在“爭”與“論”中尋求立法平衡點

詹順婉

隨著《上海市急救醫(yī)療服務(wù)條例（草案）》修改稿“出爐”，本市急救醫(yī)療立法正逐步破繭成蝶。此時，距離這部法規(guī)草案提交一審，已過去近半年。

從深秋到春天，本市急救醫(yī)療服務(wù)條例的立法過程顯得漫長而隆重。在這半年之中，市人大法制委、常委會法工委圍繞完善條例草案開展了一系列立法調(diào)研：向社會公開征求意見，向各區(qū)、縣人大常委會、部分市人大代表、有關(guān)社會團體征求意見，聽取市政府相關(guān)職能部門、市醫(yī)療急救中心、市律師協(xié)會、醫(yī)生、護士、專家等各方意見，還專門聽取了因撰寫醫(yī)療劇而知名的作家六六女士的意見建議，在此基礎(chǔ)上，形成了條例草案修改稿。不同聲音的碰撞，使法規(guī)中的一些焦點問題浮出水面。如何在爭論聲中，找到立法平衡點，考驗著立法者的智慧。

院前急救——

焦點：院前急救與院內(nèi)急救如何銜接

正方：救人為重，院前院內(nèi)交接應(yīng)有時間硬指標(biāo)

反方：愿望良好，但操作性不強

如果一位急危重患者被120送到醫(yī)院，院內(nèi)急救機構(gòu)和院前急救人員應(yīng)該在多少時間內(nèi)完成交接？10分鐘？20分鐘？

據(jù)了解，為完善院前急救和院內(nèi)急救的銜接機制，條例草案規(guī)定，對急危重患者，院內(nèi)急救機構(gòu)相關(guān)人員和院前急救人員一般應(yīng)當(dāng)在10分鐘內(nèi)完成交接。然而在條例草案修改稿中，這一規(guī)定，卻被“下架”了。

“下架”并非空穴來風(fēng)，而是意見博弈的結(jié)果。雖然在一審中，有不少委員提出，對于院前急救的交接手續(xù)要有明確的時限約束，建議在條例中明確相關(guān)的考核指標(biāo)或要求。但另一方面的意見則認(rèn)為，規(guī)定10分鐘內(nèi)完成院前院內(nèi)交接的愿望是好的，但面對醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)實局面，實際操作中容易引起矛盾。

為充分了解實際情況，提升立法精度，立法部門召開專場座談會，深入聽取急救醫(yī)務(wù)工作者的意見建議。這一規(guī)定操作性差、難落實，成為醫(yī)務(wù)工作者的一致呼聲。有一名醫(yī)務(wù)人員感嘆：“每天30—35輛急救車將病人送到我們醫(yī)院，但院內(nèi)床位只有20個左右，無法滿足需求。如此高強度的工作量，如何確保10分鐘內(nèi)實現(xiàn)交接的硬性指標(biāo)？”

經(jīng)過反復(fù)研究，立法部門認(rèn)為，隨著本市人口規(guī)模不斷擴大，老齡化程度不斷提高，醫(yī)療機構(gòu)有限的急診資源與患者日益增長的急診需求之間矛盾突出，醫(yī)患關(guān)系沒有明顯改善，這一規(guī)定在實踐操作中還缺乏相應(yīng)的實施基礎(chǔ)和條件。為此，刪去條例草案中“對急危重患者，一般應(yīng)當(dāng)在10分鐘內(nèi)完成交接”的規(guī)定。同時，建議本市衛(wèi)生計生部門根據(jù)實際情況，逐步制定和完善院前急救和院內(nèi)急救銜接的制度性規(guī)范，分階段、分步驟地推進該項工作。

“院前急救”其他主要修改內(nèi)容：

關(guān)于院前急救站點布局，條例草案修改稿規(guī)定：“市衛(wèi)生計生行政部門會同市規(guī)劃國土資源部門組織編制院前急救設(shè)施建設(shè)專項規(guī)劃，合理確定急救站點的數(shù)量和布局，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后，納入相應(yīng)的城鄉(xiāng)規(guī)劃”。

關(guān)于急救人員隊伍建設(shè)，條例草案修改稿規(guī)定：“市衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)會同市人力資源社會保障等部門制定符合急救行業(yè)特點的人才培養(yǎng)和學(xué)科隊伍建設(shè)等保障措施”。

院內(nèi)急救——

焦點：急診分級救治如何實施

共識：要解決“送不進”，也要解決“請不出”

