醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)能推動(dòng)分級(jí)診療嗎？

醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)是近幾年較為受到關(guān)注的話題，尤其是隨著去年以來(lái)，醫(yī)生集團(tuán)成為市場(chǎng)的熱點(diǎn)以后。但醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)并不是制度性變革的前提條件，只是變革的附帶產(chǎn)物，如果本末倒置的來(lái)看問(wèn)題，將對(duì)市場(chǎng)的理解發(fā)生很大的偏差。

本文試圖從自由執(zhí)業(yè)受限于目前大的政策和市場(chǎng)環(huán)境來(lái)作出一個(gè)簡(jiǎn)要的分析。文章指出，自由執(zhí)業(yè)的單獨(dú)發(fā)展并無(wú)助于市場(chǎng)大環(huán)境的改變，而需要系統(tǒng)性的變革才能最終推動(dòng)自由執(zhí)業(yè)發(fā)展的事半功倍。

在被長(zhǎng)期扭曲的中國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，基層醫(yī)療的角色始終不被病人認(rèn)可。其中的原因既有體制和管理的問(wèn)題，但最核心的依舊是值得信賴的基層醫(yī)生匱乏。作為醫(yī)療服務(wù)的守門人，基層全科醫(yī)生發(fā)揮著最基礎(chǔ)的保障作用，也承擔(dān)著對(duì)普通疾病的治療和健康管理的功能。但是，中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系從早期的教育開(kāi)始即過(guò)早的強(qiáng)調(diào)?？平逃@導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)生群體的價(jià)值導(dǎo)向都是以進(jìn)入具有優(yōu)質(zhì)?？瀑Y源的三甲大醫(yī)院為目標(biāo)，而且在職稱、收入和社會(huì)地位等方面，基層醫(yī)生都難以與三甲醫(yī)生抗衡。

在這一核心人才價(jià)值取向下，很難有自認(rèn)為優(yōu)秀的醫(yī)生會(huì)加入或留在基層。因此，要推動(dòng)分級(jí)診療的發(fā)展，其實(shí)核心是如何推動(dòng)醫(yī)生進(jìn)入基層來(lái)提供服務(wù)。但在目前的體制下，醫(yī)生如果要在體制內(nèi)下沉是很難辦到的。表面看來(lái)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是一個(gè)不錯(cuò)的方法，但這一方法只是將醫(yī)生進(jìn)行平移，并沒(méi)有創(chuàng)造更多的價(jià)值。而且醫(yī)生來(lái)了就走，無(wú)法在社區(qū)扎根。這從根本上來(lái)說(shuō)還是用以診療為核心的傳統(tǒng)模式來(lái)解決問(wèn)題，而不是從整體性的健康管理來(lái)考慮，并不符合未來(lái)的市場(chǎng)發(fā)展趨勢(shì)。

而且，三甲的?？漆t(yī)生不適合為了一些小病和慢病去基層問(wèn)診，這本質(zhì)上來(lái)說(shuō)還是一種資源的浪費(fèi)。而對(duì)于疑難雜癥和重癥，本身就應(yīng)該是病人到三甲來(lái)就診，畢竟那里有著更好的設(shè)備和診療環(huán)境。因此，有一種論點(diǎn)以為，自由執(zhí)業(yè)或能破解醫(yī)生下沉的難題，真正讓醫(yī)生走出體制，進(jìn)入廣闊的基礎(chǔ)醫(yī)療市場(chǎng)。

醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)確實(shí)能打破當(dāng)前的體制，使得部分有經(jīng)營(yíng)能力的醫(yī)生進(jìn)入基礎(chǔ)醫(yī)療領(lǐng)域，從而為分級(jí)診療尋找突破口。但是，自由執(zhí)業(yè)依然是一個(gè)治標(biāo)不治本的手段。即使自由執(zhí)業(yè)了，大部分醫(yī)生還是會(huì)留在大醫(yī)院，即使沒(méi)有編制，大醫(yī)院所代表的支撐、收入和地位仍是基礎(chǔ)醫(yī)療所無(wú)法比擬的。

在現(xiàn)有市場(chǎng)環(huán)境下，自由執(zhí)業(yè)面臨著幾個(gè)較大的挑戰(zhàn)。首先，合格醫(yī)生的匱乏無(wú)法通過(guò)自由執(zhí)業(yè)來(lái)解決。中國(guó)總體存在醫(yī)生供給不足的問(wèn)題，而合格醫(yī)生供給更是大問(wèn)題。第一，長(zhǎng)期以來(lái)，中國(guó)并不把醫(yī)生培訓(xùn)作為一個(gè)嚴(yán)格的精英式教育來(lái)進(jìn)行，仍然沿襲了建國(guó)初的速成思維，大量制造本科以下學(xué)歷的醫(yī)生。至今為止，中國(guó)的醫(yī)生本科以上學(xué)歷擁有者連40%都未達(dá)到。作為一種高度技藝型的職業(yè)，醫(yī)生的嚴(yán)格教育和長(zhǎng)期的實(shí)踐學(xué)習(xí)是必不可少的。沒(méi)有經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的教育和培訓(xùn)的過(guò)程，這樣的醫(yī)生很難讓病人有信任感。盡管現(xiàn)在的教育已經(jīng)做了很大的改變，但合格醫(yī)生的培養(yǎng)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，并不能在短期內(nèi)就一蹴而就。

