在內(nèi)的社會(huì)保障法律、法規(guī)以及實(shí)施細(xì)則，做到依法辦事。不斷完善醫(yī)療保障制度，努力保證醫(yī)療保障制度的科學(xué)性、客觀性以及公平性。中國(guó)實(shí)現(xiàn)社保一卡通的時(shí)代需要盡快來臨。

就當(dāng)前中國(guó)式的醫(yī)療保健模式，在上世紀(jì)70年代，人人享有保健醫(yī)療的“中國(guó)模式”世界知名，這個(gè)模式在農(nóng)村就體現(xiàn)為合作醫(yī)療，小病不出村，大病進(jìn)醫(yī)院。在今天的農(nóng)村恢復(fù)和改善這種制度極為重要，基本思路就是“三結(jié)合”的方針，政府、公眾、集體各負(fù)擔(dān)一部分，而政府應(yīng)當(dāng)適當(dāng)多投入，減少農(nóng)民看病的負(fù)擔(dān)。然而，要讓中國(guó)的城市和農(nóng)村公民真正享有健康權(quán)，并非僅僅是醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的投入加大，而是要切實(shí)落實(shí)農(nóng)村合作醫(yī)療和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展，是一道世界性難題。

【參考文獻(xiàn)】

[1]王保真.醫(yī)療保障[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：52.