解析孕期TORCH篩查的常見問題

孟麗萍　馬良坤

TORCH一詞是由多種引起宮內(nèi)感染的微生物和病毒英文名稱的第一個(gè)字母組成的。T是弓形蟲的字頭（Toxoplasma）；0是其他病原微生物或病毒，包括沙眼衣原體、乙肝病毒、柯薩奇病毒、梅毒螺旋體和艾滋病病毒等；R是風(fēng)疹病毒（Rubella.virus）；C是巨細(xì)胞病毒（cytomegalo.virus）；H是皰疹病毒（Herpes.virus）。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國每年大約有60萬名缺陷嬰兒出生，其中TORCH感染是引起出生缺陷的重要原因之一。隨著時(shí)間推移，TORCH篩查越來越受到人們的重視。國家衛(wèi)生計(jì)生委將TORCH篩查作為預(yù)防出生缺陷必查項(xiàng)目，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)產(chǎn)科組制定的《孕前和孕期保健指南（第一版）》將TORCH列為孕前3個(gè)月首選備查項(xiàng)目（2011年）。但在實(shí)際工作中，人們會(huì)碰到一系列問題，而且不少人會(huì)步入誤區(qū)?，F(xiàn)在針對幾個(gè)常見問題與大家共享。

問題1 TORCH篩查能診斷出生缺陷嗎？

不能。TORCH篩查不是對胎兒感染的診斷，是對孕婦感染的診斷。篩查是在人群（孕婦）中篩選出某種疾?。ú《荆┑母呶€(gè)體（感染者），對后者進(jìn)行診斷（胎兒感染的診斷），對患者（胎兒）或疾病攜帶者（孕婦）進(jìn)行干預(yù)，達(dá)到預(yù)防和治療目的。

問題2 TORCH感染的共同特征是什么？

母嬰傳播，早孕期胎兒危險(xiǎn)，晚孕期新生兒危險(xiǎn)。

孕婦無癥狀或癥狀很輕。

病毒可通過胎盤引起宮內(nèi)感染，可引起早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎或畸胎等。

病毒通過產(chǎn)道或母乳感染新生兒引起新生兒多系統(tǒng)、器官損害，智力障礙。

孕婦感染，但胎兒不一定感染，胎兒感染不一定造成出生缺陷。

問題3 TORCH感染檢測指標(biāo)的臨床意義有什么不同？

直接指標(biāo)（病毒抗原、病毒DNA、病毒RNA病毒培養(yǎng)）檢測的是病毒本身，與病毒的復(fù)制規(guī)律、潛伏位置等特性有關(guān)，適合于診斷。

間接指標(biāo)（IgG、IgM）檢測病毒刺激機(jī)體后產(chǎn)生的免疫反應(yīng)，與個(gè)體的免疫功能有關(guān)，適合于篩查和免疫狀態(tài)評估。

問題4 妊娠期感染分為幾種？

妊娠期感染分為初次（原發(fā)）感染、既往感染、復(fù)發(fā)感染、再感染，其概念不能混淆。

初次感染又稱原發(fā)感染 妊娠婦女血清第1次出現(xiàn)病毒特異性抗體IgG陽性，而先前血清學(xué)試驗(yàn)是陰性稱為初次感染。只有先前做過篩查，結(jié)果是陰性并存檔（或保存孕婦血清標(biāo)本），這樣做才能判定初次感染。IgG抗體親和力測定有助于從既往感染和復(fù)發(fā)感染中區(qū)分初次感染，并且確定何時(shí)感染。

既往感染 曾經(jīng)感染過該病毒，身體產(chǎn)生了抗體或病毒休眠以潛伏狀態(tài)存在。

復(fù)發(fā)感染 宿主免疫功能的存在下的病毒間歇性排泄，是潛伏內(nèi)源性病毒再激活。

再感染 已經(jīng)被免疫的個(gè)體接觸到一個(gè)外源性新病毒，發(fā)生再感染。目前不能通過血清學(xué)方法區(qū)分復(fù)發(fā)感染和再感染，只能通過病毒分離和分子生物學(xué)方法區(qū)分。

先天性感染 病毒經(jīng)胎盤傳播的結(jié)果。母親的初次或復(fù)發(fā)感染都可將病毒傳播給胎兒，造成胎兒先天感染。

問題5 為什么篩查實(shí)驗(yàn)IgG、IgM應(yīng)同時(shí)做？

篩查實(shí)驗(yàn)IgG、IgM應(yīng)同時(shí)做，單做IgM往往給出不宜解釋的結(jié)果。

IgM陽性不能充分證明近期感染，部分人群感染后IgM可連續(xù)存在數(shù)年，單純IgM陽性不能診斷。定量檢測IgG/IgM參考值范圍的確定是采用已知陽性和陰性標(biāo)本，進(jìn)行定量分析而確定的。受靈敏度和特異性的制約，仍有假陰、假陽性結(jié)果。

