慢性阻塞性肺疾病合并抑郁癥的研究及進(jìn)展

馬芹　林展增　李立宇

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種身心疾病，是引起全球死亡和致殘的第四大原因，并且到2020年其致死率可能上升至第3位[1]。與無(wú)并發(fā)癥的患者相比，有3 個(gè)以上合并癥將增加 COPD 患者的再住院率及死亡率。焦慮和抑郁是其中最常見(jiàn)、最易被忽視的并發(fā)癥。抑郁癥患者主要表現(xiàn)為心境低落，精神痛苦，興趣喪失等，嚴(yán)重干擾患者的工作與生活。當(dāng)前對(duì) COPD 患者合并抑郁癥的診斷和治療嚴(yán)重不足，患者的各種軀體癥狀和臨床表現(xiàn)逐漸加重，導(dǎo)致病情不能緩解，醫(yī)療費(fèi)用和病死率明顯增加，影響愈后。因此，如何早期診斷 COPD 合并抑郁癥；針對(duì)抑郁癥的治療能否改善這些患者的肺功能，阻止患者病情的惡化，從而改善生活質(zhì)量，這些問(wèn)題目前已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。

1 COPD合并抑郁癥的患病率及發(fā)病機(jī)制

據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，到2020 年抑郁癥將成為影響人類(lèi)壽命、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第二大疾病，成為21世紀(jì)人類(lèi)健康的主要?dú)⑹?，為此提?沒(méi)有精神健康就沒(méi)有健康"的挑戰(zhàn)。一項(xiàng)包括39587個(gè)COPD患者和39431個(gè)對(duì)照組的薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)近1/4的患者有明顯的抑郁癥癥狀，而對(duì)照組不到1/8。印度的Harish等研究發(fā)現(xiàn)COPD患者中，約有1/3的患者患有中度至重度抑郁癥，1/5患者患有重度抑郁障礙。西班牙的González也發(fā)現(xiàn)COPD合并抑郁焦慮等精神障礙的比例達(dá)36%，并且大部分未被診斷。最近的一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)新診斷的COPD患者進(jìn)行4～8年的隨訪，結(jié)果COPD組新發(fā)的抑郁癥增加了88%，相較與對(duì)照組[2]。

COPD患者并發(fā)抑郁癥的確切病理生理機(jī)制仍不清楚。目前認(rèn)為，這可能是生理，心理和社會(huì)多方面作用的結(jié)果。首先，COPD患者身體機(jī)能下降，低氧血癥導(dǎo)致抑郁癥高發(fā)。其次，吸煙是抑郁和慢性阻塞性肺疾病共同的危險(xiǎn)因素。COPD主動(dòng)吸煙患者的抑郁癥發(fā)病率顯著高于健康對(duì)照組[3]。此外，COPD 患者長(zhǎng)期受到咳嗽、咳痰和氣促等癥狀的困擾，加之呼吸困難造成窒息感和對(duì)死亡的恐懼，導(dǎo)致情緒低落，心理負(fù)擔(dān)重，抑郁焦慮癥狀明顯。再有COPD患者長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、氨茶堿及喹諾酮類(lèi)抗生素等藥物也可誘發(fā)和加重抑郁及其它精神癥狀。

2 抑郁癥對(duì) COPD患者的影響

抑郁、焦慮會(huì)加重患者胸悶、呼吸困難等主觀感受，與COPD 通氣功能障礙導(dǎo)致的氣促、呼吸困難相互作用，形成惡性循環(huán)。抑郁癥與COPD疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，導(dǎo)致BODE分?jǐn)?shù)增加。Anand等的研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥可增加COPD患者30d內(nèi)、90d內(nèi)和1年內(nèi)的再住院率，是患者短期和長(zhǎng)期再住院率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[4]。

最近的一項(xiàng)回顧性研究[5]表明COPD患者與抑郁癥相互影響。COPD增加了患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)，而抑郁癥使COPD患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了83%，特別是患有COPD的男性，這表明抑郁癥惡化了COPD的病情及預(yù)后。抑郁癥是COPD死亡率特別強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子，其預(yù)測(cè)能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其他預(yù)后因素的影響，包括生理因素、人口因素、疾病的嚴(yán)重程度。

