急性胸痛的診斷與鑒別診斷

急性胸痛是急診內(nèi)科最常見(jiàn)的病種之一，占中小醫(yī)院急診內(nèi)科5%～20%；三級(jí)醫(yī)院20%～30%。急性胸痛的臨床表現(xiàn)各異，不同病因?qū)е碌男赝椿蛐赝吹韧Y狀既可相似，但又有不同特征，其伴隨癥狀亦各不相同，病種繁多，嚴(yán)重者可危及生命，但具有一定可救治性。其中心原性胸痛有很強(qiáng)的時(shí)間依賴性，漏診或誤診可能致命或嚴(yán)重影響患者預(yù)后。

急性胸痛的危險(xiǎn)分層

急性胸痛的病情千變?nèi)f化。危險(xiǎn)性存在較大差異。急性胸痛的病因分心原性和非心原性兩大類，后者涉及很多引起胸痛的病因。急性胸痛的診斷要求快和準(zhǔn)，首先考慮或排除危及生命的急癥，應(yīng)在眾多表現(xiàn)為急性胸痛的患者中識(shí)別出高危疾病，如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、氣胸等；低危胸痛則種類更多，包括頸椎病、胸壁本身疾病（肋軟骨骨膜炎、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹）、食管病變（食管原性功能性胸痛、胃食道反流病）、呼吸系統(tǒng)疾病（胸膜炎、自發(fā)性氣胸、大葉肺炎）、心臟神經(jīng)官能癥等等，兩者的危險(xiǎn)性不同，高危胸痛需要迅速診斷，并給予及時(shí)、準(zhǔn)確的處理，低危胸痛患者，則可觀察6～8小時(shí)，若無(wú)反復(fù)胸痛發(fā)作，且輔助檢查結(jié)果陰性則可暫時(shí)出院。

對(duì)急性胸痛患者，診斷的難點(diǎn)也就在于如何快速鑒別高危胸痛（尤其心原性胸痛）與低危胸痛，應(yīng)盡快了解病史、查體、并完成心電圖及心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)，綜合判斷胸痛患者是否存在危及生命的疾病，以快速?zèng)Q定是否需納入快速通道。最常用的思維方式是重點(diǎn)排除法，即首先通過(guò)常規(guī)問(wèn)診、查體和必要的輔助檢查采集信息，建立病例特點(diǎn)，考慮最有可能的重點(diǎn)疾病譜，然后由重到輕逐一排除，直到確定診斷。如果患者的特征非常典型，而醫(yī)生對(duì)這種疾病也非常熟悉，通過(guò)確診性的檢查和必要的排除性檢查就可以明確診斷。但是，由于可能的疾病多、相關(guān)的信息量大，急診室需要快速而準(zhǔn)確判斷，就有必要擬訂一個(gè)診斷流程作為急診胸痛診斷和處理的參考。這一流程的大致經(jīng)過(guò)是：病史、查體、常規(guī)檢查→分析資料→建立病例特點(diǎn)→必要的診斷/排除檢查→逐步排除→確診。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)心電圖是胸痛診斷中的常規(guī)項(xiàng)日，其次是X線胸片。在不能排除心肌梗死和肺栓塞時(shí)，心肌標(biāo)記物（目前最常用的是肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T）和D-二聚體也是必查項(xiàng)目。上述檢查結(jié)果加上痛史和查體資料構(gòu)成胸痛診斷的第一輪信息。

急性高危胸痛急性心肌梗死

急性胸痛中有15%～25%的患者被確診為急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS），ACS包括不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）、急性心肌梗死（AMI）和冠心病猝死（SD），是臨床常見(jiàn)的心臟急癥。也是造成急性死亡的重要原因。美國(guó)每年死于冠心病60萬(wàn)人，其中60%～65%猝死于院外，而3%急診診斷為心原性胸痛患者，在30天內(nèi)有可能發(fā)生惡性心臟事件，約2%的急性心肌梗死患者由于各種原因?qū)е侣┰\，其急性期病死率是確診患者的2倍。對(duì)急性胸痛患者，診斷的難點(diǎn)也就在于如何鑒別ACS與其他病因所致的胸痛。應(yīng)盡快了解病史、查體、并完成心電圖及心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)，綜合判斷胸痛患者是否存在危及生命的疾病，以快速?zèng)Q定是否需納入快速通道。對(duì)于低危的胸痛患者，可觀察6小時(shí)，若無(wú)反復(fù)胸痛發(fā)作且經(jīng)序列心電圖和心肌損傷標(biāo)志物檢查陰性者，可行負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)價(jià)，試驗(yàn)結(jié)果陰性可安全出院。