難點一：無標(biāo)準(zhǔn)、無規(guī)范，怎么操作？

難點二：壓床“老賴”怎么罰？

“關(guān)于院內(nèi)急救，既有‘送不進也有‘請不出的問題。要解決‘送不進問題，關(guān)鍵要讓醫(yī)院急診和醫(yī)院各部門進行分流銜接形成統(tǒng)籌合力；‘請不出主要是病人壓床問題，要研究相應(yīng)措施來解決這個難題。”在條例草案一審中，唐周紹委員的一席話得到很多委員的贊同。在之后的立法調(diào)研中，實施急診分級救治，引導(dǎo)患者合理分流，提高急診效率，成為各方的一致共識。

然而，實施起來并沒有那么簡單?！皸l例草案中的‘分級診療僅有行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，沒有統(tǒng)一的規(guī)范性文件，如何操作”、“條例草案只提到根據(jù)急診病情進行分級，但若病人質(zhì)疑醫(yī)院的分級標(biāo)準(zhǔn)，如何處理沒有提到”……立法部門赴上海申康醫(yī)院發(fā)展中心開展專題調(diào)研時，一系列問題被拋出。

理想模式與現(xiàn)實模式該如何調(diào)和？先制定急診分級救治標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上逐步推行實施，成為立法部門權(quán)衡之后的結(jié)果。條例草案修改稿規(guī)定：“市衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)制定、完善急診分級救治標(biāo)準(zhǔn)，明確急診分級救治的目標(biāo)和措施”；“院內(nèi)急救機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)急診分級救治標(biāo)準(zhǔn)，制定本單位的執(zhí)行制度，引導(dǎo)急診患者合理分流，逐步實現(xiàn)按照患者疾病嚴(yán)重程度進行分級，并決定救治的優(yōu)先次序”。

另一方面，如何把那些無故滯留醫(yī)院，導(dǎo)致急救資源被占用的“老賴”們請出去，也是立法中爭議的焦點。條例擬規(guī)定，占用急救資源的患者，其信息將被納入公共信用信息服務(wù)平臺。對此，一方面的意見認(rèn)為，誠信“黑名單”并不能解決“壓床”問題，且有濫用公共資源之嫌。對于有些危重病人，還是要有人性化考慮。另一方面的意見則認(rèn)為，無故滯留并占用急救資源的問題非常突出，當(dāng)前的規(guī)定還不到位，除了納入不良信息記錄，還建議有法律上的其他懲戒措施，或者停止支付其醫(yī)保費用等。

“院內(nèi)急救”其他主要修改內(nèi)容：

關(guān)于院內(nèi)急救體系建設(shè)，條例草案修改稿規(guī)定：“市和區(qū)、縣衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)制定院內(nèi)急救醫(yī)療資源配置規(guī)劃，完善本行政區(qū)域內(nèi)的院內(nèi)急救醫(yī)療資源布局，加強對院內(nèi)急救機構(gòu)的指導(dǎo)和監(jiān)督”；“市和區(qū)、縣衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)建立、健全相關(guān)危重急癥專業(yè)急救網(wǎng)絡(luò)，加強區(qū)域內(nèi)定點救治工作”。

關(guān)于院內(nèi)急救能力建設(shè)，條例草案修改稿規(guī)定：“市衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)院內(nèi)急救機構(gòu)的功能定位，制定院內(nèi)急診科室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范。院內(nèi)急救機構(gòu)上級主管部門和單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范，加強急診科室建設(shè)，并接受市衛(wèi)生計生行政部門的指導(dǎo)和監(jiān)督”。

關(guān)于院內(nèi)急救制度規(guī)范，條例草案修改稿規(guī)定：“院內(nèi)急救機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立急診搶救、緊急會診等各項規(guī)章制度和應(yīng)急聯(lián)動機制，明確崗位職責(zé)和操作規(guī)程。院內(nèi)急救人員應(yīng)當(dāng)遵守規(guī)章制度和診療技術(shù)規(guī)范，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)療安全”。

關(guān)于對急診科室醫(yī)護人員予以考核和獎勵，條例草案修改稿規(guī)定：“本市建立院內(nèi)急救醫(yī)師與院前急救醫(yī)師、院內(nèi)急救醫(yī)師與其他相關(guān)科室醫(yī)師聯(lián)動培養(yǎng)機制，組織相關(guān)專業(yè)醫(yī)師到院前急救機構(gòu)或者急診科室工作”；“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對急診科室的醫(yī)護人員在個人績效考核和職稱晉升方面予以傾斜，扶持急診學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)”。

社會急救——

焦點：緊急現(xiàn)場救護行為是否免責(zé)

正方：為正義撐腰須旗幟鮮明

反方：須依據(jù)上位法規(guī)定

路遇他人突發(fā)疾病，應(yīng)不應(yīng)該幫？怎么幫？鼓勵和倡導(dǎo)緊急現(xiàn)場救護行為，為正義撐腰，讓善心善行沒有后顧之憂，是此次急救醫(yī)療立法的宗旨之一，也因此，這部法規(guī)被稱為上海版“好人法”，而備受關(guān)注并被寄予厚望。