3 COPD合并抑郁癥的診斷

對(duì)于抑郁焦慮程度的臨床評(píng)價(jià)，目前大多采用抑郁自評(píng)表（SDS） 和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）量表進(jìn)行調(diào)查。綜合醫(yī)院焦慮/抑郁量表（HADS）主要應(yīng)用于綜合醫(yī)院患者的焦慮與抑郁狀況篩查。老年抑郁量表（GDS）能夠敏感地檢查老年抑郁患者所特有的軀體癥狀。PHQ-9量表項(xiàng)目減少，簡(jiǎn)易實(shí)用。最近，Julian 等應(yīng)用GDS-15對(duì)COPD 抑郁進(jìn)行評(píng)價(jià)，認(rèn)為是很好的 COPD 抑郁焦慮程度評(píng)價(jià)體系。但是，在目前的研究中用于評(píng)估抑郁和焦慮的方法尚不統(tǒng)一，使得抑郁癥在COPD中的患病率難以達(dá)成共識(shí)，未來(lái)進(jìn)一步的研究需要確定各量表的測(cè)量效果之間是否存在顯著差異。

4 COPD合并抑郁癥的治療進(jìn)展

對(duì) COPD 合并抑郁焦慮癥患者若不充分治療，抑郁焦慮障礙可轉(zhuǎn)為自卑，易患自殺意念，并有住院次數(shù)增加的風(fēng)險(xiǎn)，因此抑郁癥的治療一直是研究者的重心。

前期的研究多集中于抗抑郁的藥物治療，包括5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI），三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCA）等。英國(guó)國(guó)家臨床卓越研究所（NICE）建議使用抗抑郁藥物治療中度至重度抑郁癥合并軀體疾病，包括合并COPD患者[6]。此外，NICE還建議對(duì)于持續(xù)抑郁癥患者，增加高強(qiáng)度的心理干預(yù)，綜合治療和持續(xù)的護(hù)理。然而，亞閾值癥狀或輕度抑郁不應(yīng)予抗抑郁藥治療，因?yàn)榛颊叩氖芤骘L(fēng)險(xiǎn)比例差。文中還提出選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑應(yīng)作為抗抑郁藥物治療的第一選擇。問(wèn)題是，抗抑郁藥物治療COPD合并抑郁癥的療效仍存在爭(zhēng)議，因?yàn)槟壳盀橹惯@些研究大多樣本量小，無(wú)對(duì)照設(shè)計(jì)，診斷和監(jiān)測(cè)治療抑郁癥效果的標(biāo)準(zhǔn)變化大。并且，有些因素降低了抗抑郁藥物治療的效果，包括患者無(wú)醫(yī)保，絕望和服藥依從性差等。

認(rèn)知行為療法（CBT）的定義是重點(diǎn)治療引起患者抑郁情緒的思想和行為的模式。兩組CBT對(duì)照試驗(yàn)分別對(duì)COPD患者進(jìn)行了持續(xù)7w和8w的抗抑郁治療，結(jié)果均有效地改善了患者的抑郁癥狀。在8個(gè)月和12個(gè)月的隨訪中也保持了治療效果。這兩項(xiàng)研究結(jié)果是非常令人鼓舞的，這證明CBT應(yīng)該用來(lái)治療抑郁癥患者，可單獨(dú)或配合藥物使用。然而，CBT可能不適合COPD合并嚴(yán)重低氧血癥和長(zhǎng)期氧療患者，因?yàn)闀?huì)限制這些COPD患者參加CBT活動(dòng)。盡管有很好的證據(jù)表明心理療法和抗抑郁藥一樣有效，有的患者甚至更傾向于心理治療，然而從長(zhǎng)遠(yuǎn)的效果觀察，抑郁和焦慮的這種治療方法并不是最理想的[7]。

Coventry等最近進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)回顧與薈萃分析，對(duì)比研究抑郁和焦慮的心理和/或生活方式干預(yù)的治療效果[8]。這項(xiàng)薈萃分析包括29項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和2063例患者。分為CBT干預(yù)，肺康復(fù)治療，放松療法，自我管理教育四組。結(jié)果顯示心理和/或生活方式干預(yù)可以減少抑郁焦慮的癥狀，其中唯一顯著改善抑郁癥癥狀的是肺康復(fù)治療。目前的研究結(jié)果傾向于整合心理和/或生活方式的治療措施，包括肺康復(fù)治療，對(duì)COPD患者的抑郁和焦慮的治療效果最好。然而，需要進(jìn)一步的工作來(lái)明確如何實(shí)踐。

總之，COPD 并發(fā)抑郁癥的發(fā)病率較高，并對(duì)患者的病情及預(yù)后造成極大的不良影響，應(yīng)該引起臨床工作者足夠的重視，但其發(fā)病機(jī)制及診治領(lǐng)域仍存在許多值得進(jìn)一步研究的問(wèn)題。

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