問題6 為什么抗體篩查沒有絕對的參考值？

人體對病毒感染免疫反應(yīng)不同，抗體水平存在很大個(gè)體差異。TORCH病毒感染是一個(gè)從母親一胎兒的動(dòng)態(tài)過程，每個(gè)時(shí)間段沒有明顯截止點(diǎn)，IgG/IgM濃度切割值是感染指標(biāo)，但具有局限性，個(gè)體濃度梯度變化才更有臨床意義，例如當(dāng)IgG上升4倍時(shí)常作為病毒復(fù)發(fā)或再感染的指標(biāo)。

問題7 為什么定量分析是TORCH篩查的進(jìn)步和最佳選擇？

妊娠期發(fā)生初次感染或復(fù)發(fā)感染體內(nèi)產(chǎn)生IgG或IgM是一個(gè)急劇變化的過程，只有通過定量分析濃度變化才能檢測到。

定量分析有助于發(fā)現(xiàn)假陽性或假陰性結(jié)果。

問題8 TORCH篩查IgM、IgG抗體產(chǎn)生意義？

機(jī)體具備一定的免疫力，當(dāng)機(jī)體遭受病原體感染時(shí)，體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的抗體（免疫球蛋白），來抵抗病原體，以保護(hù)機(jī)體功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。一般規(guī)律是先產(chǎn)生IgM抗體，然后產(chǎn)生IgG抗體。IgM抗體滴度在達(dá)到高峰后很快開始逐漸下降至較低水平，下降后一般不易檢出。而IgG抗體達(dá)到高峰后則基本穩(wěn)定在一個(gè)較高的滴度日持續(xù)較長時(shí)間。

問題9 如何診斷妊娠期巨細(xì)胞病毒初次和復(fù)發(fā)感染？

初次感染妊娠期初次母體巨細(xì)胞感染的診斷應(yīng)該基于孕婦血清中病毒特異性IgG抗體的新出現(xiàn)（這些孕婦之前的血清反應(yīng)為陰性），或者發(fā)現(xiàn)特異性的IgM抗體并伴隨IgG抗體親和力的降低。

復(fù)發(fā)感染 診斷應(yīng)該基于孕婦之前檢測IgG抗體陽性，本次IgG抗體滴度的顯著升高（定量檢測上升4倍），伴有或者不伴有IgM抗體的出現(xiàn)，以及IgG的高親和力（≤16周）；或者從尿液、唾液或咽拭子標(biāo)本或人體其他組織培養(yǎng)巨細(xì)胞病毒陽性；或者從尿液、唾液或咽拭子標(biāo)本或人體其他組織定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)檢測巨細(xì)胞病毒高拷貝數(shù)。

問題10 如何診斷母體風(fēng)疹病毒感染？

通過血清學(xué)方法測定風(fēng)疹病毒特異性IgG、IgM是一種簡便、敏感、準(zhǔn)確的方法，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。

急性和恢復(fù)期血清樣本問風(fēng)疹病毒IgG抗體滴度增加4倍。

風(fēng)疹病毒特異性IgM抗體陽性。孕婦血IgM陽性同時(shí)還要出現(xiàn)血清學(xué)轉(zhuǎn)換指標(biāo)，即出現(xiàn)IgG由陰性轉(zhuǎn)變成陽性?；蛘咴袐D血IgM陽性同時(shí)還要出現(xiàn)IgG抗體連續(xù)雙份血清出現(xiàn)4倍增高（0.5～1個(gè)月間）。

風(fēng)疹病毒培養(yǎng)陽性（患者臨床樣本的病毒分離培養(yǎng)）。

值得注意的是，血清學(xué)試驗(yàn)最好在皮疹出現(xiàn)的7～10d內(nèi)檢測，2～3周后重復(fù)檢測1次。

問題11 如何鑒別處理弓形蟲既往感染和近期感染？

血清弓形蟲IgG抗體陰性，IgM陰性：無弓形蟲既往感染和近期感染，無須處理。

血清弓形蟲IgG抗體陽性，IgM陽性：弓形蟲既往感染（有免疫力），無近期感染，無須處理。

血清弓形蟲IgG抗體陰性，IgM陽性，有2種可能：一是弓形蟲感染的初期（窗口期），IgM抗體已經(jīng)陽性，但[gG抗體尚未陽性；二是未感染弓形蟲，[gM抗體系假陽性。處置方法：間隔2周后重新抽血再次檢測，最好與首次標(biāo)本同時(shí)檢測，如果仍然是IgG抗體陰性，[gM陽性結(jié)果，說明弓形蟲IgM抗體假陽性；如果為IgG抗體陽性，IgM陽性，即弓形蟲IgG抗體陽轉(zhuǎn)，考慮弓形蟲原發(fā)性感染。

妊娠期感染性疾病是造成死胎、胎兒畸形及兒童智力低下的重要因素之一，其中最重要的是孕婦TORCH的感染。然而對于很多從事婦產(chǎn)科工作的醫(yī)師來說，對TORCH篩查結(jié)果的判讀及處理是一大難題，異常結(jié)果的誤解經(jīng)常會(huì)給患者帶來恐懼心理，并在反復(fù)檢查中加重了他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，希望通過對以上問題的解答使更多的醫(yī)療工作者走出誤區(qū)。