具備臨床癥狀（持續(xù)性胸痛大于30分鐘）、心電圖（具備ST-T的動(dòng)態(tài)變化）、血清生化標(biāo)記物測(cè)定（心肌酶升高）3個(gè)特征中的2個(gè)即可診斷急性心肌梗死。臨床癥狀對(duì)急性心肌梗死的診斷缺乏足夠的敏感性和特異性，因?yàn)榧毙孕募」Ｋ赖呐R床表現(xiàn)差異很大，從無(wú)癥狀→癥狀輕微甚至漏診→心臟性猝死或嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，均可出現(xiàn)，而心電圖診斷急性心肌梗死的敏感性可達(dá)80%，且心電圖的ST段抬高與否對(duì)決定是否采用再灌注治療具有決定性意義。目前肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）已不再作為診斷急性心肌梗死的金標(biāo)準(zhǔn)，僅在不能檢測(cè)心肌肌鈣蛋白時(shí)作為最好的替代指標(biāo)，而心肌肌鈣蛋白具有幾乎100%的特異性和高度的敏感性，故生物學(xué)標(biāo)志物首推心肌肌鈣蛋白，其次才是CK-MB。由于心肌肌鈣蛋白反應(yīng)迅速，可以反映顯微鏡下才能見(jiàn)到的小灶性心肌梗死，使過(guò)去不能診斷的小灶性心肌梗死得到明確。

應(yīng)在10min內(nèi)完成初步評(píng)價(jià)，通過(guò)病史、體檢、心電圖及初次心臟生物標(biāo)記物檢測(cè)。20min內(nèi)確立診斷，綜合上述結(jié)果可確定急性心肌梗死：心電圖+心臟標(biāo)記物正常，15min后心電圖復(fù)查，6～9 h，12～24 h心臟生物標(biāo)記物復(fù)查。急性心肌梗死一旦確立診斷，應(yīng)按指南規(guī)范及時(shí)治療，早期再灌注治療是改善心室功能和提高成活率的關(guān)鍵。

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）

系主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過(guò)裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)，導(dǎo)致血管壁分層。主動(dòng)脈夾層的平均年發(fā)病率為0.5～1/10萬(wàn)人口，在美國(guó)每年至少發(fā)病2000例，最常發(fā)生在50～70歲的男性，男女性別比約3：1，40歲以下發(fā)病者應(yīng)除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟病等。主動(dòng)脈夾層的主要高危因素主要包括：高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈中層病變（如Marfan綜合征）、內(nèi)膜撕裂（二葉主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈狹窄）以及妊娠、主動(dòng)脈炎、創(chuàng)傷等。

診斷要點(diǎn)：①突發(fā)心前區(qū)、背部或腰部劇烈撕裂樣疼痛；②類似“動(dòng)脈檢塞”表現(xiàn)（有時(shí)夾層撕裂的癥狀與急性閉塞的動(dòng)脈相關(guān).腦、心肌、腸、腎臟以及脊髓均可累及）；③有高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化病史，且大多入院時(shí)血壓均較高，但亦有以休克為初始癥狀者，此時(shí)往往已累及心包；④心底部及主動(dòng)脈走形區(qū)可聞及血管雜音；⑤主動(dòng)脈CT掃描可確診，CT可顯示主動(dòng)脈腔內(nèi)膜片、假腔及主動(dòng)脈內(nèi)膜和中層之間夾層等征象，從而確診主動(dòng)脈夾層的存在。盡早開(kāi)始鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、控制血壓、心率和減慢心肌收縮等，確診后禁用抗栓藥物。有適應(yīng)證者盡早行外科手術(shù)。

急性肺栓塞

與前兩種疾病相比，肺栓塞漏診率和誤診率普遍偏高，誤診率達(dá)20%，在美國(guó)，深靜脈血栓的發(fā)病率為0.1%，而肺栓塞的發(fā)病率為0.05%，年發(fā)病約60萬(wàn)人；病死率高。發(fā)病1 h內(nèi)猝死率11%，總死亡率32%，快速作出正確診斷十分重要。肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，表現(xiàn)為典型肺梗死三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛、咯血）不足30%患者。肺栓塞的主要體征表現(xiàn)為肺動(dòng)脈高壓及右心功能衰竭的體征和下肢深靜脈血栓形成所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。英國(guó)2006年急性肺栓塞規(guī)范化診療流程建議，對(duì)任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者，都要考慮急性肺栓塞的可能。大面積肺栓塞，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、呼吸增快、胸痛、紫紺、低氧血癥，甚至?xí)炟?。心電圖可呈急性右心室負(fù)荷的特征性改變，D-二聚體可助診斷。UCG及肺增強(qiáng)螺旋CT亦能提供診斷依據(jù)。