第二，醫(yī)生個(gè)人的價(jià)值追求也制約了自由執(zhí)業(yè)的效果。大部分醫(yī)生都是優(yōu)秀的技術(shù)人才，而不是管理人才。在整個(gè)市場(chǎng)還不能為其提供一個(gè)良好的運(yùn)營(yíng)服務(wù)體系的前提下，他們自由執(zhí)業(yè)的能力是嚴(yán)重不足的。而且，從各國(guó)的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，最優(yōu)秀的?？漆t(yī)生就是在大醫(yī)院工作的，主要解決疑難雜癥和重癥，讓他們來(lái)解決小病和慢病不僅是資源的浪費(fèi)，也是完全違背他們個(gè)人內(nèi)在價(jià)值取向的。

第三，現(xiàn)行的醫(yī)生評(píng)價(jià)體系制約了醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。只要職稱評(píng)定等考核還屬于醫(yī)生管理制度的一部分，大部分醫(yī)生就不會(huì)選擇離開(kāi)三甲去自由執(zhí)業(yè)?，F(xiàn)有的職稱評(píng)定決定了醫(yī)生的收入和升遷等，即使允許自由執(zhí)業(yè)，醫(yī)生為了這類考核也會(huì)選擇留在大醫(yī)院，因?yàn)橹挥羞@樣才能對(duì)自己更為有利。

其次，現(xiàn)有醫(yī)療體系的支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范匱乏?，F(xiàn)有的體制內(nèi)醫(yī)療支付標(biāo)準(zhǔn)并沒(méi)有考慮醫(yī)生的職業(yè)教育、付出的勞動(dòng)代價(jià)和要提供這一服務(wù)所需的進(jìn)一步培訓(xùn)所付出的成本。而在體制外的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，總體的服務(wù)收費(fèi)更多的是按照市場(chǎng)承受力來(lái)確定，而不是通過(guò)一個(gè)客觀的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)制定。在沒(méi)有真正客觀的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)下，醫(yī)生如果自由執(zhí)業(yè)仍走醫(yī)保的老路，還是只能通過(guò)產(chǎn)品來(lái)獲利，這對(duì)需要自創(chuàng)品牌的醫(yī)生來(lái)說(shuō)是非常不利的，無(wú)法建立起值得信賴的形象。而隨意叫價(jià)也無(wú)法真正說(shuō)服用戶，只能面向高端人群，市場(chǎng)始終無(wú)法擴(kuò)大。

最后，支付方式制約了醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。由于中國(guó)實(shí)施以醫(yī)保為主的廣覆蓋、低水平的支付模式，在人為壓低的服務(wù)費(fèi)下，醫(yī)院和醫(yī)生主要通過(guò)產(chǎn)品來(lái)獲得收入。且不論對(duì)于自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生獲取醫(yī)保資格的難度，單就依靠醫(yī)保來(lái)發(fā)展的模式就無(wú)法真正獲得發(fā)展，不得不回到依靠產(chǎn)品來(lái)獲利。這就回到與公立醫(yī)院同一水平線的競(jìng)爭(zhēng)，過(guò)去20年民營(yíng)醫(yī)院之所以無(wú)法壯大，這是因?yàn)榕c公立醫(yī)院在用同一種模式競(jìng)爭(zhēng)。而依靠商保目前只能走高端路線，中低端還很難獲得發(fā)展。因此，目前發(fā)展良好的走出體制的醫(yī)生創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目都是在公立醫(yī)院也是以自費(fèi)為主的科目，比如眼科和齒科等。而廣闊的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是以全科為核心的，這需要改變支付制度才能獲得發(fā)展。

從總體上來(lái)看，醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)是可以牽一發(fā)而動(dòng)全身的關(guān)系全局的措施，但不是想象中那么簡(jiǎn)單的可以包治百病的良方。只有中國(guó)整體醫(yī)療體系的變革獲得了實(shí)質(zhì)性的推動(dòng)，自由執(zhí)業(yè)作為一項(xiàng)重要的舉措才能發(fā)揮巨大的作用，否則只是欲速則不達(dá)。