其中，實施緊急現(xiàn)場救護行為是否免責(zé)成為關(guān)鍵條款。條例草案規(guī)定：因緊急現(xiàn)場救護行為對患者造成損害的，經(jīng)過合法程序認(rèn)定，由政府予以補償。在立法調(diào)研過程中，圍繞能否免責(zé)的支持聲和反對聲同樣激烈。

支持者提出，立法的目的是讓更多的人敢于行善，應(yīng)將一些原則性的鼓勵意見更加旗幟鮮明地表述出來，從而形成倡導(dǎo)大家參與急救的良好風(fēng)尚。如果施以急救要付相關(guān)責(zé)任，這與世界主流“好人法”的規(guī)定不統(tǒng)一，導(dǎo)向上或有偏差。還有的意見認(rèn)為，“由政府予以補償”的規(guī)定在實踐中很難操作，對施救者的保護力度不足，容易造成施救者畏首畏尾，心存顧慮，不敢施救。

而在反對者看來，作為善意和道義的救助，有些時候急救結(jié)果確實不一定理想。法規(guī)應(yīng)當(dāng)保證救助行為和救助者得到正確對待，通過設(shè)立更嚴(yán)格的評估程序，讓責(zé)任歸屬得到公正評估。還有的意見認(rèn)為，好人做好事是道德概念而不是法律概念，能不能免責(zé)不是地方條例能夠規(guī)定的，本條款涉及基本民事制度，屬國家專屬立法權(quán)限，應(yīng)該根據(jù)上位法來規(guī)定。

與絕對的支持與反對相比，另一種聲音在此次立法調(diào)研中也相當(dāng)突出。“什么樣的人可以免責(zé)、什么情況下可以免責(zé)”，成為他們關(guān)注的重點。市政協(xié)相關(guān)人員建議，緊急救護必須經(jīng)過一定訓(xùn)練，不然會造成二次傷害或更嚴(yán)重的傷害。在區(qū)縣的調(diào)研中，不少意見也認(rèn)為，救護行為是專業(yè)性的，緊急現(xiàn)場救護行為的施行者必須強調(diào)參加過相應(yīng)培訓(xùn)。

立法部門在經(jīng)過反復(fù)研究權(quán)衡，并參閱國內(nèi)外相關(guān)立法后認(rèn)為，緊急現(xiàn)場救護行為免責(zé)有兩個基本條件，一是救護者具有一定急救技能，二是按照相關(guān)急救規(guī)范實施救護。為此，條例草案修改稿在規(guī)定“市民發(fā)現(xiàn)需要急救的患者，應(yīng)當(dāng)立即撥打‘120專線電話進行急救呼叫”、“鼓勵具備急救技能的市民，對急危重患者按照急救操作規(guī)范實施緊急現(xiàn)場救護”的基礎(chǔ)上，進一步強化對施救者的法律保護，明確“其緊急現(xiàn)場救護行為受法律保護，對患者造成損害的，依法不承擔(dān)法律責(zé)任”。同時，立法部門建議，政府相關(guān)職能部門可以在實踐中探索由政府補償損害的做法。

“社會急救”其他主要修改內(nèi)容：

關(guān)于特定人員培訓(xùn)，條例草案修改稿規(guī)定：“公安、消防人員、公共交通工具的駕駛員和乘務(wù)員、學(xué)校教師、保安人員、導(dǎo)游以及自動體外除顫儀的使用人員，應(yīng)當(dāng)參加紅十字會、院前急救機構(gòu)等具備培訓(xùn)能力的組織所開展的急救知識和技能培訓(xùn)”。

關(guān)于普及性培訓(xùn)，條例草案修改稿規(guī)定：“國家機關(guān)、企事業(yè)單位、社會團體應(yīng)當(dāng)組織人員參加急救知識普及和技能培訓(xùn)”；“各級各類學(xué)校應(yīng)當(dāng)開設(shè)急救知識和技能課程，組織學(xué)生開展急救知識和技能的培訓(xùn)”。

隨著本市急救醫(yī)療立法的深入，有關(guān)焦點條款的爭論與激辯仍未停止，關(guān)于“該不該”、“刪不刪”、“怎么樣”的思考將繼續(xù)影響著立法決策。立法是利益博弈的過程，是求取民意最大公約數(shù)的過程，而充分的調(diào)研，使更多的不同聲音被聆聽、被匯集、被融合，則是保證這一公約數(shù)能被完美呈現(xiàn)的前提。

我們相信，伴隨著科學(xué)立法、民主立法的進一步推進，在未來，這樣的爭論將會越來越頻繁。在這些是與非、去與留的碰撞中，我們看到的是愈漸成熟的立法機制和兼容并蓄的立法精神。