家庭醫(yī)生建立關(guān)鍵：支付和流程標(biāo)準

今年4月18日，中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第二十三次會議審議通過了《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，提出以簽約服務(wù)方式、內(nèi)容、收付費、考核、激勵機制、技術(shù)支撐等方面實現(xiàn)突破作為重點;推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，要優(yōu)先覆蓋老年人、慢性病患者、結(jié)核病等慢性傳染病患者、嚴重精神障礙患者、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等重點人群;與此同時，還要求對家庭醫(yī)生要有職業(yè)保障措施。而在此前，2015年國務(wù)院公布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》中也提到年底家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率擴大到15%以上。

從各地的家庭醫(yī)生試點來看，關(guān)鍵問題包括支付和服務(wù)流程標(biāo)準兩方面。

支付分服務(wù)支付和醫(yī)生勞動支付（績效）兩方面。在服務(wù)支付上，北京的試點是家庭醫(yī)生服務(wù)由醫(yī)保報銷一部分，個人支付一部分。醫(yī)保是否報銷在現(xiàn)階段是用戶使用家庭醫(yī)生服務(wù)積極性的關(guān)鍵因素但不是必然因素。服務(wù)的價格過高，醫(yī)保和個人都很難承受。但如果價格太低，不能體現(xiàn)家庭醫(yī)生的服務(wù)價值，可能會讓醫(yī)生失去動力。醫(yī)保報銷對家庭醫(yī)生服務(wù)的推廣不是必然因素是因為家庭醫(yī)生目前提供怎樣的服務(wù)、這些服務(wù)是否與用戶實際需求匹配以及服務(wù)的質(zhì)量是否能被用戶接受都并不明確，而這些因素將決定用戶是否會愿意使用家庭醫(yī)生服務(wù)，因此即便有了醫(yī)保報銷，這些問題不解決，用戶實際接受仍然困難。

而另一方面在支付給家庭醫(yī)生的費用方面，以什么標(biāo)準來衡量是一個關(guān)鍵問題。在各地的試點中，有嘗試過以簽約數(shù)量來衡量，但實際發(fā)現(xiàn)使用頻率并不高，難以體現(xiàn)醫(yī)生服務(wù)價值的案例。也有的地方嘗試以固定數(shù)量的用戶配備給醫(yī)生，但以用戶的回頭率和忠誠度來衡量醫(yī)生的水平和價值，這種辦法對醫(yī)生提升自己的服務(wù)質(zhì)量將更為有利。

上面兩方面支付問題其實最終都關(guān)聯(lián)到一個重要的缺失點：就是家庭醫(yī)生服務(wù)的流程標(biāo)準。要讓服務(wù)支付和醫(yī)生勞動力支付獲得最中肯的評判，關(guān)鍵就是解決家庭醫(yī)生到底服務(wù)什么，怎么去服務(wù)這兩個問題。

中國用戶對家庭醫(yī)生的形象和職責(zé)一直都是模糊的，每個用戶對家庭醫(yī)生到底提供什么樣的服務(wù)可能有自己的概念和想法，比如有些用戶認為家庭醫(yī)生就是方便開藥的，而另一些可能認為家庭醫(yī)生類似電話醫(yī)生，可以隨時隨地問詢。家庭醫(yī)生到底做什么，市場還沒有一個標(biāo)準化的定義。比如一位糖尿病患者的家庭醫(yī)生，他的職責(zé)是什么？除了方便病人開藥，或者定期需要（假設(shè)基層可以獲得這類藥品目錄），家庭醫(yī)生該做些什么？比如用藥提醒、隔多少頻率的隨訪設(shè)置？關(guān)于用藥、生活方式、保健等的電話咨詢怎么收費？怎樣算為醫(yī)生的工作一部分？在收治一名糖尿病患者的時候，家庭醫(yī)生應(yīng)當(dāng)以怎樣的標(biāo)準流程來進行服務(wù)？ 假如沒有一套服務(wù)流程的規(guī)劃，家庭醫(yī)生的服務(wù)會很難落實。

缺乏一套服務(wù)流程規(guī)劃還將導(dǎo)致支付非常困難。比如家庭醫(yī)生提供多少次虛擬端服務(wù)，電話詢問是否包含在已經(jīng)繳付的費用里，詢問每次的時間是多少，一年包含幾次，價格如何去定，在什么情況下需要上門，以什么價格收費等，個人自費的比例是多少。都需要一系列標(biāo)準才能界定。標(biāo)準不僅要規(guī)定服務(wù)的范疇，還需規(guī)定價格。

因此，家庭醫(yī)生的落實將取決于支付政策以及標(biāo)準化流程的設(shè)計。在這一系列標(biāo)準缺失或模糊的情況下，很難將家庭醫(yī)生體系完整地搭建起來并建立合適的支付制度。