氣胸

臨床表現(xiàn)：①突發(fā)劇烈的胸痛、呼吸困難，胸痛可放射至同側(cè)肩部、對(duì)側(cè)胸廓或腹部，類似急性心肌梗死或急腹癥。②喘憋癥狀尤為明顯，80%的老年氣胸表現(xiàn)為呼吸困難，而胸痛癥狀不明顯。③如果氣胸發(fā)生在左側(cè)，會(huì)出現(xiàn)心電圖異常Q波，酷似急性心肌梗死，但氣胸引流后心電圖恢復(fù)正常。④體檢氣胸側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)減弱，縱隔移位（心臟濁音及心尖搏動(dòng)移向健側(cè)），叩診鼓音，語(yǔ)顫減弱或消失，呼吸音消失。⑤胸部X線示肺外周部分空氣，無(wú)肺紋理可確診。治療為迅速排氣。

低危胸痛食管疾病

非心原性胸痛中，有半數(shù)來(lái)自食管病變。食管疾病所引起的胸痛與心原性胸痛非常相似，但前者引起的胸痛一般與進(jìn)食有關(guān)，同時(shí)還伴有一些消化道癥狀。食管疾病中以胃食管反流?。℅ERD）最為常見(jiàn)，其表現(xiàn)為胸骨下方或胸骨后持續(xù)樣疼痛，在進(jìn)食后發(fā)生或進(jìn)食時(shí)疼痛加重。

急性心包炎

呈尖銳性及穩(wěn)定性疼痛，可放射至肩胛骨、前胸、上腹部或后背。通常有胸膜疾病的成分，向前傾斜身體可緩解癥狀。干性心包炎可聞及心包摩擦音。

胸膜炎

干性胸膜炎病變局限者X線胸片可無(wú)明顯變化，胸腔積液較少時(shí)見(jiàn)肋膈角變鈍，胸腔積液較多時(shí)可見(jiàn)弧形積液影，超聲檢查可見(jiàn)液性暗區(qū)，可提示穿刺的范圍、部位和深度。胸腔積液表組織學(xué)檢查可明確病因。

頸椎骨關(guān)節(jié)炎

可引起神經(jīng)根損傷，疼痛可放射至前臂，偶爾也可引起前胸痛，但這種疼痛在做頸部運(yùn)動(dòng)時(shí)由于脊椎孔狹窄故可使疼痛加劇，斜位頸椎X線攝片可示脊椎孔狹窄則提示本病診斷。

胸廓出口綜合征

本病是由于前斜方肌或頸肋異常壓迫臂叢神經(jīng)和鎖骨上動(dòng)脈而產(chǎn)生上肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和血行的障礙。可有臂痛和前胸痛的表現(xiàn)。體征有尺神經(jīng)分布區(qū)域的感覺(jué)減退或過(guò)敏，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、指端發(fā)涼等。頸椎X線可顯頸肋及第一肋骨畸形等征象。

肋間神經(jīng)炎、胸椎或脊髓損傷、縱隔腫瘤、肺尖上部癌以及隔疝等均可累及臂叢下支神經(jīng)，引起胸痛。

帶狀皰疹

常驟然起病，沿肋間神經(jīng)分布，呈粟粒至綠豆大丘疹，繼變?yōu)樗挘０l(fā)生在胸部一側(cè)不越過(guò)中線，患部皮膚感覺(jué)過(guò)敏，呈刀割樣劇痛或灼痛。

心臟神經(jīng)官能癥及其他精神因素所致如戒斷綜合征

這些患者常有焦慮不安、心悸、坐立不安以及含糊不清的胸部不適的主訴，但必須除外輔助檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者作為排除診斷。

總結(jié)與建議

急性胸痛的病因十分繁雜，較易引起誤診和漏診。在診斷過(guò)程中應(yīng)盡早對(duì)疾病進(jìn)行評(píng)估，診斷思路應(yīng)從高危到低危。高?；颊呱w征不穩(wěn)定，應(yīng)該首先穩(wěn)定生命體征，做到先救命，后診病。要?jiǎng)討B(tài)、嚴(yán)密地觀察病情變化，必要時(shí)要重復(fù)檢查以及及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，通過(guò)多學(xué)科合作，為胸痛患者提供快速而準(zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評(píng)估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，從而提高胸痛的早期診斷和治療能力，減少誤診和漏診，既要避免治療不足又要避免過(guò)度治療。

總之，對(duì)于急性胸痛，應(yīng)做到快速診斷、及時(shí)治療、降低死亡、避免浪費(fèi)。

來(lái)源：中國(guó)循環(huán)雜志